顱底適形多層重建在內(nèi)鏡擴大鼻顱底手術(shù)腦脊液漏中的應(yīng)用研究

劉小印，黨俊濤，周躍飛，李驚濤，張 超

1.陜西省漢中市中心醫(yī)院(漢中 723000)； 2.陜西省渭南市中心醫(yī)院(渭南714000)；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院(西安 710032)

自1997年美國匹茲堡醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科Jho報道了50例內(nèi)鏡下垂體瘤切除手術(shù)后[1]，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成為顱底外科的主要手術(shù)方式。目前，垂體瘤的經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡下切除術(shù)已被大多數(shù)術(shù)者所接受[2]。且隨著經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，顱底中線區(qū)域大多數(shù)腫瘤，如鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、顱咽管瘤、脊索瘤等都可以通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡擴大入路得到理想切除，且因為其較顯微鏡更為廣闊的視野，降低了對周圍正常腦組織血管的牽拉和損傷，具有術(shù)后反應(yīng)輕、神功功能損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，尤其是經(jīng)鞍結(jié)節(jié)入路切除顱咽管瘤有逐步替代傳統(tǒng)開顱手術(shù)的趨勢[3-4]。但術(shù)后腦脊液漏和顱內(nèi)感染等手術(shù)并發(fā)癥是限制內(nèi)鏡鼻顱底外科在神經(jīng)外科發(fā)展的主要因素[5]。因此顱底重建是經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路的重要環(huán)節(jié)，是決定術(shù)后腦脊液漏發(fā)生與否的關(guān)鍵，亦是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵之一。鼻中隔帶血管蒂的黏膜瓣是目前顱底重建的主要方法，但應(yīng)用于需打開鞍結(jié)節(jié)、前顱窩底等結(jié)構(gòu)的經(jīng)鼻擴大入路，單純黏膜瓣難以提供有效的支撐力，仍時有術(shù)后腦脊液漏發(fā)生。為解決這一臨床難題，我們根據(jù)顱底解剖結(jié)構(gòu)特點提出顱底適形多層重建技術(shù)，臨床應(yīng)用中取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2015年12月至2018年12月本院收治的經(jīng)鼻內(nèi)鏡擴大入路顱底腫瘤切除術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏的患者38例，其中男16例，女22例；疾病種類有鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤10例，顱咽管瘤14例，巨大垂體瘤14例。所有患者均為初次手術(shù)，術(shù)中腫瘤切除后前顱底蛛網(wǎng)膜或鞍膈開放，破口≥5mm，腦脊液漏從破口快速流出。38例中采用帶蒂鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行顱底重建20例作為對照組，其中男9例，女11例，年齡27～64歲，平均年齡50歲；垂體腺瘤8例，顱咽管瘤8例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤4例。使用適形多層重建技術(shù)行顱底重建18例作為觀察組，其中男7例，女11例，年齡24～60歲，平均52歲；垂體腺瘤6例，顱咽管瘤6例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤6例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、腫瘤類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法 全身麻醉成功后，取仰臥位頭后仰右偏15°，用碘伏消毒口腔、鼻腔和面部。口咽部填塞紗布一條，取雙鼻孔入路，使用1∶10000的腎上腺素棉片填塞鼻腔，收縮鼻腔黏膜，鏡下尋找蝶竇開口，剝離子向外推擠中鼻甲，充分暴露蝶竇開口，制作以蝶竇開口和鼻后孔弓為基底的鼻中隔帶蒂黏膜瓣，反轉(zhuǎn)黏膜瓣放置于鼻咽部備用，骨折鼻中隔，暴露雙側(cè)蝶竇開口，電刀切除部分對側(cè)鼻中隔黏膜，實現(xiàn)雙手操作，磨鉆磨除蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇腔，充分開放蝶竇前壁，清理竇腔粘膜。準(zhǔn)確判斷雙側(cè)視神經(jīng)管、鞍結(jié)節(jié)、頸內(nèi)動脈隆起、鞍底和斜坡等結(jié)構(gòu)。制作包含蝶骨平臺、鞍結(jié)節(jié)、鞍底的啞鈴型顱底原位骨瓣取出備用。切開腫瘤下方硬膜，分塊切除腫瘤后。觀察組采用顱底適形多層重建技術(shù)按照蛛網(wǎng)膜、硬膜、骨質(zhì)、黏膜的順序依次電凝縮小蛛網(wǎng)膜漏口變高流量腦脊液漏為低流量腦脊液漏，人工硬腦膜或闊筋膜從顱底腦組織面覆蓋硬膜缺損，原位骨瓣復(fù)位或使用修剪過的人工骨覆蓋顱底骨缺損使支撐力均勻，翻轉(zhuǎn)鼻中隔帶蒂黏膜瓣于鞍底建立膜性屏障及支持。纖絲及明膠海綿進(jìn)一步填塞固定黏膜瓣。若硬膜缺損面積大或腦脊液漏流量大則給予碘仿紗條天填塞鼻腔以增加支撐力。對照組在腫瘤切除后則按人工硬腦膜、帶蒂黏膜瓣、人工硬腦膜這樣的“三明治”結(jié)構(gòu)進(jìn)行顱底重建，之后用纖絲及明膠海綿填塞固定黏膜瓣。

3 術(shù)后處理 術(shù)后患者半臥位，床頭抬高約45°，臥床休息兩周，避免打噴嚏、屏氣等升高動作，保持大便通暢。給予甘露醇降顱壓、預(yù)防感染、激素替代及對癥支持治療。密切觀察生命體征、意識瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征、尿量、激素、電解質(zhì)等變化，維持激素及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。如果鼻腔填塞有碘仿紗條則于術(shù)后2～3周拔除。如術(shù)后有較明顯的腦脊液漏則給予腰大池置管引流，如腦脊液漏仍存在，則必要時再次行內(nèi)鏡下腦脊液漏修補術(shù)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以[例(%)]表示。組間差異比較采用 Fisher確切概率法，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

