納吸棉在兒童腺樣體切除術(shù)中的臨床應(yīng)用研究*

王延輝，袁 杰，雷 敏，劉 柯

西安市第三醫(yī)院耳鼻咽喉科(西安 710018)

腺樣體肥大是導(dǎo)致兒童出現(xiàn)滲出性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停、腺樣體面容、鼻塞、鼻竇炎、復(fù)發(fā)性中耳炎或言語障礙和口臭等多種疾病的病因之一[1]。腺樣體肥大的主要治療方法是采用手術(shù)對(duì)腺樣體進(jìn)行切除，該手術(shù)通常是在全麻的狀態(tài)下進(jìn)行，采用的是內(nèi)窺鏡方法，因?yàn)樗幍奈恢幂^為隱蔽，通常情況下手術(shù)切除以后產(chǎn)生的創(chuàng)面難以進(jìn)行縫合，所以早期或延遲出血通常是腺樣體切除術(shù)中最常見的并發(fā)癥[2]。據(jù)報(bào)道，腺樣體切除術(shù)中或術(shù)后出血的發(fā)生率0%～0.49%[3-4]。出血形成的血凝塊可引起喉痙攣、呼吸道阻塞、血液循環(huán)衰竭等并發(fā)癥[5]。所以腺樣體切除術(shù)后最重要的考慮因素是預(yù)防出血、減少手術(shù)疼痛以及適當(dāng)?shù)膭?chuàng)面愈合。納吸棉(Nasopore)具有柔韌、細(xì)膩，在不規(guī)則的創(chuàng)面易于貼合等特征，制作納吸棉所采用的主要是聚醚酯-氨基酸甲酸乙酯這種材料，手術(shù)中將其放置于創(chuàng)面之后，通常會(huì)在12 h以后逐步降解，降解物為二氧化碳、水兩種物質(zhì)，3～7 d可徹底降解。納吸棉具有填塞后舒適性好、止血作用良好，減少術(shù)后的一些并發(fā)癥，如囊泡、息肉再生、創(chuàng)面水腫等。納吸棉作為一種新型的可生物降解的術(shù)后敷料，已被證實(shí)在各類外科手術(shù)止血及創(chuàng)面修復(fù)，具有很好的臨床療效和實(shí)用性。但目前尚無納吸棉在腺樣體切除術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道。本研究的目的是對(duì)納吸棉在兒童腺樣體切除術(shù)中創(chuàng)面止血的效果進(jìn)行探討分析。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選擇我院2017年4月至2018年12月確診并行全麻下內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)的患兒118例為研究對(duì)象。根據(jù)SAS軟件預(yù)先制作隨機(jī)表，將患者進(jìn)行分組，其中沒有采用納吸棉作為對(duì)照組，采用了納吸棉作為試驗(yàn)組，兩組分別有59例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在3～12歲之間。②伴有上、下呼吸道感染、鼻咽機(jī)械性阻塞、睡眠呼吸暫停綜合征或傳導(dǎo)性聽力損失等手術(shù)適應(yīng)證，且這些癥狀平時(shí)反復(fù)出現(xiàn)。③通過電子鼻咽鏡進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn)，腺樣體存在肥大的現(xiàn)象，且肥大程度大于2度，鼻咽側(cè)位片結(jié)果為A/N>0.7[6-7]。排除指標(biāo)：①年齡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)。②已采用手術(shù)對(duì)腺樣體肥大進(jìn)行治療，之后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的病例。③有慢性皮質(zhì)類固醇使用史。④精神發(fā)育遲滯。⑤有凝血功能障礙或惡性疾病。本研究均征得家屬的同意，并簽署知情書和同意書。

