小續(xù)命湯聯(lián)合針刺治療顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂臨床研究*

樊繼康,蓋引莉,華 睿,崔 晶△,盧 博

1.西安大興醫(yī)院(西安 710016);2.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(西安 710077)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥(Temporo mandibular disorder,TMD)是以機(jī)體軀體軸和心理軸受損為主要病機(jī)，以顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響及功能障礙為臨床表現(xiàn)的癥候群，好發(fā)于20～50歲青壯年，女性較多[1-3]。研究證實(shí)[4-5]，TMD雖是一種自限性疾病，但易發(fā)展為慢性，后期加重心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[6]。因此，早期以消除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、減輕患者心理負(fù)擔(dān)為治療目的。現(xiàn)代藥物口服雖在一定程度上減輕患者的臨床癥狀，但由于口服藥物肝臟首過(guò)效應(yīng)和胃腸道重吸收，在很大程度上造成藥物性肝損傷，且患者依從性低[7]。本研究團(tuán)隊(duì)基于“仲景小續(xù)命湯”理論，結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證，給予小續(xù)命湯配合針刺運(yùn)動(dòng)療法治療TMD，獲得滿意臨床療效，且患者依從性高，為經(jīng)方配合針刺治療該病提供臨床依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 所選150例TMD患者均為2015年1月至2017年6月在我院門診就診患者，根據(jù)就診順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各75例。觀察組男31例，女44例；年齡20～55歲，平均(43.12±10.53)歲；病程3～6個(gè)月，平均(4.21±1.08)個(gè)月；張口度最大5.7 cm，最小2.3 cm，平均(3.45±1.62)cm。對(duì)照組男33例，女42例；年齡20～55歲，平均(43.47±10.69)歲；病程3～6個(gè)月，平均(4.51±1.23)個(gè)月；張口度最大5.7 cm，最小2.3 cm，平均(3.37±1.56) cm。兩組患者性別、年齡、張口度具有可比性(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《口腔頜面外科學(xué)》中TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線或MRI顯示顳下頜關(guān)節(jié)間隙異常；②就診前3月未給予相關(guān)治療者；③自愿簽署知情同意并接受隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能嚴(yán)重受損者；②精神病患者；③局部皮膚破損，嚴(yán)重影響針刺效果；④妊娠或哺乳期婦女；⑤拒絕接受隨訪。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：給予針刺運(yùn)動(dòng)療法，取穴：手陽(yáng)明大腸經(jīng)取三間、復(fù)溜；手少陽(yáng)三焦經(jīng)取中渚、會(huì)宗；手太陽(yáng)小腸經(jīng)取后溪、養(yǎng)老；足陽(yáng)明胃經(jīng)取陷谷、梁丘；足少陽(yáng)膽經(jīng)取足臨泣、外丘。操作： 囑患者做主動(dòng)張口及咀嚼運(yùn)動(dòng)，確定疼痛點(diǎn)，根據(jù)痛點(diǎn)辨證取穴，取該經(jīng)病變側(cè)肢體的輸穴及郄穴，消毒后快速進(jìn)針，施平補(bǔ)平瀉法尋到針感后，以意守氣，引氣上行，并令其張口、閉口10次，盡力將口腔張大；10次后在行左右運(yùn)動(dòng)下頜關(guān)節(jié)10次，再重復(fù)上述運(yùn)動(dòng)，15 min后取針，不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)者，醫(yī)者戴無(wú)菌手套以拇食二指中上下中切牙所在為支撐點(diǎn)，輔助患者行緩慢均勻的的被動(dòng)張閉口運(yùn)動(dòng)，手法宜輕宜，1 d1次，10 d為1療程。

2.2 觀察組：給予小續(xù)命湯配合針刺運(yùn)動(dòng)療法。小續(xù)命湯組成：黨參20 g，防風(fēng)、桂枝、附子、芍藥各15 g，麻黃、川芎、防己、杏仁、黃芩、生姜各10 g，甘草6 g；由我院煎藥室統(tǒng)一機(jī)械煎煮，150 ml/袋，3次/d，10 d為1療程。兩組均10 d為1療程，共治療1療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 VAS評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)[8]，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。