對照組發(fā)生術(shù)后腦脊液漏 6例，給予腰大池持續(xù)引流后5例痊愈，1例行二次腦脊液修補術(shù)后痊愈。觀察組發(fā)生術(shù)后漏0例，均未行腰大池引流術(shù)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出院隨訪半年，兩組均無腦脊液漏復(fù)發(fā)。見表1。

表1 兩組擴大鼻顱底手術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

經(jīng)過20多年來神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成為顱底外科的主要手術(shù)方式。多數(shù)顱底中線區(qū)域腫瘤都逐步通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡擴大入路得以有效切除。經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)對于顱底中線區(qū)域有著顯微鏡無法比擬的暴露范圍，手術(shù)視野可自樞椎至嗅溝，兩側(cè)可及顳下窩和卵圓孔[6-7]。與顯微鏡相比，內(nèi)鏡具有視野寬闊[8]，圖像清晰可放大，可將重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)向側(cè)方移位，減少對周圍毗鄰的神經(jīng)血管組織的牽拉從而避免潛在損傷的優(yōu)點[9-10]。在顱底腫瘤治療方面具有逐步代替大多數(shù)開顱手術(shù)的前景[11]。但術(shù)后腦脊液鼻漏和顱內(nèi)感染等風(fēng)險一直無法很好的解決，成為限制限制內(nèi)鏡鼻顱底外科在神經(jīng)外科發(fā)展的主要因素[5]，有文獻(xiàn)報道術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為0.7%～3.1%[12]。而腦脊液鼻漏是導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)感染的主要危險因素，有研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期無腦脊液漏手術(shù)術(shù)后感染率為0.1%，然而伴有腦脊液漏的術(shù)后感染率則高達(dá)13%[13]。直到Hadad等[14]將帶蒂鼻中隔黏膜瓣用于顱底大缺損及高流量腦脊液漏的修補，才有效地提高了修補成功率。使術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率由10年前的20%～25%降低至現(xiàn)今的1%～5%[15]。但在我們的實踐工作中發(fā)現(xiàn)，帶蒂鼻中隔黏膜瓣對于低流量的腦脊液漏效果較好，但對于顱底硬膜缺損較大、位置靠近額竇的高流量腦脊液漏仍難以提供有效的支撐及密閉，造成修補不確切，易受顱內(nèi)壓波動的影響，術(shù)后腦脊液漏時有發(fā)生。在本研究中，單純帶蒂鼻中隔黏膜瓣修補經(jīng)鼻擴大入路術(shù)中高流量腦脊液漏，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率約為30%，分析原因與腫瘤位置靠前，硬膜缺損大，人工硬膜及帶蒂黏膜瓣難以有效覆蓋缺損并提供有力支撐以及技術(shù)不夠完善造成部分?jǐn)U大入路時黏膜瓣的血供受損有關(guān)。因此我們根據(jù)顱底解剖結(jié)構(gòu)特點提出顱底適形多層重建理念。適形即為依據(jù)其形態(tài)及所在層次選用形態(tài)曲度、組織相容性高的材料，多層則是按蛛網(wǎng)膜、硬膜、骨質(zhì)、黏膜的解剖順序依次重建，提高重建顱底的防水、承壓能力，同時也增加了手術(shù)操作過程中的容錯率。具體包括：電凝縮小蛛網(wǎng)膜漏口變高流量腦脊液漏為低流量腦脊液漏，人工硬腦膜或闊筋膜修復(fù)硬膜從顱底腦組織面覆蓋硬膜缺損從而完成硬膜重建，原位骨瓣復(fù)位或使用修剪塑性過的人工骨進(jìn)行骨性重建使支撐力均勻，鼻中隔帶蒂黏膜瓣進(jìn)行黏膜重建提供進(jìn)一步抗菌、防水及外層膜性支持。最后輔以纖絲、明膠海綿等的外在物理支撐。在本研究中，18例經(jīng)鼻內(nèi)鏡擴大入路顱底腫瘤切除術(shù)中腦脊液漏運用適形多層重建技術(shù)均很好的封閉漏口，術(shù)后無1例發(fā)生腦脊液漏，更無需術(shù)后腰大池引流。與對照組相比，臨床效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

顱底適形多層重建技術(shù)的注意事項：①術(shù)前即為顱底重建做好規(guī)劃：根據(jù)腫瘤部位、大小提前設(shè)計好黏膜瓣的大小、左右側(cè)別，并注意保護(hù)黏膜瓣的血供，避免蒂部扭轉(zhuǎn)、打折、損傷。盡量依據(jù)腫瘤位置制作相應(yīng)部位的顱底原位骨瓣。②適形貼合：腦膜(筋膜)、骨瓣、黏膜最好略超出缺損邊緣，修補材料周邊與缺損處形態(tài)貼合完好，不留死腔及縫隙。③蝶竇黏膜去除徹底，蝶嘴及蝶竇間隔磨除徹底，避免黏膜重建時無法與顱底骨質(zhì)附著。④避免黏膜面朝向鞍內(nèi)以免術(shù)后形成粘液囊腫。⑤每一步優(yōu)先選用自體材料，若無法取得則選用組織相容性高的材料。⑥每一階段的重建都要求確切，到位，避免移位。

綜上所述，顱底適形多層重建技術(shù)可明顯降低內(nèi)鏡擴大鼻顱底手術(shù)術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率，是防止術(shù)后腦脊液漏的一種安全可靠的方法。