2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)患兒均采用全麻，肩頸部墊肩枕保持頸部后仰過伸位，在口咽部位插入Davis開口器進(jìn)行暴露，將兩根導(dǎo)尿管從前鼻孔導(dǎo)入并從口腔導(dǎo)出，將軟腭上提處理，以70°的角度插入內(nèi)窺鏡，在口咽部位逐漸將腺樣體顯露出來，然后采用電動(dòng)切割機(jī)進(jìn)行切除處理，并以內(nèi)鏡下清楚顯露咽鼓管圓枕及后鼻孔等結(jié)構(gòu)為完成標(biāo)準(zhǔn)。切除腺體組織后，采用生理鹽水浸泡的紗球壓迫3 min，然后采用紗球?qū)δ獕K進(jìn)行有效的處理，令鼻咽部的創(chuàng)面得到暴露。試驗(yàn)組，將1 cm×3 cm，厚約2 mm的納吸棉均勻鋪在創(chuàng)面表面，輕輕按壓約30 s，內(nèi)鏡下觀察以確保出血已經(jīng)停止；對(duì)照組采用生理鹽水浸泡的紗球反復(fù)壓迫止血，至創(chuàng)面無滲血。所有患兒術(shù)后常規(guī)行心電、血氧監(jiān)護(hù)6 h。

3 觀察指標(biāo)

3.1 手術(shù)時(shí)間。①手術(shù)總時(shí)間：從置入到取出Davis開口器的時(shí)間作為手術(shù)總時(shí)間；②手術(shù)操作時(shí)間：以置入Davis開口器到內(nèi)鏡下清楚顯露后鼻孔及咽鼓管圓枕等結(jié)構(gòu)為手術(shù)操作時(shí)間；③手術(shù)止血時(shí)間：填入止血紗球開始計(jì)時(shí)至鏡下觀察完全無活動(dòng)出血為手術(shù)止血時(shí)間。

3.2 Wong-Baker量表評(píng)分：患兒術(shù)后第1、3、7天清晨應(yīng)用Wong-Baker疼痛評(píng)定量表[8](得分在0～10之間)評(píng)估術(shù)后疼痛，0分=無疼痛，10分=非常嚴(yán)重的疼痛。在手術(shù)前，患兒和家長都被告知問卷的目的以及如何填寫。

3.3 進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間：患兒恢復(fù)與術(shù)前相同進(jìn)食類型及進(jìn)食量的時(shí)間(d)，所有患兒術(shù)后均隨訪1個(gè)月，記錄進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間。

3.4 并發(fā)癥：觀察術(shù)后感染、出血等的并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組患兒一般資料對(duì)比 見表1。本研究總納入腺樣體肥大患兒118例，男女分別有56、62例，年齡3～12歲之間，年齡均值(5.47±2.18)歲。兩組患者年齡、腺樣體手術(shù)適應(yīng)證、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患兒一般資料對(duì)比

2 兩組患兒各觀察指標(biāo)對(duì)比 見表2。兩組手術(shù)平均總時(shí)間及止血時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在平均手術(shù)操作時(shí)間相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 兩組患兒各觀察指標(biāo)對(duì)比

3 兩組患兒術(shù)后咽痛Wong-Baker評(píng)分對(duì)比 見表3。試驗(yàn)組與對(duì)照組的術(shù)后咽痛 Wong-Baker量表評(píng)分，術(shù)后第1、3天相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第7天比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組患兒均無術(shù)后出血、誤吸、感染等并發(fā)癥。

表3 兩組患兒術(shù)后咽痛Wong-Baker評(píng)分對(duì)比(分)

討 論

腺樣體屬于鼻咽部淋巴組織，兒童期腺體組織反復(fù)炎性刺激，使得表面黏膜變脆，血供更為豐富，所以非常容易導(dǎo)致出血現(xiàn)象[9]。進(jìn)行手術(shù)時(shí)，由于腺樣體的位置隱蔽性較強(qiáng)，進(jìn)行切除后無法對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合，所以在手術(shù)進(jìn)行時(shí)或完成之后創(chuàng)面出血是較為常見的并發(fā)癥，如果出血嚴(yán)重甚至可能會(huì)危及生命[10]。

