封閉式負壓治療對改善美容縫合傷口愈合質量的臨床研究*

劉 賓,陶 諫,崔 鑫,韓 悅

西安市中心醫(yī)院燒傷整形美容外科(西安710004)

手術或外傷后的瘢痕一直是外科醫(yī)生面臨的難題，臨床上有多種方法用于改善和治療瘢痕。常見的治療包括壓力療法、激素注射、放射性治療、硅酮藥物治療以及局部肉毒素注射治療等[1-4]，盡管每種方法都能使局部的瘢痕有所改善，但都有一定的局限性[5]。在傷口愈合過程中，有很多因素會決定后期瘢痕的產生和發(fā)展，比如傷口局部的張力，愈合過程中出現的感染、血腫及裂開等問題，這些都可能導致后期瘢痕的出現或者加重。由于現實醫(yī)療條件的限制，美容縫合傷口發(fā)生感染、裂開及血腫等并發(fā)癥，愈后瘢痕增生明顯的病例仍時有發(fā)生。近年來關于封閉式負壓治療的應用范圍及機制的研究仍在不斷的深入。封閉式負壓治療應用于閉合性外科傷口，可以減少局部組織血腫及血清腫的形成，降低傷口側邊組織的應力，增加切口抗張強度并預防傷口感染及裂開等并發(fā)癥的發(fā)生。然而國內外目前研究多是局限于將負壓治療應用于高風險外科傷口，對其在美容縫合傷口中應用的效果無明確結論[6]。美容縫合傷口，尤其是涉及到整形美容手術的縫合傷口，對傷口的愈合質量要求較高，降低其感染、裂開等并發(fā)癥的發(fā)生率以及淡化局部瘢痕至關重要。因此，尋求一個簡單、切實可行的提高美容縫合傷口愈合質量的治療方法具有一定的現實意義。

對象與方法

1 研究對象 臨床病例選擇：選擇大小為3～5 cm的軀干體表包塊并需要行切除手術的病例共60例。男27例，女33例，且滿足以下條件：年齡滿18周歲；女性未懷孕；無瘢痕疙瘩病史；無血液性疾病及神經運動性疾病史；無放療或化療史。60例隨機分為兩組，其中治療組30例，男13例，女17例，年齡19～45歲。對照組30例，男14例，女16例，年齡22～48歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 治療前準備 應向治療組患者告知：①封閉式負壓技術輔助治療傷口在臨床的安全性已得到充分證實，但將其運用于改善美容縫合傷口愈合質量以及降低瘢痕增生程度方面尚處于研究階段。雖然理論上可行，但考慮人種差異等多種因素，不保證本次試驗的有效性；②本次試驗性治療的目的并不是使瘢痕消失，而是盡可能提高傷口愈合質量，減輕瘢痕增生，使其較前不明顯；③術后患者因需要配戴封閉式負壓裝備1周，可能出現活動不方便，局部貼膜區(qū)域出現發(fā)癢不適等情況；④留存患者的詳細個人資料、手術切口愈合情況(紅腫、滲出、血腫)、瘢痕照片以及相關數據，包括：瘢痕的部位、大小、寬度、色澤、質地、是否高出皮面，是否伴有瘙癢等。

3 治療方法 ①術中完整切除手術區(qū)域包塊后，沿著創(chuàng)面兩側切緣皮下潛行游離1.0～1.5 cm，直至兩側傷口切緣能無張力對合。以5-0可吸收縫線減張縫合皮下，6-0單絲尼龍線間斷縫合皮膚。除了皮下潛行分離降低傷口局部張力外，不采用其他外科技巧來減少切緣張力，所有的患者均由同一術者行美容縫合。縫合完畢之后，治療組根據縫合后傷口大小采用封閉式負壓裝置覆蓋創(chuàng)面，壓力參數-125 mmHg，負壓治療組持續(xù)使用負壓7 d，治療期間每兩天到觀察一次負壓裝置工作情況；對照組常規(guī)每兩天傷口換藥治療一次。兩組患者均在術后10～12 d拆線。②分別選擇撤除負壓即刻、術后15、30 d、3個月、1年作為評價愈合效果及瘢痕增生程度的時間點。

4 觀察項目

4.1 分別在術后拆除負壓即刻及15 d觀察傷口愈合情況，有無感染、血腫以及傷口裂開。

4.2 隨訪區(qū)間為12個月，在拆線后的前3個月，每兩周隨訪一次；隨后3個月中，每月隨訪一次； 之后每兩月隨訪一次。每次隨訪應記錄瘢痕寬度、突出皮面程度、與周圍皮膚顏色差別。重點測定瘢痕寬度，皮膚用Dermo Genius (Licos Co,Munich,Germany)拍照，記錄于數碼相機，用Image version 1.35s軟件計算瘢痕寬度，術后半年后行超聲(瘢痕超聲分析系統(tǒng)VL0軟件)測定局部瘢痕體積，計算每cm瘢痕體積并比較。以最后一次隨訪的瘢痕資料為評價依據，由4位經驗豐富的醫(yī)學專家組成的獨立的評估者使用具有標準化照片的視覺模擬量表(VAS)，患者瘢痕評估量表(PSAS)以及溫哥華瘢痕量表(VSS)對術后1年切口瘢痕進行評估打分。