3 .2 顳合關(guān)節(jié)紊亂評(píng)價(jià)：采用Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(Cranio mandibular index，CMI)評(píng)定[9]，包含顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)(Dysfunction index，DI)和肌肉壓痛指數(shù)(Palpation index，PI)，其中，下頜運(yùn)動(dòng)分(Mandibular motor score，MM)0～16分，關(guān)節(jié)雜音分(Joint murmur，JN)0～4分，關(guān)節(jié)壓診分(Joint pressure diagnosis，JP)0～6分，肌肉壓診分(Muscle pressure，MP)0～28分，DI=(MM+JN+JP)/26；PI=MP/28，CMI=(DI+PI)/2。

3.3 生活質(zhì)量：采用卡氏生活質(zhì)量(Karnofsky，KPS)[10]進(jìn)行評(píng)分，若治療后評(píng)分增加10分以上為提高，減少10分以上為下降，若治療后評(píng)分變化<10分為穩(wěn)定，KPS評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀全部消失，病情好轉(zhuǎn)； 好轉(zhuǎn)：臨床癥狀基本消失，局部不適明顯減輕； 無(wú)效：臨床癥狀未見緩解并且加重。其中總有效=痊愈+好轉(zhuǎn)。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后DI、PI、CMI比較 見表1。兩組患者治療后DI、PI、CMI評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)；治療后觀察組DI、PI、CMI評(píng)分更低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后CMI評(píng)分比較(分)

注：同組內(nèi)與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 見表2。兩組患者治療后VAS評(píng)分均低于治療前(P<0.05)；治療后觀察組VAS評(píng)分更低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 兩組患者治療前后KPS評(píng)分比較 見表3。兩組患者治療后生理功能、社會(huì)功能、情感角色、心理健康評(píng)分均較治療前增高(P<0.05)；治療后觀察組生理功能、社會(huì)功能、情感角色、心理健康評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(分)

注：同組內(nèi)與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

表3 兩組患者治療前后KPS評(píng)分比較(分)

注：同組內(nèi)與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

4 兩組總有效率比較 見表4。治療后，觀察組總有效率為96.0%(72/75)，對(duì)照組為92.0%(69/75)，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.682，P=0.021)。

表4 兩組總有效率比較[例(%)]

討 論

顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)是人體唯一的左右聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，局部的解剖結(jié)構(gòu)決定了該關(guān)節(jié)不受外傷便可脫位，且脫位后不撕裂關(guān)節(jié)囊[11]。目前對(duì)TMD發(fā)病機(jī)制和病因不完全明確，目前認(rèn)為致病因素有以下幾種[12]：①局部咬合創(chuàng)傷，不正常的咬合造成TMJ關(guān)節(jié)滑膜及咀嚼肌損傷；②咀嚼肌功能異常；③偏側(cè)咀嚼?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為解痙、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)損傷韌帶的修復(fù)為TMD主要治療原則[13]。

