外傷性晶狀體脫位原因及預(yù)后影響因素研究*

張 倩,苗金鈺,李春花△,雷曉琴，周婷潔,戴鵬飛,呂 朋

1.西安市第四醫(yī)院(西安710004)；2.西安交通大學(xué)醫(yī)院(西安710049)；3.西安市疾病預(yù)防控制中心(西安710054)

眼球頓挫傷時(shí)晶狀體懸韌帶非常容易發(fā)生斷裂，導(dǎo)致晶狀體位置異常。晶狀體脫位會(huì)引起屈光不正，晶狀體混濁，玻璃體崁頓等[1]。如果治療不及時(shí)，會(huì)引起繼發(fā)性青光眼，角膜內(nèi)皮失代償，晶體狀溶解性眼內(nèi)炎，脈絡(luò)膜脫離，視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，影響視功能，造成不可逆性損傷，對(duì)社會(huì)和家庭造成危害?，F(xiàn)在白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)以及23G玻璃體切除手術(shù)非常成熟[2]，治療外傷性晶狀體的效果如何，有哪些影響因素？尚未見報(bào)道，我院眼科2012年至2018年間手術(shù)治療外傷性晶狀體脫位患者61例61眼，現(xiàn)將致傷原因以及影響術(shù)后視力恢復(fù)的主要因素總結(jié)如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 回顧性分析2012年12月至2018年1月就診于我院眼科的患者61例61眼，因鈍挫傷導(dǎo)致，通過裂隙燈檢查、超聲生物顯微鏡(Ultrasound biomicroscopy，UBM)、眼部B超、眼部CT確診為晶狀體脫位的患者。收集患者年齡、性別、患病地點(diǎn)、受傷因素、就診時(shí)間、眼部并發(fā)癥、術(shù)前最佳矯正視力(Best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓，所行手術(shù)方式、出院時(shí)BCVA、眼壓、術(shù)后并發(fā)癥等資料。61例患者，其中男44例44眼(72.1%)，女17例17眼(27.9%),年齡15～79歲，右眼29例(47.6%)，左眼32例(52.4)。其中12～18歲2眼，18～44歲9眼，45～59歲23眼，60～74歲21眼，75～89歲6眼。受傷地包括：陜西省漢中市、安康市、商洛市、西安市、寶雞市、渭南市、銅川市、榆林市、延安市；四川省廣元市，甘肅省隴南市、平?jīng)鍪?、天水市、慶陽市。排除標(biāo)準(zhǔn)： 排除合并有眼球破裂傷晶狀體破裂、球內(nèi)異物的患者，排除合并有顱腦外傷引起昏迷，行動(dòng)不便的患者；排除曾患有眼部其他疾患如角膜斑翳，視網(wǎng)膜脫離，眼底出血等影響視功能的患者；排除放棄手術(shù)治療的患者。本研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2 治療方法 根據(jù)術(shù)前檢查以及術(shù)中所見對(duì)晶狀體懸韌帶斷裂<90°以內(nèi)者行白內(nèi)障超聲乳化吸除、前部玻璃體切除、張力環(huán)植入、人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)中行透明角膜緣切口注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化吸出晶狀體，自懸韌帶斷裂方向囊袋內(nèi)植入張力環(huán)，穩(wěn)定后植入人工晶狀體；對(duì)晶狀體懸韌帶斷裂≥90°,或者晶狀體已沉入玻璃體內(nèi)者，自睫狀體平坦部建立23G玻璃體切除三通道，行晶狀體切除，玻璃體次全切除術(shù)。根據(jù)術(shù)中眼底所見，若伴有鋸齒緣截離，視網(wǎng)膜淺脫離，黃斑裂孔，視網(wǎng)膜裂孔者，行視網(wǎng)膜激光，黃斑部前膜剝除、玻璃體腔注氣術(shù)，若檢查視網(wǎng)膜完整，且角膜清亮者，將人工晶狀體縫線固定于睫狀溝內(nèi)；晶狀體脫位于前房者，行角膜緣切口，注入黏彈劑，在前房灌注輔助下，使用23G玻切頭切除晶狀體以及前部玻璃體，角膜透明者同時(shí)行人工晶體縫合術(shù)。角膜水腫嚴(yán)重，或伴有視網(wǎng)膜病變者，一期均不植入人工晶狀體，術(shù)后給予左氧氟沙星眼水、普拉洛芬眼水、妥布霉素地塞米松眼水點(diǎn)眼，6次/d，術(shù)后出現(xiàn)眼壓≥21 mmHg，給予卡替洛爾眼水、溴莫尼定眼水點(diǎn)眼，2次/d，若眼壓≥30 mmHg，在丙美卡因表面麻醉下行前房穿刺放液術(shù)。記錄出院時(shí)的BCVA、眼壓，并與術(shù)前比較。