結 果

1 兩組傷口愈合情況比較 在本研究中的60例患者中，4例患者失訪，治療組1例，對照組3例，56例患者完成隨訪。傷口愈合質量方面，對照組27例患者中，3例傷口術后出現輕度紅腫，2例出現皮下少量血腫，經對癥處理后自行恢復，其余22例患者傷口沒有出現明顯不良反應；治療組29例患者傷口均愈合良好，未出現局部紅腫及滲出等不良反應。在傷口愈合質量方面兩組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

2 兩組患者溫哥華瘢痕量表評分比較 見表1。溫哥華瘢痕量表(VSS)分為五級(血管分布、色澤、厚度、攣縮、柔軟度)，由1名經驗豐富的整形外科專家完成。在本研究中，治療組的平均分值為(1.78±0.23)分，對照組的平均分值為(3.79±0.23)分，兩組平均分值比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

3 兩組患者瘢痕評估量表評分比較 見表1。瘢痕評估量表(PSAS)分為四級(非常不滿意、不滿意、滿意、非常滿意)，由患者本人完成。在本研究中，治療組的平均分值為(7.32±0.15)分，對照組平均分值為(5.17±0.22)分，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

4 兩組患者視覺模擬量表評分比較 見表1。視覺模擬量表(VAS)由經驗豐富的4位整形外科醫(yī)生組成的獨立評估者，以最后一次隨訪的標準化術后1年瘢痕照片，對術后切口瘢痕進行評估打分。治療組平均VAS分值為(9.32±0.21)分,對照組VAS平均分值為(5.24±0.13)分，兩者平均分值比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表1 兩組VSS、PSAS、VAS評分比較(分)

討 論

近年來，封閉式負壓傷口治療技術被應用于各種急慢性復雜創(chuàng)面的治療，取得了良好的效果[7]，關于封閉式負壓治療的應用范圍及機制的研究仍在不斷深入。國外研究發(fā)現，負壓治療可以應用于閉合性外科傷口的治療。Gomoll等[8]把負壓治療技術應用于35例高風險的外科縫合傷口病例，并報道了相關的治療效果，結果發(fā)現，負壓治療組傷口裂開及感染的發(fā)生率較對照組顯著降低。因此，負壓治療被推薦應用于高風險閉合性外科傷口的治療。關于封閉式負壓治療閉合性外科傷口，降低局部血腫及血清腫方面，2011年，Kilpadi等[9]行相關動物實驗顯示，應用負壓治療系統(tǒng)可以減少血腫和血清腫的形成。此外，負壓治療還可以增加切口的抗張強度，Wilkes等[10]應用有限元素模型顯示，負壓治療應用于閉合性外科傷口降低傷口側邊組織的應力約50%，改變了組織應力的分布，使之更類似于典型的完整組織。定壓試驗結果顯示敷料支撐切口抗張力量，使傷口裂開所需要的力量增加了50%。而國內文獻中少見關于負壓治療對閉合性外科傷口尤其是美容縫合傷口治療方面的相關報道。

在本研究中，我們選擇了60例擬行手術切除軀干皮下腫物的患者，進行隨機對照試驗研究。傷口愈合質量方面，對照組27例患者中，3例傷口術后出現輕度紅腫，2例出現皮下少量血腫，其余22例患者傷口沒有出現明顯不良反應。治療組29例患者傷口均愈合良好，未出現局部紅腫及滲出等不良反應。在傷口愈合質量方面封閉式負壓治療組明顯高于對照組。這一結果與國外相關文獻研究結論基本一致。

傷口愈合后瘢痕增生情況方面。在本研究中，治療組的溫哥華瘢痕量表(VSS)平均分值為(1.78±0.23)分，對照組的平均分值為(3.79±0.23)分，兩組平均分值比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)?；颊唏：墼u估量表(PSAS)結果，治療組的平均分值為(7.32±0.15)分，對照組的平均分值為(5.17±0.22)分，兩組比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。視覺模擬量表(VAS)由4位經驗豐富的整形外科專家組成的獨立評估者，以最后一次隨訪的標準化術后1年瘢痕照片，對術后切口瘢痕進行評估打分。負壓治療組平均VAS分值為(9.32±0.21)分,對照組VAS平均分值為(5.24±0.13)分，兩者平均分值比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。三項評估結果均提示在傷口愈合后瘢痕增生方面封閉式負壓治療組與對照組具有明顯統(tǒng)計學差異。這一結果提示，手術切口局部即時配合封閉式負壓吸治療，可以有效減輕手術切口的瘢痕增生程度。

分析本組研究數據中，封閉式負壓治療對于預防無菌手術切口后期瘢痕增生具有一定效果，可能與以下原因有關：①負壓治療可減少美容縫合傷口組織中血腫和血清腫的形成并引流局部滲液，減少創(chuàng)面的感染幾率；②敷料增強切口抗張力量，切口局部張力變小，傷口裂開幾率減少；③由于傷口對合更加平整，傷口愈合并發(fā)癥感染及裂開幾率減少，傷口局部張力變小，傷口遠期瘢痕增生幾率會明顯降低。