經(jīng)第12肋骨前路病灶清除自體髂骨植骨融合鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核臨床研究*

趙 濤，梁亞萍，高騰飛，方海林，彭茂軒，姚林明，王 卓

陜西省結(jié)核病防治院(西安 710010)

我國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病患者居世界第二位。脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，是全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率最高的部位，約占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～60%[1]。由于胸腰段解剖和生物力學(xué)的特殊性，胸腰段脊柱結(jié)核的椎體容易發(fā)生嚴(yán)重破壞，使椎體塌陷、椎間隙變窄或消失、死骨或椎旁膿腫形成，導(dǎo)致脊柱后凸畸形、脊髓神經(jīng)損傷、脊柱失穩(wěn)、甚至發(fā)生截癱，致殘率高。對(duì)患者生活質(zhì)量及家庭負(fù)擔(dān)，造成了極大的影響。我科自2010年3月至2018年2月對(duì)120例胸腰段椎體結(jié)核需行手術(shù)治療的患者隨機(jī)分組，分別采用經(jīng)第12肋骨Ⅰ期前路病灶清除自體髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)與單路后路病灶清除釘棒內(nèi)固定術(shù)治療，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取陜西省結(jié)核病防治院2010年 3月至2018年2月收治的120例胸腰段椎體結(jié)核需行手術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象，患者術(shù)前、術(shù)后均給予標(biāo)準(zhǔn)四化或五化抗結(jié)核藥物治療方案，本研究經(jīng)過本院倫理會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整、認(rèn)知功能無障礙者；②簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能損傷、血液系統(tǒng)疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成治療組和對(duì)照組，各60例。治療組中男35例，女25例，年齡 21～67歲，平均年齡(36.41±5.58)歲；病程 2個(gè)月至 3年，平均病程(0.82±0.25)年；BMI 21.23～28 .45 kg/m2，平均BMI(22.13±4.36)kg/m2；Frankel 脊髓神經(jīng)功能分級(jí)A 級(jí)7例，B 級(jí)9例，C 級(jí) 21例，D 級(jí)11例，E 級(jí)12例；Cobb角為 12.8°～62.3°，平均(32.1±10.5)°；血沉(ESR)為15～73 mm/h，平均(39.8±6.3) mm/h。對(duì)照組中男33例，女27例，年齡 18～70歲，平均年齡(34.59±3.73)歲；病程 2個(gè)月至6 年，平均病程(1.59±0.42)年；BMI 21.85～29.06 kg/m2，平均BMI(23.55±6.11)kg/m2；Frankel脊髓神經(jīng)功能分級(jí)A級(jí)4例，B級(jí)7例，C級(jí)19例，D級(jí)17例，E級(jí)13例；Cobb角為13.1°～ 61.8°，平均( 33.7±10.8)°；ESR為13～59 mm/h，平均(37.5±5.2) mm/h。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行研究。

2 治療方法

2.1 一般治療：術(shù)前兩組患者均給予HRZE標(biāo)準(zhǔn)四化或HRZELfx標(biāo)準(zhǔn)五化方案治療，至少3周抗癆治療后，常規(guī)行各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查，積極給予營養(yǎng)支持治療，糾正低蛋白血癥及水電解質(zhì)平衡紊亂，符合手術(shù)條件后給予手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)方法：①治療組采用經(jīng)第12肋骨單純前路病灶清除自體髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療：采用側(cè)臥位，取膿腫較大或椎體破壞嚴(yán)重一側(cè)入路。一般選擇左入路(因?yàn)樽髠?cè)腹主動(dòng)脈較右側(cè)下腔靜脈更容易牽開，主動(dòng)脈術(shù)中可觸及博動(dòng)，壁厚不易損傷)?；颊呷∮覀?cè)臥位，腋下墊軟墊及胸腰部墊一軟墊，置于可折疊手術(shù)床上，增加髂棘和肋緣之間的距離，有助于手術(shù)視野顯露。從第12肋骨遠(yuǎn)端2 cm處至肋橫突關(guān)節(jié)，依次切開皮膚、皮下組織、肌肉層，切開第12肋骨骨膜，顯露、游離第12肋骨(注意保護(hù)12肋間神經(jīng)、肋間血管，防止損傷)。至第12肋骨尖端與橫突關(guān)節(jié)處切除第12肋骨(若肋骨頭遭結(jié)核菌破壞，切除肋骨頭)，從第12肋骨尖端，切開肋骨床(注意保護(hù)肋床下胸膜，防止損傷)。顯露腹膜后及胸膜后間隙，向前推開，仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管，并與腹膜一起拉向前方。顯露胸腰段(若需顯露T12椎體，鉗夾并切斷部分隔腳，并結(jié)扎)。清除膿腔內(nèi)干酪樣壞死組織，肉芽腫組織(遇到條索狀組織，盡可能保護(hù)不要切斷，防止神經(jīng)損傷)。游離死骨以及干酪樣壞死組織，肉芽組織，給予徹底清除。術(shù)中根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，若需前路椎管減壓，清除脊髓前方的壞死椎間盤，膿液及壞死肉芽腫組織。根據(jù)骨缺損大小取手術(shù)同側(cè)髂骨三面骨皮質(zhì)植骨(取長度大于測(cè)量長度2～3 mm髂骨，植入椎體)，植骨后行鋼板、螺釘內(nèi)固定(植骨塊可用植骨螺釘固定)。沖洗傷口，干凈后，嚴(yán)密止血。逐層縫合傷口。②對(duì)照組采用單純后路病灶清除釘棒內(nèi)固定鈦籠植骨術(shù)治療：取俯臥位行下腰段正中切口，切開椎旁肌肉及韌帶，顯露椎體至椎間關(guān)節(jié)，充分暴露椎弓根，X線定位病椎及椎弓根位置，在病椎上下相鄰正常椎體內(nèi)置入椎弓根螺釘，連接鈦棒和橫連固定。椎體側(cè)方截?cái)嗖糠掷吖?，自?cè)面清除膿腫及壞死死骨，放置鈦籠及同種異體骨，逐層縫合，傷口內(nèi)常規(guī)放置引流。