為安全切除具有復(fù)雜血管解剖結(jié)構(gòu)的腺樣體組織，臨床實(shí)踐中采用了多種不同的技術(shù)：鼻后填塞、雙極電凝止血、低溫等離子射頻消融等方法。鼻后填塞可能會(huì)引起許多并發(fā)癥，如口干、鼻不適、頭痛、感染、飲食失調(diào)、腭鼻外傷、缺氧、阻塞性睡眠呼吸暫停、低通氣和呼吸道阻塞[11]。雙極電凝止血電燒灼會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面炭化，有術(shù)后嚴(yán)重疼痛、繼發(fā)性感染、粘連、咽鼓管口瘢痕形成、甚至鼻咽管狹窄等危險(xiǎn)[4]。低溫等離子射頻消融技術(shù)盡管手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛感輕，但相對(duì)于冷器械手術(shù)[12]，對(duì)創(chuàng)面仍有一定熱損傷、組織膠原變性，從而延長白膜脫落時(shí)間，影響創(chuàng)面愈合[13]。因此常規(guī)的止血方式各有利弊，迫切需要采用安全有效、作用持久、副作用少的止血方法。

采用納吸棉進(jìn)行止血具有較多優(yōu)點(diǎn)，如止血后局部腫脹的癥狀并不明顯，止血的效果非常好、材料具有較強(qiáng)的膨脹性、可降解可吸收等，因此該種材料非常適用于止血填塞[14]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，納吸棉能夠吸收超過自身重量30倍的血液，這主要是由于這種材料自身內(nèi)部的結(jié)構(gòu)是多空狀泡沫，能夠有效提升血小板聚集表面積，從而形成較為牢固的血凝塊栓塞，達(dá)到創(chuàng)面止血的效果[15]。納吸棉具備自行降解特點(diǎn)，一方面分解過程中形成泡沫樣水溶性物質(zhì)持續(xù)對(duì)創(chuàng)面微小血管施加壓力，另一方面降解物的親水性還可預(yù)防術(shù)腔干燥脫水和結(jié)痂，為組織細(xì)胞生長提供濕潤的環(huán)境，有利于術(shù)腔上皮組織生長，起到止血作用。在開展鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，采用納吸棉可以防止術(shù)后出現(xiàn)肉芽、囊泡、黏膜水腫等，這種材料降解時(shí)間為3～7 d[14]。即使之后出現(xiàn)一定的殘留，也可以通過采用生理海水進(jìn)行清洗的方式將其排出體外[7]。

本研究首次將納吸棉應(yīng)用于內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)創(chuàng)面的止血處理，通過分析比較兩組患兒手術(shù)觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)操作時(shí)間各組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的前提下，使用納吸棉可明顯縮短手術(shù)止血時(shí)間，從而減少麻醉及手術(shù)總時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。通過對(duì)術(shù)后患兒的觀察，我們發(fā)現(xiàn)納吸棉組患兒可更快恢復(fù)正常進(jìn)食。

本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組和對(duì)照組的患兒在手術(shù)進(jìn)行以后的第1天、第3天在疼痛方面的評(píng)分結(jié)果差異性較為顯著，其中試驗(yàn)組的評(píng)分結(jié)果相對(duì)較低(P<0.05)，表明試驗(yàn)組在術(shù)后的疼痛程度要低于對(duì)照組。在手術(shù)后對(duì)照組的患兒咽喉部位的疼痛感相對(duì)較重，這可能與術(shù)中鼻咽部反復(fù)紗球壓迫，導(dǎo)致局部黏膜反應(yīng)重，局部血液循環(huán)障礙有關(guān)。術(shù)后7 d，各組疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

納吸棉作為一種新型的可生物降解的術(shù)后敷料，在各類外科手術(shù)[12，15-16]止血中應(yīng)用亦未見明顯不良事件的報(bào)道，顯示納吸棉在實(shí)際止血操作中的安全性較高。綜上所述，納吸棉應(yīng)用于內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)后的創(chuàng)面止血，方法簡單有效，止血作用肯定、填塞不適程度輕，患兒痛苦少，是值得推廣應(yīng)用的止血方式。