60例肝膽外科患者術后并發(fā)膽漏原因分析及臨床防治對策

俸家偉

云南省臨滄市人民醫(yī)院，云南臨滄 677000

膽瘺是肝膽外科手術后常見并發(fā)癥之一，患者膽汁通過非常規(guī)路徑流出膽管，患者如未經(jīng)有效治療，極易造成其發(fā)生膽汁性腹水問題，對患者生命安全造成嚴重危害[1]。臨床中膽部及周圍臟器手術均能夠誘發(fā)膽瘺癥狀，該研究選擇2015年12月—2018年12月于該院肝膽外科手術的患者420例，對肝膽外科手術后并發(fā)膽瘺發(fā)生原因予以探究，并分析其臨床防治策略。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院肝膽外科手術的患者420例，術后并發(fā)膽瘺的患者60例，其中男性肝膽外科術后并發(fā)膽漏患者34例，女性患者26例。最小年齡24周歲，最大年齡 84周歲，中位年齡（63.87±10.66）周歲。有肝部術后并發(fā)膽瘺11例、膽部術后并發(fā)膽瘺49例。納入標準：①肝膽外科手術時間≤5 d；②患者及其家屬了解該研究，自愿參與；③膽汁引流量≥100 mL/d。排除標準：①認知能力異常；②術前伴有腹膜炎癥狀；③精神類疾病[2]。該研究內容經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會審核并批準。

1.2 方法

全部患者在術后3 d引流管仍可見膽汁或含膽汁的混合液流出，經(jīng)由B超或CT檢查可見其腹腔內存在積液，部分患者伴有上腹疼痛、發(fā)熱等征象。上述患者予以營養(yǎng)支持，并通過抗感染治療保障予行消炎[3]。針對仍未拔管的患者，需每日對其引流情況加以觀察，充分有效地引出患者膽汁，加強其營養(yǎng)。針對已經(jīng)拔管的患者，伴有嚴重的中毒或腹膜炎體征，需再次實施手術方式放置引流管，通過負壓引流方式予以治療；如因膽管殘端夾閉不全所致的膽瘺問題，需再次手術后予以夾閉，常規(guī)放置T管[4]。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用%表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肝部及膽部手術后并發(fā)膽瘺發(fā)生情況比較

對比肝部及膽部手術后并發(fā)膽瘺發(fā)生情況，見表1，肝部及膽部手術后并發(fā)膽瘺發(fā)生率 （13.09%、14.58%）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 肝部及膽部手術后并發(fā)膽瘺發(fā)生情況比較

2.2 肝部及膽部手術后膽瘺發(fā)生原因情況

肝部及膽部手術后膽瘺發(fā)生原因情況見表2，包括膽管扎線脫落、體質過差、T管位置或縫合不當、炎性水腫、鈦夾夾閉不全，其中，膽管扎線脫落、體質過差比例較高，分別占比為41.67%、30.00%。

2.3 肝部及膽部手術后膽瘺治療情況

全部60例肝部及膽部手術后膽瘺患者均行妥善治療，其中，行負壓引流治療的患者32例，治療時間為 （9.67±0.76）d；手術引流患者20例，治療時間為（12.73±1.19）d；8 例患者攜管出院， 治療時間為（22.58±5.24）d。全部肝部及膽部手術后膽瘺患者均已治愈，治愈率為100.00%，中位治療時間為（18.39±3.18）d。

