外傷性顱內(nèi)出血患者預(yù)后相關(guān)因素研究*

王 鈞，畢 鋒，鮑 剛，黃 婉

1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西安710004)；2.陜西省大荔縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科(大荔 715100)

外傷性顱腦損傷(Traumatic brain injury，TBI)指患者受到外力作用后產(chǎn)生的顱腦直接或間接發(fā)生的損傷，常合并顱內(nèi)出血，從而導(dǎo)致患者身體、認(rèn)知、情緒和運動障礙[1]。TBI的病因包括摔傷、車禍傷、暴力傷、墜落傷等。外力作用于頭部后，由于顱骨內(nèi)組織加速、減速或這兩種動作在短時間內(nèi)同時發(fā)生，可造成顱腦發(fā)生多種復(fù)雜的組織損傷。TBI的致殘致死率較高，僅次于心臟病或惡性腫瘤等疾病。此外，TBI是重度外傷患者的主要死因，占外傷死亡人數(shù)的30%[2-3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)TBI的預(yù)后相關(guān)性因素，并及時進(jìn)行有效治療對于改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量尤為重要。本研究以患者的基礎(chǔ)病例資料以及相關(guān)檢查為基礎(chǔ)，研究與TBI顱內(nèi)出血患者預(yù)后的相關(guān)因素，為提高患者預(yù)期生存質(zhì)量提供新的診療思路。

對象與方法

1 研究對象 選取兩院于2014年1月至2017年12月收治的52例外傷性顱內(nèi)出血手術(shù)患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史且外傷后12 h之內(nèi)入院診治；CT診斷為外傷性顱內(nèi)出血及手術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：除顱腦外傷之外的致死性損傷(肝腎功能嚴(yán)重障礙、血液系統(tǒng)惡性疾病、其他臟器惡性腫瘤)；既往有神經(jīng)科相關(guān)疾?。换颊吣挲g>75歲；患者不愿意配合研究。52例患者中，男35例(67.3%)，女17例(32.7%)；其中，摔傷8例(15.4%)，車禍傷15例(28.8%)，高處墜落傷9例(17.3%)，重?fù)魝?0例(38.5%)。

2 研究方法 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)收集患者的臨床數(shù)據(jù)(年齡、性別、損傷發(fā)生至入院時間、入院相關(guān)檢查及檢驗結(jié)果等)、CT等影像資料和患者手術(shù)3個月后的預(yù)后信息。預(yù)后信息采集以電話聯(lián)系或門診復(fù)查時詢問等方式進(jìn)行。預(yù)后評估采用mRs評分(modified Ranking score)<3分為預(yù)后良好組，mRs評分≥3分為預(yù)后不良組。

結(jié) 果

1 外傷性顱內(nèi)出血不同出血類型患者mRs評分比較 見表1。根據(jù)mRs評分，52例手術(shù)患者中，20例(38.4%)預(yù)后良好，32例(61.6%)預(yù)后不良。以不同出血類型分組觀測術(shù)后3個月的mRs評分，發(fā)現(xiàn)各組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 外傷性顱內(nèi)出血不同出血類型患者mRs評分比較

2 外傷性顱內(nèi)出血不同出血量患者mRs評分比較 見表2。以不同出血量分組觀測術(shù)后3個月mRs評分，20～40 ml以及40 ml以上組與20 ml以下組的mRs評分相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，且40 ml以上出血量患者的mRs評分與20 ml以下出血量的患者相比更低(P<0.05)。

表2 外傷性顱內(nèi)出血不同出血量患者mRs評分比較

注：與20ml以下比較，*P<0.05

3 外傷性顱內(nèi)出血患者預(yù)后的單因素卡方分析 見表3。對外傷性顱內(nèi)出血患者進(jìn)行單因素卡方分析，可以發(fā)現(xiàn)：年齡(P=0.003)、受傷至入院間隔時長(P=0.001)、出血量(P=0.001)、血清鈣離子偏低(P=0.004)、性別(P=0.037)均為影響預(yù)后的相關(guān)因素。

