全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期靜脈配合關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸臨床價值研究*

李曉博，張 勇

1.西北婦女兒童醫(yī)院(西安710061)；2.陜西省安康市中心醫(yī)院(安康 725000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被譽為21世紀醫(yī)學(xué)領(lǐng)域三大貢獻之一，是退行性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎終末治療的最佳方法，臨床效果滿意，被骨外科各家所公認[1]。但是由于手術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較多，尤其術(shù)中出血多，術(shù)后隱性失血量大，關(guān)節(jié)周圍血腫，或者關(guān)節(jié)周圍感染等嚴重并發(fā)癥長時間困擾著骨外科醫(yī)師。氨甲環(huán)酸(Tranexaicacid，TXA)是賴氨酸合成的衍生物，可以阻斷纖溶酶原分子上賴氨酸結(jié)合位點發(fā)揮抗纖維蛋白溶解作用。近年來有報道：氨甲環(huán)酸在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用可明顯降低術(shù)后失血量[2-3]，但應(yīng)用藥物的劑量及用法較多，臨床較為混亂。我們在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)應(yīng)用氨甲環(huán)酸靜脈輸注與關(guān)節(jié)內(nèi)灌注治療，以探討其臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1 研究對象 選擇2018年1月至2019年1月行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者63例，年齡49～76歲，平均年齡(62±2.3)歲，男49例，女14例。隨機分為試驗組32例、對照組31例。本研究均取得患者家屬知情同意并簽署醫(yī)學(xué)知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。納入標準：①術(shù)前無嚴重血液疾病及凝血功能障礙；②均為首次關(guān)節(jié)置換；③無嚴重腦血管后遺癥癥狀；④無內(nèi)分泌及嚴重代謝性疾病及氨甲環(huán)酸藥物應(yīng)用禁忌。排除標準：①二次翻修膝關(guān)節(jié)者；②嚴重凝血機制異常，長期口服華法林等抗凝藥物者；③同時行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換或者髖、膝關(guān)節(jié)同時置換者；④合并嚴重代謝性疾??；⑤氨甲環(huán)酸類藥物過敏體質(zhì)。

2 研究方法 所有患者均采用同一組人員完成，器械均采用“愛康”國產(chǎn)人工膝關(guān)節(jié)，均在下肢止血帶下完成，手術(shù)入路均采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，手術(shù)時間均在(90±20)min完成。所有術(shù)后放置切口引流管。試驗組：關(guān)閉傷口前給予氨甲環(huán)酸2.0 g靜脈注射、關(guān)節(jié)內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸1 g并夾閉3 h后放開引流管并常規(guī)引流。兩組患者均術(shù)后48 h拔出切口引流管。術(shù)前半小時給予靜脈注射頭孢呋辛1.5 g，手術(shù)時間超過3 h，追加一次頭孢呋辛1.5 g，頭孢呋辛過敏者采用克林霉素1.2 g靜脈注射預(yù)防切口感染。預(yù)防下肢靜脈血栓根據(jù)《中國大手術(shù)深靜脈血栓預(yù)防指南》，術(shù)前不限制活動，加強四肢關(guān)節(jié)活動鍛煉，肌肉等長收縮等動作；術(shù)后采用低分子肝素鈣(伊諾肝素鈉 )肌內(nèi)注射2000 U，1次/d，連續(xù)1周，采用口服利伐沙班10 mg，1次/d，抗凝治療1周，監(jiān)測凝血時間，有出血傾向主管醫(yī)師評估是否停用，術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管。

3 觀察指標 ①術(shù)后總引流量：術(shù)后48 h內(nèi)引流管總引流總量。②血液相關(guān)指標：術(shù)前血紅蛋白濃度，術(shù)中監(jiān)測血紅蛋白濃度，術(shù)后24、48、72 h血紅蛋白濃度，血紅蛋白<70 g/L輸紅細胞，統(tǒng)計輸血率。③肢體腫脹率：分別記錄術(shù)前、術(shù)后第1～3天髕骨上緣10 cm肢體周徑[(術(shù)后周徑—術(shù)前周徑)/術(shù)前周徑]×100%=肢體腫脹率。④VAS疼痛評分情況：采用視覺模擬評分(VAS)對每例患者采用問卷調(diào)查形成，對疼痛主觀感受畫出一條長為10 cm直線，無疼痛為0分，最大無法耐受疼痛10分，分值越高疼痛越強烈，從0～10分記錄疼痛量，從術(shù)前，術(shù)后第1天，術(shù)后1周，術(shù)后1月分別記錄。⑤關(guān)節(jié)屈伸功能(采用國際通用HSS評分系統(tǒng))：通過對患者疼痛30分，肌力10分，功能情況22分，關(guān)節(jié)活動度18分，有無畸形10分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定是否10分，六項共100分為總分，分值越高，關(guān)節(jié)功能越好，出現(xiàn)輔助輪椅或者拐杖需要適當減分。分別記錄術(shù)前，術(shù)后第1天，術(shù)后3天，術(shù)后1周，術(shù)后1月的HSS評分；⑥術(shù)后患者3～5 d內(nèi)根據(jù)腫脹情況常規(guī)行雙下肢深靜脈彩超排除深靜脈血栓發(fā)生，術(shù)后2周再次復(fù)查下肢靜脈彩超排除下肢靜脈血栓；術(shù)后48 h后拔出切口引流管后監(jiān)測凝血酶原時間(PT)、活化凝血酶原時間(APTT)及D-二聚體水平。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)后48 h總引流情況及血液相關(guān)指標比較 見表1。①總引流量：試驗組(210±38)ml，對照組(330±28)ml，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。②術(shù)前血紅蛋白，術(shù)后24、48、72 h血紅蛋白濃度及輸血率對比：術(shù)前血紅蛋白濃度兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24、48、72 h試驗組血紅蛋白濃度高于對照組(P<0.05)；試驗組共1例輸血，輸血率3.2%，對照組共5例輸血，輸血率15.62%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組術(shù)后肢體腫脹率比較 見表2。試驗組術(shù)后第1～3天肢體腫脹率低于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組不同時期肢體腫脹率比較(%)

