非孕期極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)與孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全臨床對比研究

賈 亮，劉玉俠，潘艷艷△

1.西北婦女兒童醫(yī)院(西安710061)；2.陜西省商洛市商州區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科(商洛726000)

宮頸機能不全可引起中期妊娠反復(fù)流產(chǎn)，手術(shù)是其主要治療方法，包括經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)、開腹宮頸環(huán)扎術(shù)及腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)等。2016年國內(nèi)學(xué)者報道了非孕期極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，特點是不分離宮旁組織，于宮頸內(nèi)口水平緊貼宮頸進針并縫扎宮頸，與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式相比減少了術(shù)中大出血之風(fēng)險，并且術(shù)式簡單易行、學(xué)習(xí)周期短，易于開展。本研究回顧性分析在我院進行的非孕期極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)及孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的患者，分析比較兩種不同術(shù)式手術(shù)情況及其妊娠結(jié)局。

對象與方法

1 研究對象 回顧性分析于2017年1月至2018年1月在西北婦女兒童醫(yī)院進行非孕期極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)且術(shù)后半年內(nèi)單胎妊娠患者26例為觀察組，以及同期于我院進行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)單活胎中孕患者30例為對照組。觀察組年齡(30.4±3.8)歲，孕次(3.5±1.1)次，既往流產(chǎn)次數(shù)(3.3±1.0)次，既往流產(chǎn)發(fā)生時的孕周(19.7±3.4)周。對照組依次為(30.6±3.5)歲、(3.8±1.3)次、(3.2±1.2)次、(19.1±2.6)周。兩組患者的年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、既往流產(chǎn)孕周情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①曾被診斷為宮頸機能不全；②于我院進行非孕期極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)；③術(shù)后半年內(nèi)妊娠；排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后半年雖妊娠但于孕14周之前發(fā)生自然流產(chǎn)；②雙胎或多胎。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①曾被診斷為宮頸機能不全；②于我院行進行孕中期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)；③術(shù)前已完成早期唐氏篩查且結(jié)果陰性；排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時孕周≥16+1周；②雙胎或多胎。

2 研究方法 觀察組系非孕期實施極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，具體手術(shù)步驟：在氣管插管全身麻醉下，患者采取膀胱截石位，常規(guī)行成氣腹，利用舉宮器充分暴露子宮峽部，不需要分離宮旁組織及宮旁血管、不用打開膀胱反折腹膜、不用下推膀胱，將宮頸縫扎帶(Mersilene RS-22，Ethicon，Inc.，Somerville，N.J.，USA)兩端的彎針扳直，于骶韌帶上方 1.5 cm 水平處(相當(dāng)于宮頸內(nèi)口水平并可探及舉宮杯上緣)，由后向前緊貼宮頸穿刺，拔針牽拉帶出縫扎帶，同法處理對側(cè)，調(diào)整縫扎帶位置使其平滑。再行宮腔鏡檢查證實縫扎帶未穿透宮頸管，調(diào)整縫扎帶松緊程度，以宮頸能順利通過6 mm擴宮棒為宜，遂于子宮峽部前方打5個外科結(jié)，修剪縫扎帶，術(shù)后同一般腹腔鏡護理。對照組系孕14～16周內(nèi)進行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，具體手術(shù)步驟：在硬腰聯(lián)合麻醉下，患者采取膀胱截石位，用宮頸縫扎帶(Mersilene RS-22，Ethicon，Inc.，Somerville，N.J.，USA)在宮頸外口上至少2 cm以上水平開始縫扎，分別從宮頸1點處進針11點出針，10點進針8點出針，7點進針5點出針，4點進針2點出針，做連續(xù)的荷包縫合，縫線深達宮頸肌層，但不穿透宮頸管，避開3點和9點血管叢，最后于陰道前穹窿處打5個外科結(jié)并留線，術(shù)后給予黃體酮注射液20 mg肌肉注射，2次/d，共5 d。

3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計比較兩組手術(shù)情況，包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥；②統(tǒng)計比較兩組妊娠經(jīng)過，包括：孕期是否發(fā)生先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、胎膜早破及羊水過少之情況；③統(tǒng)計比較兩組妊娠結(jié)局，包括：妊娠終止原因、終止孕周、終止方式、新生兒是否存活及新生兒出生體重。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況比較 見表1。與對照組相比，觀察組手術(shù)時間更短[(26.77±7.00)min 與(39.3±13.37)min]、術(shù)中出血量更少[(7.12±3.14)ml 與(14.40±16.56)ml]、住院時間更短[(3.23±0.51)d與(6.13±0.73)d]，且手術(shù)并發(fā)癥更少(0.00%與20.00%)。

