超聲引導神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在脛骨骨折手術中的麻醉效果及對患者應激反應的影響

裴曉娟，吳高平

1.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院麻醉科(咸陽712000)；2.西安漢城婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科(西安710018)

脛骨骨折是臨床十分常見的一種骨科急癥，切開復位內(nèi)固定術為其首選治療方法，可有效提高損傷恢復效果[1-2]。目前麻醉方法多采用神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉及全身麻醉，麻醉方法選擇的基本原則為不僅要滿足手術所需的麻醉深度，還要確保麻醉安全[3]。針對此類手術的麻醉，單純神經(jīng)阻滯存在較高的阻滯不全風險，因此合理選擇麻醉方法尤為重要。為探究超聲引導神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在脛骨骨折手術中的麻醉效果，及對應激反應的影響，本次研究選取2017年7月至2018年7月期間我院收治的脛骨骨折患者150例作為研究對象展開臨床研究，具體報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年7月至2018年7月期間我院收治的脛骨骨折患者150例，均擇期行切開復位內(nèi)固定手術。隨機將150例患者分為觀察組(n=75)與對照組(n=75)，觀察組中男28例，女22例；年齡26～55歲，平均年齡(42.08±2.12)歲；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級23例。對照組中男26例，女24例；年齡25～56歲，平均年齡(42.57±2.20)歲；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級23例。兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。選入標準：①經(jīng)X線檢查及臨床診斷為脛骨骨折者[4]；②患者無麻醉禁忌證；③神志清楚、認知及語言功能正常者；④行切開復位內(nèi)固定術者；⑤患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①有出血傾向者；②有凝血功能障礙，慢性疼痛病史者；③伴隨周圍神經(jīng)病變者；④注射部位皮膚出現(xiàn)感染或炎性病灶者；⑤嚴重心、腦、肝、腎功能障礙者。

2 麻醉方法 術前嚴格禁食、水8 h，患者入室后給予常規(guī)血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、血壓(BP)及心電圖(ECG)監(jiān)測。①對照組采用全身麻醉方法：術前給予患者肌注0.08 mg/kg咪達唑侖(國藥準字H10980025)，觀察患者是否出現(xiàn)無意識或應激反應，確定無不良反應，按照以下順序靜脈注射0.03 mg/kg咪達唑侖、3 μg/kg的芬太尼(國藥準字H42022076)、1.5 mg/kg丙泊酚(國藥準字J20080023)以及0.6 mg/kg羅庫溴銨(國藥準字J20080023)。全麻誘導需監(jiān)測患者各項生命體征，密切關注是否不良反應，確定患者體征正常后安置一次性雙管喉罩，連接至呼吸機。②觀察組采用超聲引導神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉方法：先予以患者全麻麻醉，全麻誘導方法同對照組，接著使患者取仰臥體位，對患者腹股溝部位進行消毒，并把超聲探頭放置于股動脈搏動處。向患者骨神經(jīng)周圍注射15 ml濃度為0.375%的羅哌卡因(進口藥品注冊證號H20100103)以阻滯股神經(jīng)，將患肢適當抬高，并對腘窩處皮膚進行消毒，于腘橫紋近端放置超聲探頭，將超聲探頭固定在坐骨神經(jīng)遠端分叉的位置，應用平面內(nèi)技術進行15 ml濃度為0.375%的羅哌卡因注射，以阻滯坐骨神經(jīng)。

3 指標觀察 ①麻醉效果評價：觀察兩組患者喚醒時間(min)、拔管時間(min)，統(tǒng)計麻醉前與拔管后30 min的疼痛程度，麻醉前與拔管后10 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分。其中疼痛程度評定采用視覺模擬評分法(VAS)，分值范圍：0～10分，分值越高則疼痛越強烈；Ramsay鎮(zhèn)靜評分，分值范圍1～6分，2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。②應激反應：分別于麻醉誘導前(T0)、手術切皮時(T1)、手術30 min(T2)、手術結(jié)束時(T3)、術后30 min(T4)時采集患者靜脈血3.0 ml，分別檢測血清中皮質(zhì)醇(COR)、白介素-6(IL-6)及靜脈血漿血糖(GLU)水平，其中采用雙抗體夾心法測定IL-6，采用化學發(fā)光法測定COR，應用葡萄糖氧化酶法測定GLU。③觀察兩組患者術后并發(fā)癥情況，包括惡心嘔吐、尿潴留、寒顫、呼吸抑制等。

結(jié) 果

1 觀察組與對照組麻醉效果相關指標對比 觀察組麻醉前Ramsay鎮(zhèn)靜評分、VAS評分與對照組對比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，觀察組拔管后10 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于對照組，拔管后30 min的VAS評分低于對照組，組間對比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。觀察組喚醒時間、拔管時間均早于對照組，對比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組麻醉效果相關指標對比

2 觀察組與對照組應激反應指標對比 觀察組與對照組T0時刻的GLU、IL-6、COR對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。觀察組與對照組T1～T4時刻的GLU、IL-6、COR均明顯升高，但觀察組GLU、IL-6、COR水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組應激反應指標對比