結(jié) 果

1 外傷性晶狀體脫位的主要致傷因素及地區(qū)分布 見表1。61眼中男女比2.6∶1，患病年齡15～79歲，平均(54.90±14.63)歲。致傷因素包括：硬傷打傷31眼(50.82%)，摔傷20眼(32.79%)，炮炸傷10眼(16.39%)。就醫(yī)時(shí)間7 d至20年?；疾〉貐^(qū)分布陜西省關(guān)中地區(qū)36眼(59.02%)，陜南地區(qū)12眼(19.67%)，陜北地區(qū)2眼(3.28%)，甘肅省10眼(16.39%)，四川省1眼(1.64%)。晶狀體半脫位30眼(49.2%)，晶狀體全脫位于玻璃體29眼(47.5%)，晶狀體脫位于前房2眼(3.3%)。伴發(fā)的眼部并發(fā)癥有：外傷性擴(kuò)瞳癥20眼(32.79%)，繼發(fā)性青光眼13眼(21.31%)，外傷性白內(nèi)障7眼(11.48%)，玻璃體積血5眼(8.20%)。

2 晶狀體脫位人群手術(shù)前后視力、眼壓比較 將61例BCVA以Log MAR矯正，術(shù)前平均視力(3.72±0.57)與手術(shù)治療后平均視力(3.89±0.50)，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.984,P>0.05)。術(shù)前平均眼壓(22.94±11.63)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)與術(shù)后平均眼壓(17.45±7.87)mmHg差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.560,P<0.05)。

表1 晶狀體脫位人群基本情況及外傷原因

3 影響晶狀體脫位人群術(shù)后視力的因素 將年齡、是否有并發(fā)癥、致傷原因、有無人工晶體植入納入logistic分析，結(jié)果顯示摔傷、無人工晶體植入、有并發(fā)癥是影響術(shù)后視力的危險(xiǎn)因素，見表2。

4 術(shù)后并發(fā)癥 所有手術(shù)均順利完成，術(shù)后并發(fā)癥37例，術(shù)后22例伴有角膜水腫，5例出現(xiàn)玻璃體積血，10例眼壓>35 mmHg，給予前房穿刺放液，降眼壓藥物后正常。

表2 影響晶狀體脫位人群術(shù)后視力的因素

討 論

外傷性晶狀體脫位多見于眼球頓挫傷所致，一般發(fā)生在以工農(nóng)業(yè)為主的地區(qū)，好發(fā)于青壯年男性，原因以敲擊硬物反彈致傷為主，當(dāng)鈍力作用于眼部，眼球前后徑縮短，赤道部擴(kuò)張，晶狀體發(fā)生前后運(yùn)動(dòng)受房水沖擊影響，晶狀體懸韌帶斷裂，造成晶狀體脫位，特別是50歲以后晶狀體懸韌帶相對(duì)脆弱，加之玻璃體液化后支撐力減弱，對(duì)外傷的防御性降低而導(dǎo)致晶狀體脫位[3]。根據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織提出新的年齡分段，12～18歲為少年，18～44歲為青年人；45～59歲為中年人，本文中的患者主要集中在45～59歲的中年男性，致傷因素以木柴打傷多見。我院是一所以眼科為主的三甲醫(yī)院，患者主要以陜西省以及周邊地區(qū)甘肅省、四川省等為主，我們發(fā)現(xiàn)，患病地區(qū)集中在秦嶺分布區(qū)(陜南的漢中市、安康市、商洛市，關(guān)中的西安市、寶雞市、渭南市，甘肅省的天水市、平?jīng)鍪?，分析原因可能是秦嶺地區(qū)以文化程度不高的原住民居多，主要從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，而且45歲以上的中年男性正是家庭和社會(huì)的主要?jiǎng)趧?dòng)力，因此受傷幾率較高。