2.3 術(shù)后處理：各組患者均繼續(xù)按術(shù)前方案常規(guī)給予抗結(jié)核藥物治療12～18 個(gè)月，術(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月復(fù)查 1 次，半年后每兩個(gè)月復(fù)查1次；內(nèi)容包括ESR、血常規(guī)、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肝腎功能和腰椎X線、CT及三維重建等檢查。

3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血率、平均住院時(shí)間；在術(shù)前、術(shù)后1周、4周、12周時(shí)分別記錄患者Cobb角、ESR，以及計(jì)算術(shù)后12周時(shí)和術(shù)前相比的Cobb角及血沉的變化量、神經(jīng)功能恢復(fù)(Frankel分級(jí))情況及傷口感染情況。術(shù)后12～18個(gè)月行脊柱三維重建復(fù)查，觀察脊柱融合情況、術(shù)后脊柱畸形矯正情況并統(tǒng)計(jì)治愈率和復(fù)發(fā)率。

4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)核中毒癥狀消失，局部根性疼痛消失，無膿腫，無竇道，血沉及C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，X線、CT及三維重建提示病灶骨性融合，病變椎體骨質(zhì)硬化，截癱恢復(fù)，患者基本恢復(fù)日常生活和工作[2]。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為脊柱結(jié)核術(shù)后曾一度治愈，一年后因某種原因，導(dǎo)致病灶復(fù)活并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)后脊髓功能恢復(fù)情況比較 所有患者的Frankel分級(jí)均優(yōu)于治療前，而兩組間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)后脊髓功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 兩組患者平均住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者不同時(shí)期Cobb角和ESR比較 治療后兩組患者Cobb角和ESR較術(shù)前均有較大程度改善，術(shù)后不同時(shí)段與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05) 。但兩組間Cobb角和ESR、Cobb角變化量和 ESR變化量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0 .05)。見表3、4。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

表3 兩組患者不同時(shí)間Cobb角對(duì)比(°)

表4 兩組患者不同時(shí)間血沉的對(duì)比(mm/h)

4 兩組治愈率及并發(fā)癥比較 治療組術(shù)后脊柱側(cè)彎畸形者4例，后凸畸形者3例，傷口感染1例，延遲愈合0例，無一例復(fù)發(fā)，治愈率100%。對(duì)照組術(shù)后脊柱側(cè)彎者1例，后凸畸形者0例，傷口感染者3例，延遲愈合2例，復(fù)發(fā)4例，治愈率93.33%。治療組結(jié)核治愈率較對(duì)照組明顯為高，而復(fù)發(fā)率較對(duì)照組明顯為低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪12～18 個(gè)月，對(duì)照組患者脊柱側(cè)彎發(fā)生率明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治愈情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