3 觀察組與對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組中出現(xiàn)寒顫2例，未出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留，術后并發(fā)癥率2.67%(2/75)，對照組中出現(xiàn)寒顫3例，惡心嘔吐6例、尿潴留2例，術后并發(fā)癥率14.67%(11/75)，組間對比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組與對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

討 論

目前，切開復位內(nèi)固定術在臨床脛骨骨折治療中的應用愈發(fā)廣泛，國內(nèi)對于這類手術主要選擇椎管內(nèi)麻醉，該麻醉方式麻醉效果良好，但其無法作為伴有脊髓損傷患者的手術麻醉方式，另外椎管內(nèi)麻醉后可出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如惡心嘔吐、低血壓，術后尿潴留、頭痛、短暫性神經(jīng)綜合癥、顱神經(jīng)癥狀等[5-6]。隨著麻醉技術的不斷進步，區(qū)域神經(jīng)阻滯在臨床四肢手術的應用得以逐漸擴展，但是這種麻醉方式存在一個較大缺陷，那就是局部麻醉不夠全面[7]。為此，我們考慮應用超聲引導神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉作為切開復位內(nèi)固定術的麻醉方式。

近年來，醫(yī)療設備以及可視技術取得了長足的發(fā)展，臨床醫(yī)療逐漸向舒適化醫(yī)療、精準化診療轉(zhuǎn)化，超聲引導可視技術越來越多地應用于臨床，尤其是外科手術，效果一直令人滿意[8]。從生理解剖結(jié)構(gòu)來看，人體膝關節(jié)以下的感覺和運動由坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)所支配，那么從理論上講，只要對坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)進行阻滯就能滿足小腿區(qū)域手術所需的麻醉條件[9]。而股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)位置表淺，在超聲引導下能夠清楚地看到其走向及其周圍組織。在神經(jīng)阻滯中，準確定位是神經(jīng)阻滯成功的關鍵，應用超聲引導可在直視下操作，有利于避免進針時損傷血管神經(jīng)，可使麻醉藥液包繞在目標神經(jīng)周圍，提高阻滯的準確性及成功率[10]。近年來，大有對下肢骨折患者選擇阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉的趨勢，鄭蘭蘭等[11]報道，喉罩全麻復合B超引導下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯可減少全麻用藥，蘇醒質(zhì)量高，手術安全性高。樓潔等[12]研究顯示，聯(lián)合應用超聲引導神經(jīng)阻滯與全身麻醉，可避免血流動力學出現(xiàn)較大波動，并減少鎮(zhèn)痛藥的使用劑量，令患者盡早蘇醒。阻滯麻醉與全身麻醉的聯(lián)合應用可有效抑制圍手術期應激反應，對控制不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作及改善患者心肌氧合效果理想，同時還能夠大大降低手術切口感染發(fā)生率，術后肺不張、肺部感染等多種并發(fā)癥率[13]。本組研究顯示，聯(lián)合麻醉組拔管后10 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于單純?nèi)砺樽斫M，拔管后30 min的VAS評分低于單純?nèi)砺樽斫M，組間對比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。與張云慧等[14]研究結(jié)果相近。該結(jié)果提示神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應用，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更加顯著。分析原因在于聯(lián)合麻醉阻斷了坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)，可以有效阻斷疼痛刺激的上傳，全身麻醉能夠?qū)γ宰呱窠?jīng)產(chǎn)生抑制作用，故而神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合可進一步提高鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果。聯(lián)合麻醉組喚醒時間(7.90±2.13)min、拔管時間(10.38±2.62)min均早于對照組(13.53±3.19)min、(17.55±3.82)min，對比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。該結(jié)果提示超聲引導神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應用，可有效縮短蘇醒時間與拔管時間，術后患者清醒以及自主恢復更快。本組研究還對比了手中應激反應，聯(lián)合麻醉組與單純?nèi)榻MT0時刻的GLU、IL-6、COR對比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，聯(lián)合麻醉組與單純?nèi)榻MT1～T4時刻的GLU、IL-6、COR均明顯升高，但聯(lián)合麻醉組GLU、IL-6、COR水平均明顯較單純?nèi)榻M低(P<0.05)。該結(jié)果提示神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應用，可有效減輕患者術中應激反應，減少術中并發(fā)癥，確保手術治療效果。分析原因主要為神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應用的麻醉范圍全面，有利于維持手術過程中的血流動力學穩(wěn)定，同時也減輕了患者的應激反應[15-16]。在并發(fā)癥方面，聯(lián)合麻醉組中出現(xiàn)寒顫2例，未出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留，術后并發(fā)癥率為2.67%(2/75)，單純?nèi)榻M中出現(xiàn)寒顫3例，惡心嘔吐6例、尿潴留2例，術后并發(fā)癥率14.67%(11/75)，組間對比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。該結(jié)果提示神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應用，可以有效減少患者術后寒顫、惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，說明神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應用具有較高的安全性。

綜上所述，神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應用于脛骨骨折患者切開復位內(nèi)固定術，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更加顯著，減輕患者術中應激反應，可有效縮短蘇醒時間與拔管時間，促進患者清醒與自主恢復，并具有較高的安全性。