眼部外傷情況復(fù)雜，晶狀體脫位本身會(huì)引起視力下降，懸韌帶斷裂后，玻璃體前界膜破裂，崁頓于前房，瞳孔阻滯，易引起繼發(fā)性青光眼，亦可引起玻璃體積血，視網(wǎng)膜脫離等[4]，需要及時(shí)手術(shù)治療，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-7]。我們?cè)谂R床上總結(jié)根據(jù)不同的情況制定個(gè)體化手術(shù)方法非常必要。當(dāng)晶狀體脫位范圍<90°時(shí)，使用超聲乳化可順利吸除晶狀體，在脫位相應(yīng)部位植入張力環(huán)達(dá)到穩(wěn)定囊袋的作用，同時(shí)植入人工晶體，能最大程度恢復(fù)患者視功能；但是還有相當(dāng)一部分患者脫位范圍>90°，甚至全脫位于前房內(nèi)，或者玻璃體內(nèi)，并伴有諸多并發(fā)癥，如鋸齒緣截離，視網(wǎng)膜裂孔等，這時(shí)需要使用三通道玻璃體切除術(shù)，隨著23G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)的發(fā)展[8-9]，治療復(fù)雜外傷性晶狀體脫位取得良好的治療效果[10-11]，可干凈切除晶狀體以及崁頓玻璃體，明顯降低眼壓，減少對(duì)正常組織的損傷。在本文中，61眼經(jīng)手術(shù)治療后，眼壓得到控制，較術(shù)前減低，但是視力提高不明顯，這跟文獻(xiàn)報(bào)道不一致[12]，分析原因可能是有多數(shù)患者因存在視網(wǎng)膜組織損傷，一期未植入人工晶體，以及術(shù)后存在不同程度的角膜水腫，影響矯正視力等有關(guān)。

61例中并發(fā)癥主要為外傷性擴(kuò)瞳癥、繼發(fā)性青光眼、外傷性白內(nèi)障、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離，致傷因素主要為木柴、摔傷、切割片、炮炸傷、皮帶，究竟是哪些因素影響術(shù)后視力的恢復(fù)呢？我們將有無并發(fā)癥、致傷因素、有無人工晶體植入納入logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)后伴有并發(fā)癥、摔傷以及無人工晶體植入是術(shù)后視力恢復(fù)不良的影響因素。這提示我們?cè)谂R床工作中對(duì)此類患者的治療要及時(shí)準(zhǔn)確，與患者溝通時(shí)要充分交代病情，做好充分的準(zhǔn)備工作，減少醫(yī)患矛盾。為增加數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，未來需要進(jìn)行更大樣本的研究，另外，本研究僅對(duì)比一期術(shù)前術(shù)后情況，隨訪周期較短，未對(duì)視網(wǎng)膜情況尚可，二期人工晶體植入的因素進(jìn)行探討。

綜上所述，隨著工農(nóng)業(yè)的發(fā)展，復(fù)雜性外傷多見，晶狀體脫位可伴有多種并發(fā)癥，及時(shí)個(gè)體化手術(shù)治療很有必要，能解除玻璃體崁頓，降低眼壓，緩解眼部不適感，但視功能恢復(fù)不理想。因中年男性患病率較高，視力低下，勞動(dòng)能力下降給社會(huì)以及家庭帶來損失。因此預(yù)防更為重要，加強(qiáng)戶外勞動(dòng)防護(hù)，大力宣傳安全防護(hù),早期正確處理眼外傷，減少視功能損傷。