胸腰段是胸腔與腹腔的交界所在。通常指T10～L2椎體之間。此處血運(yùn)差，局部解剖復(fù)雜，手術(shù)難度較大[3]。并且胸腰段脊柱活動(dòng)較多，承受壓力最大，易損傷或勞損，使胸腰段脊柱周圍組織的免疫力，抵抗力下降，因此，結(jié)核分枝桿菌易感染、侵襲、積存，導(dǎo)致椎體結(jié)核的發(fā)生[4]。胸腰段脊柱結(jié)核是一種特殊性的疾病，結(jié)核導(dǎo)致脊柱形態(tài)發(fā)生改變，椎體遭到嚴(yán)重破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌陷，后凸畸形發(fā)生，死骨，椎旁膿腫及流注腰大肌，髂窩膿腫形成，造成了脊柱不穩(wěn)。出現(xiàn)腰背部疼痛，脊髓神經(jīng)損傷害等癥狀[5]。對(duì)于胸腰脊柱結(jié)核病變較輕，椎體破壞不嚴(yán)重，無脊髓神經(jīng)癥狀，后凸畸形不明顯的患者，積極采取保守治療，免于手術(shù)治療，減輕手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的損害。而對(duì)于脊柱結(jié)核椎體破壞嚴(yán)重，后凸畸形嚴(yán)重，脊髓神經(jīng)癥狀，經(jīng)保守治療，疼痛緩解不明顯或加重者，椎旁膿腫或腰大肌膿腫吸收不明顯或增大，慢性竇道長期不愈，保守治療療效不佳的患者，需外科手術(shù)治療，解除患者的病痛。若不及時(shí)治療，可能將導(dǎo)致脊柱繼續(xù)不穩(wěn)，后凸畸形加重，膿腫流注，播散等一系列并發(fā)癥，甚至截癱的發(fā)生。目前，手術(shù)治療脊柱結(jié)核，是縮短病程，矯正畸形，改善患者生活質(zhì)量，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要方法之一[6]。目前一般胸腰段脊柱結(jié)核術(shù)式有三種：前路、后路和前后路聯(lián)合手術(shù)方式，而研究表明[7]，此三種方式都可以較好的治療胸腰段結(jié)核。但是目前對(duì)這幾種手術(shù)入路方式的對(duì)照研究較少，且缺乏大規(guī)模對(duì)照研究。本研究對(duì)改良前路和單純后路手術(shù)進(jìn)行病例對(duì)照分析。通過對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)第12肋骨床改良切口治療胸腰段結(jié)核有著復(fù)發(fā)率低，清除病灶徹底，出血量少、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，而后路手術(shù)術(shù)后脊柱畸形率較低。

雖然有研究[8]指出，后路術(shù)式入路切口小，并發(fā)癥發(fā)生率低，而且后路術(shù)式相較于前路術(shù)式而言有著固定牢靠、術(shù)后脊柱復(fù)畸形率低、對(duì)脊髓騷擾較少等優(yōu)點(diǎn)，但是結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)，單純后路手術(shù)往往不能徹底清除膿腫及死骨，達(dá)不到徹底清除病灶的目的，這往往是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的根源。亦有研究[9]證實(shí)，后路術(shù)式對(duì)椎體血運(yùn)的破壞程度遠(yuǎn)低于前路和前后路聯(lián)合治療術(shù)式。許永濤等[10]的研究認(rèn)為，后路術(shù)式在脊柱結(jié)核的治療中，矯正畸形能力優(yōu)于另外兩種術(shù)式，這與本研究結(jié)果是一致的。但與此同時(shí)，單純后路手術(shù)的缺點(diǎn)也是顯而易見的。本研究發(fā)現(xiàn)，單純后路手術(shù)術(shù)后傷口感染、延遲愈合、不愈合及竇道形成的發(fā)生率遠(yuǎn)高于前路手術(shù)，這可能是該手術(shù)方式選擇截取部分肋骨，自后向前進(jìn)行清理膿腫及病灶，不能徹底達(dá)到清除病灶的目的所致，與趙晨等[11]的研究是一致的。

胸腰段脊柱結(jié)核的前路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)與特點(diǎn)：①直視下能夠徹底清除病灶，解除脊髓及神經(jīng)根來源于前方壓迫。②前方植骨符合脊柱結(jié)核的特征，能夠有效的矯正后凸畸形，預(yù)防椎體后期塌陷[12]。③能夠切除部分硬化骨或亞健康骨，恢復(fù)椎體間的局部血運(yùn)。④不破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，增加了脊柱的穩(wěn)定性。前路病灶清除植骨內(nèi)固定不足之處[13]：①前路內(nèi)固定不能改變冠狀面的角度，對(duì)于冠狀面的畸形矯正比較困難。②手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高。③容易損傷胸膜，出現(xiàn)氣胸或胸腔積液。④超過3個(gè)椎體或兩個(gè)椎間隙，固定不牢靠，容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、脫出、植骨塊滑脫、移位，損傷周圍組織，造成脊柱不穩(wěn)，后凸畸形形成或截癱發(fā)生[14-15]。⑤對(duì)于慢性竇道患者，存在混合感染，術(shù)后容易發(fā)生傷口感染，結(jié)核復(fù)發(fā)，內(nèi)固定置于病灶內(nèi)，可導(dǎo)致傷口感染，長久不愈，甚至播散，二次取出較后路困難。

總之，經(jīng)第12肋骨一期前路病灶清除自體髂骨植骨融合內(nèi)固定治療胸腰段脊柱結(jié)核能夠徹底清除病灶，前方椎管減壓、矯正后凸畸形、植骨融合、重建脊柱穩(wěn)定性一期完成，提高植骨融合率，減少復(fù)發(fā)率。手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、失血量少，是治療胸腰段脊柱結(jié)核安全，可行、有效的手術(shù)方式。