表2 肝部及膽部手術后膽瘺發(fā)生原因情況比較

3 討論

膽瘺作為外科肝膽手術常見并發(fā)癥之一，其臨床發(fā)病率在1.20%～2.70%之間，臨床中患者手術3～5 d發(fā)生膽瘺癥狀，一般多表現(xiàn)為上腹疼痛、發(fā)熱、引流管可見膽汁樣液體、小便深黃色等癥狀，可在膽道、膽囊、胃部、肝部等手術期間發(fā)生[5]。膽瘺早期診斷及治療十分重要，是保障患者臨床治療效果的重要方式。對此，該研究對膽瘺發(fā)生原因予以分析，具體發(fā)生原因包括：①解剖因素所致的肝膽外科手術后并發(fā)膽瘺，膽囊三角解剖因素發(fā)生變異，包括右側副肝管、膽囊管與肝外膽管異常等原因，尤其針對部分結石患者，受到結石嵌頓的影響，發(fā)生膽囊三角變異的可能性更高，同時也增加了患者發(fā)生膽瘺的可能性。另外，肝動脈與門靜脈受到多種原因所致的走形分支異常問題造成術中辨認不清，進而導致其術中出血現(xiàn)象，極易引發(fā)術中膽管損傷，是導致臨床肝膽外科手術合并膽瘺為主要原因[6]。②病理因素所致的肝膽外科手術后并發(fā)膽瘺，病理因素也是造成術后膽瘺的原因之一，患者發(fā)生膽管炎、膽囊炎、Mirizzi綜合征等因素影響，患者膽囊、膽管及周圍組織出現(xiàn)水腫、炎性病變及內瘺等因素，造成其肝膽三角解剖關系發(fā)生異常，不僅增加了患者肝膽手術難度，同時也提高了術后發(fā)生膽瘺的可能性。同時，部分合并十二指腸潰瘍疾病的患者，其膽囊三角發(fā)生炎性粘連問題，也會造成其解剖位置變異，進而縮短了患者膽管距離，造成了單管損傷或門靜脈損傷，均會威脅患者的生命安全。③操作因素所致的肝膽外科手術后并發(fā)膽瘺，手術操作期間，其經(jīng)驗及態(tài)度是保障手術成功的重要因素之一，操作原因也是造成膽瘺的主要原因，一般而言，麻醉、術區(qū)暴露、照明等因素均會影響其手術操作，加之術中醫(yī)護配合的影響，造成手術后膽管膽囊損傷的發(fā)生率升高。另外，現(xiàn)階段多種肝膽手術均通過腹腔鏡、膽道鏡等微創(chuàng)形式開展手術，此類手術操作也是發(fā)生肝膽外科手術后并發(fā)膽瘺的潛在風險因素之一，尤其針對部分手術經(jīng)驗較少的患者，在腔鏡下開展各項手術，其視野清晰度欠佳背景下，導致手術發(fā)生不良事件或意外損傷的問題[7]。同時，因情境下手術醫(yī)師只能通過器械完成手術，缺乏感官交互作用，進而影響了手術發(fā)揮效果。除此之外，腔鏡下肝膽外科手術中光源與鏡頭均為自上而下的狀態(tài)，當牽引膽囊操作中，其膽囊頸部對鏡頭與光源產生遮擋，繼而造成其膽囊管與膽總管角度降低，因而造成其結扎錯誤問題，尤其針對部分膽囊管形態(tài)異常、膽總管與膽囊管并行的患者中，導致結扎失誤的可能性升高。在手術期間，腔鏡下實施電凝止血，導致肝內膽管發(fā)生熱力損傷的幾率較高，是造成肝膽外科手術后并發(fā)膽瘺的原因之一。該研究針對肝膽外科手術后并發(fā)膽瘺發(fā)生情況進行分析和總結，其結果顯示，肝部及膽部手術后并發(fā)膽瘺發(fā)生率未見明顯差異，肝部及膽部手術后膽瘺發(fā)生原因包括膽管扎線脫落、體質過差、T管位置或縫合不當、炎性水腫、鈦夾夾閉不全，其中，膽管扎線脫落、體質過差比例較高，分別占比為41.67%、30.00%。肝部及膽部手術后膽瘺治療：行負壓引流治療的患者32例，治療時間為 （9.67±0.76）d；手術引流患者20例，治療時間為（12.73±1.19）d；8 例患者攜管出院，治療時間為（22.58±5.24）d。全部肝部及膽部手術后膽瘺患者均已治愈，治愈率為100.00%，中位治療時間為（18.39±3.18）d。膽瘺診斷方面可通過如下征象予以判斷：①術中可見十二指腸韌帶黃染，疑惑應用紗布清潔膽管后可見黃染問題；②肝膽外科手術后發(fā)生阻塞性黃疸；③手術3 d后仍發(fā)生反復性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸等癥狀；④膽囊切除術患者術后2 d內發(fā)生黃疸，亦或患者引流管中發(fā)生大量膽汁流出；⑤術后患者反復發(fā)生膽道感染癥狀，且部分患者伴有膽汁性肝硬化等癥狀。在發(fā)生上述征象后，應考慮存在膽道損傷、膽瘺癥狀。臨床診斷方面可通過血清堿性磷酸酶予以檢查，結合血清膽紅素檢查，可對其膽瘺癥狀加以判斷。同時，針可通過術后B超、CT檢查等無創(chuàng)性方式予以診斷，對于部分癥狀不明顯的患者，可通過內鏡胰膽管造影、磁共振膽胰管造影、T形管膽道造影等明確其結果。

該研究通過對肝膽外科手術后并發(fā)膽瘺發(fā)生原因進行分析，并檢索相關文獻予以理論支持，總結膽瘺防止措施如下：①肝外膽管損傷防治對策，肝膽外科手術視野完整度及清晰度十分重要，手術期間需始終保持其術野的完整性，手術前必須針對其膽囊、三管一壺腹及其周圍組織的解剖學關系予以明確。尤其針對部分存在組織粘連、肥胖等患者，需明確其解剖關系，對其漿膜層觀察肝外膽管走行情況，通過膽囊壺腹邊緣將其漿膜層切開，從而避免對肝外膽管造成損傷。②副肝管損傷防治對策，因副肝管回合位置較低，因此發(fā)生損傷的可能性較高，在手術期間需針對較細的副肝管予以辨別和明確，防止發(fā)生副肝管撕裂傷。如患者已經(jīng)發(fā)生副肝管損傷，如漏液量較少，無需治療僅通過引流可有效自愈；如損傷較大，造成其漏液量較多，需通過鈦夾實施夾閉治療。③膽囊管殘端漏液防治對策，受到夾閉不全、鈦夾脫落等因素的影響，極易發(fā)生膽囊殘端漏液問題。對此，手術中需針對膽囊管鈦夾夾閉情況予以全面觀察，并針對其鈦夾穩(wěn)定性予以評估，進而避免發(fā)生鈦夾夾閉不全問題。孫曉偉等[8]研究顯示，肝部及膽部手術后膽瘺治愈率為98.00%（49/50），平均住院時間（18.7±3.5） d。 上述研究結果與該研究具有一致性，該研究顯示，肝部及膽部手術后膽瘺患者均已治愈，治愈率為100.00%，中位治療時間為（18.39±3.18）d。

綜上所述，導致肝膽外科手術后并發(fā)膽瘺的發(fā)生因素較多，通過對其實施有效放置措施能夠降低臨床膽瘺發(fā)生率，避免醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生可能性，保障患者生命安全。