3 兩組不同階段VAS疼痛評分比較 見表3。試驗組術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后1月，VAS評分低于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組不同時期VAS評分情況比較(分)

4 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能情況比較 見表4。試驗組術(shù)前，術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月HSS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能情況比較(分)

5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。兩組術(shù)后切口感染率及術(shù)后血腫、深靜脈血栓發(fā)生率組間對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

6 兩組術(shù)后凝血指標及D-二聚體水平比較 見表6。術(shù)后兩組PT與APTT對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后48 h，D-二聚體水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表6 兩組術(shù)后凝血指標及D-二聚體水平比較

討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來在膝關(guān)節(jié)炎，類風濕性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎終末治療中成為常用治療方法，臨床效果滿意，全膝關(guān)節(jié)置換能夠早期恢復(fù)肢體功能，解除關(guān)節(jié)疼痛，降低臥床并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，目前在各大醫(yī)院相繼開展，2015年有相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國關(guān)節(jié)置換數(shù)目達到40萬臺次，而且近年來每年以25%～30%速度遞增[4-6]，臨床效果滿意，尤其膝關(guān)節(jié)技術(shù)日趨成熟。但是手術(shù)并發(fā)癥較多，尤其術(shù)中出血多，術(shù)后隱性失血量大，有報道單次膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中及術(shù)后顯性及隱性失血量達到1200～1900 ml[7-8]，關(guān)節(jié)周圍血腫，甚至感染等嚴重并發(fā)癥長時間困擾著骨外科醫(yī)師。有多家報道氨甲環(huán)酸在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用明顯降低術(shù)后失血量，但是用藥物的劑量及用法較多，臨床較為混亂[9-12]，本研究探討膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)閉切口前靜脈注射氨甲環(huán)酸，同時局部灌注并夾閉的臨床效果及安全性。

氨甲環(huán)酸是賴氨酸合成的衍生物，可以阻斷纖溶酶原分子上賴氨酸結(jié)合位點發(fā)揮抗纖維蛋白溶解作用。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶藥物，尤其在長時間及大劑量的應(yīng)用時在理論上有增加血栓形成的危險[13-15]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的高凝狀態(tài)，一定程度上限制了氨甲環(huán)酸的應(yīng)用，雖多家報道氨甲環(huán)酸靜脈應(yīng)用及局部注射不增大關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成的危險，但目前氨甲環(huán)酸在膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用方式及方法、劑量等各家報道差異較大[16-18]。國內(nèi)有學(xué)者李發(fā)燦[19]、吳博等[20]報道氨甲環(huán)酸在膝關(guān)節(jié)術(shù)后應(yīng)用，不增加術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生概率，靜脈注射及關(guān)節(jié)內(nèi)灌注并夾閉3 h有明顯降低術(shù)后傷口引流量及隱性失血量，與本研究結(jié)果相似。

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，關(guān)閉傷口前半小時即采用氨甲環(huán)酸靜脈點滴2 g，關(guān)節(jié)內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸1 g，并夾閉3 h有效性方面，本研究從術(shù)后引流量、術(shù)后不同階段的血紅蛋白監(jiān)測、術(shù)后不同階段腫脹率、疼痛等指標進行評估：應(yīng)用氨甲環(huán)酸可減少術(shù)中出血，降低隱性及顯性失血量，減輕術(shù)后肢體腫脹率。對本研究安全性方面，本研究主要監(jiān)測術(shù)后關(guān)節(jié)功能，術(shù)后發(fā)生切口周圍血腫、切口內(nèi)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥方面進行評估：應(yīng)用氨甲環(huán)酸術(shù)后1～5 d及2周，兩組均各發(fā)生1例下肢深靜脈血栓，發(fā)生率分別為3.25%與3.12%，組間對照差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組住院期間均未出現(xiàn)肺栓塞患者；兩組患者均無切口感染發(fā)生，試驗組及對照組術(shù)后各發(fā)生1例術(shù)后切口周圍血腫，給予間斷拆線引流后傷口痊愈。

總之，氨甲環(huán)酸在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，關(guān)閉切口前靜脈點滴及關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注治療，可明顯減低術(shù)后輸血量、隱性及顯性失血量，減少輸血次數(shù)，而不增加下肢深靜脈血栓及肺栓塞風險。