本病屬于中醫(yī)“頰痛”、“口噤不開”、“頜痹”范疇，主要病機(jī)是風(fēng)寒濕邪侵襲肌表，使局部氣血經(jīng)絡(luò)痹阻、筋脈拘緊，或受勞傷、情志影響而發(fā)??；或以氣血不足，日久痰瘀凝滯，氣血不通而發(fā)病。仲景小續(xù)命湯“治卒中風(fēng)欲死，身體緩急，口目不正，舌強(qiáng)不能語(yǔ)，奄奄忽忽，神情悶亂，諸風(fēng)服之皆驗(yàn)，不令人虛。本研究基于中經(jīng)絡(luò)理論，采用以溫經(jīng)通陽(yáng)、扶正驅(qū)風(fēng)為目的小續(xù)命湯治療TMD。吳鶴皋在《醫(yī)方考》[14]中對(duì)小續(xù)命湯進(jìn)行深入探討，方中麻黃發(fā)汗解表，驅(qū)邪外出為君藥、杏仁下氣開痹，二藥組合麻黃湯，為仲景以之治太陽(yáng)證之傷寒；黨參、甘草四君湯也，益氣扶正為臣；桂枝溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣，芍藥柔肝止痛，二藥配伍組合桂枝湯也，為仲景以之治太陽(yáng)證之中風(fēng)；并配以附子溫經(jīng)散寒助麻桂導(dǎo)風(fēng)外出于經(jīng)絡(luò)；芍藥、川芎，四物湯以養(yǎng)血為主；防風(fēng)、防己、杏仁、生姜辛溫發(fā)散助君藥?kù)铒L(fēng)通絡(luò)以開其表；黃芩性苦寒佐之有祛標(biāo)熱之功，其燥濕功效制諸藥之過(guò)于溫燥。王月華等[15]發(fā)現(xiàn)小續(xù)命湯有效成分可通過(guò)多組分、多靶點(diǎn)途徑發(fā)揮藥理作用，具有抗氧化、抗過(guò)氧化氫損傷、耐低氧損傷、抗線粒體脂質(zhì)過(guò)氧化損傷的作用；周葉等[16]研究表明小續(xù)命湯具有降低血脂，抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。

手足三陽(yáng)經(jīng)除了足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之外，其余經(jīng)脈都有直接經(jīng)過(guò)顳頜部，根據(jù)經(jīng)脈所過(guò)，主治所及原則，選取這些經(jīng)脈的穴位可治療TMD[17]。五輸穴是十二經(jīng)脈分布于肘膝關(guān)節(jié)以下的5個(gè)特定穴位，輸穴對(duì)身體關(guān)節(jié)疼痛效果尤其明顯。郄穴是人體的特定穴位，陰經(jīng)的郄穴可治療血證，陽(yáng)經(jīng)的郄穴可以治療痛證，根據(jù)郄穴的雙重治療作用，選取陽(yáng)經(jīng)之郄穴用來(lái)治療痛癥，在一定程度上能夠明顯減輕局部癥狀，提高臨床療效。運(yùn)動(dòng)療法包括各種主動(dòng)的活動(dòng)訓(xùn)練，以及被動(dòng)的治療性活動(dòng)。該療法是物理治療的基本組成部分之一，也稱為醫(yī)療性運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)療法可以有效改善TMD活動(dòng)功能、提高局部肌肉力量、促進(jìn)組織適應(yīng)性可能機(jī)制為：①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)局部肌肉組織緩解肌緊張，加快咬肌血液循環(huán)、減輕水腫，促進(jìn)炎性吸收；②調(diào)節(jié)機(jī)體自主神經(jīng)功能，提高自主神經(jīng)活動(dòng)的自控能力，緩解局部疼痛；③通過(guò)咬肌、咀嚼肌的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，增強(qiáng)顳頜關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；④在漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)鍛煉基礎(chǔ)上進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練，糾正下頜關(guān)節(jié)錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式、降低關(guān)節(jié)盤后區(qū)損傷，從而提供療效。在本研究中，筆者認(rèn)為針灸作用于機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的能量感應(yīng)，配合運(yùn)動(dòng)更能夠調(diào)動(dòng)機(jī)體能力聚集，從而調(diào)整內(nèi)部環(huán)境，達(dá)到治療作用。同時(shí)運(yùn)動(dòng)療法可加強(qiáng)針刺穴位止痛的作用和提高針刺灰位止痛療效的作用。

通過(guò)本臨床研究我們看出，觀察組在生活質(zhì)量、顳合關(guān)節(jié)紊亂評(píng)價(jià)、疼痛緩解和有效率方面均優(yōu)于對(duì)照組。因此，應(yīng)用小續(xù)命湯配合針刺運(yùn)動(dòng)療法治療TMD體現(xiàn)中醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也為TMD治療提供新臨床思路，患者依從性高，咀嚼功能得到改善。