表3 外傷性顱內(nèi)出血患者預(yù)后的單因素卡方分析

4 外傷性顱內(nèi)出血患者預(yù)后不良的多因素logistic回歸分析 見表4。對導(dǎo)致外傷性顱內(nèi)出血患者預(yù)后不良的多因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡、受傷至入院間隔時間大于8 h、出血量及血清鈣水平降低均為導(dǎo)致外傷性顱內(nèi)出血患者預(yù)后不良的危險因素。

表4 外傷性顱內(nèi)出血患者預(yù)后不良的多因素分析

討 論

我們對滿足本組研究條件的外傷性顱內(nèi)出血患者病例資料及預(yù)后進(jìn)行了單中心病例回顧性研究，本組研究對象的預(yù)后不良率為61.6%，病死率為28.8%，與一些發(fā)達(dá)國家TBI病死率相當(dāng)(30%～40%)[4-5]。放棄人工生命支持是其中大部分外傷性顱內(nèi)出血患者的死亡原因[1]。因此早期入院診治以及采取有效治療方案對于提高患者生存率和生活質(zhì)量至關(guān)重要。本組外傷性顱內(nèi)出血根據(jù)出血的部位可分為硬膜外出血(28.8%)、硬膜下出血(30.8%)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(21.2%)和腦實質(zhì)出血(19.2%)。外傷性顱內(nèi)出血病灶及由其引發(fā)的水腫帶可壓迫局部組織，除造成直接壓迫損傷外，對血管的擠壓會使腦血氧供應(yīng)不足，從而導(dǎo)致無氧代謝增強(qiáng)，酸性產(chǎn)物及氧自由基堆積過多對神經(jīng)組織造成進(jìn)一步損傷[6]。本組研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血初發(fā)臨床表現(xiàn)包括昏迷(40.4%)，淺昏迷(23.1%)，嗜睡(19.2%)和頭痛(17.3%)。創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)和CT病灶形態(tài)，此外，瞳孔直接或間接對光反射亦甚為重要。神經(jīng)成像能對確定診斷和及時采取治療措施有一定的幫助[7-8]。本組患者并發(fā)癥多由由長期臥床引發(fā)，其中壓瘡13例(25%)，呼吸及泌尿系感染9例(17.3%)，深靜脈血栓形成或肺栓塞5例(9.6%)和多臟器進(jìn)行性衰竭12例(23.1%)。

創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血預(yù)后相關(guān)性因素：對于創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血的預(yù)后因素，神經(jīng)外科學(xué)者們眾說紛紜，尚未統(tǒng)一，各項因素之間又相互關(guān)聯(lián)，形成較為復(fù)雜的體系。本研究經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡，受傷至入院時長，出血量及血清鈣離子水平為影響預(yù)后的重要因素(P<0.05)。對于血清鈣離子水平，先前研究指出血清鈣離子水平與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，即病情越嚴(yán)重，濃度也隨之越低[9-10]。亦有學(xué)者指出鈣結(jié)合蛋白(Calcium-bindingprotein B，S100B)在顱腦損傷初期會有所增高，S100B的高低與顱腦損傷患者預(yù)后負(fù)相關(guān)[11]，即可以從側(cè)面反應(yīng)鈣離子“需求增加”越多，患者預(yù)后越差，然而這個結(jié)論需要大量臨床數(shù)據(jù)來證實。

綜上所述，年齡、入院時長、出血量和血清鈣離子水平為TBI顱內(nèi)出血患者預(yù)后相關(guān)危險因素，對于高?；颊撸缙谔岣呔?，加強(qiáng)巡視，及時作出恰當(dāng)?shù)呐R床處理,在一定程度上能提高患者存活率以及生存質(zhì)量。