2 兩組患者妊娠期發(fā)生的產(chǎn)科并發(fā)癥情況比較 見表2。觀察組孕期先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、胎膜早破的發(fā)生率低于對照組(P<0，05)，而罹患其他產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組孕期產(chǎn)科并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 兩組終止妊娠孕周、原因、方式、新生兒存活及其出生體重情況比較 見表3。

表3 兩組終止妊娠孕周、原因、方式、新生兒存活及其出生體重情況比較

注：*觀察組流產(chǎn)1例(孕23周因死胎行剖宮取胎術(shù)娩一男死胎，體重390 g，胎兒及其附屬物外觀未見明顯異常，未送遺傳檢查，胎兒發(fā)育終止原因不明，術(shù)中同時取出縫扎線)，對照組流產(chǎn)2例(分別于孕19周、24周難免流產(chǎn)而拆除縫扎線后流產(chǎn)，胎兒及其附屬物外觀無異常、孕24周患者妊娠組織送病理提示絨毛膜羊膜炎，孕19周患者未送病檢，兩者均拒絕送遺傳化驗)；△正常分娩是指：觀察組在孕37～39周擇期剖宮產(chǎn)；對照組在孕37周后拆除縫扎線，等待自然分娩；▲對照組剖宮分娩2例(1例孕36周因胎兒窘迫剖宮分娩；1例孕34周因前置胎盤行剖宮分娩)

與對照組相比，觀察組可延長孕周[(37.60±3.10)周與(34.50±4.30)周]，減少孕期發(fā)生胎膜早破(3.85%與6.67%)，避免早產(chǎn)(11.54%與36.67%)，提高新生兒存活率(96.15%與73.33%)，增加新生兒出生體重[(2616.90±825.50)g與(2141.50±888.80)g]，但是需要經(jīng)腹取出宮頸縫扎帶或行剖宮取胎終止妊娠(100.00%與6.67%)。

討 論

1 宮頸機能不全概述及治療 根據(jù)2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會的定義，宮頸機能不全是指在中孕期缺乏宮縮或分娩發(fā)動之相關(guān)臨床表現(xiàn)，因?qū)m頸功能缺陷而不能繼續(xù)維持妊娠者[1]。我國第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》定義為因?qū)m頸先天發(fā)育異常或后天損傷所造成的宮頸機能異常而無法維持妊娠，最終導(dǎo)致流產(chǎn)。目前無公認的診斷標(biāo)準(zhǔn)，往往依據(jù)病史、輔助檢查及查體作出診斷。①依據(jù)病史的診斷：宮頸機能不全缺乏易識別的相關(guān)臨床表現(xiàn)，即在中期妊娠時，無其他明顯臨床表現(xiàn)僅有無痛性宮頸變短擴張，羊膜囊膨出，最終導(dǎo)致流產(chǎn)這一過程。而絨毛膜羊膜炎、未足月胎膜早破等疾病有時癥狀非常輕微，它們產(chǎn)生的某些細胞因子也可使宮頸變短，僅僅依靠臨床癥狀常常無法作出鑒別診斷。然而宮頸機能不全具有既往多次發(fā)生的特點，以此可作為鑒別要點，因此宮頸機能不全的診斷常常是病史回顧性的；②依據(jù)影像檢查的診斷：超聲提示孕24周前宮頸長度小于等于2.5 cm考慮宮頸機能不全；③依據(jù)體格檢查的診斷：在孕14～28周之間無有效宮縮而查體發(fā)現(xiàn)宮頸變短展平者，或在非孕期宮頸可順利通過8號擴宮棒的患者考慮宮頸機能不全。由于檢查及查體的時效性及客觀性差，僅在病史無法獲取時才依此診斷。雖然宮頸機能不全缺乏公認的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但因其后果嚴重，臨床上對疑似病例也更傾向于積極治療[2-3]，手術(shù)是治療宮頸機能不全最有效的手段，根據(jù)手術(shù)路徑分為三大類[4]：①經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)：Shirodkar及Mcdonald于1955年、1957年分別報道了各自的手術(shù)方式，簡言之，兩者均是經(jīng)陰道縫扎宮頸，由于Mcdonald術(shù)式簡單易行而被臨床廣泛應(yīng)用，我院即采用此術(shù)式；②開腹宮頸環(huán)扎術(shù)：用于經(jīng)陰道術(shù)式失敗或不愿接受經(jīng)陰道手術(shù)的患者，1965年Benson實施了開腹宮頸環(huán)扎術(shù)，即在宮頸內(nèi)口水平分離宮旁組織，在子宮血管內(nèi)側(cè)縫扎宮頸；③腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)：隨著腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)逐步替代了開腹術(shù)式，在此基礎(chǔ)上，2016年北京復(fù)興醫(yī)院趙玉婷等報道了“極簡式”腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)式[5]，特點是不分離宮旁組織，緊貼宮頸進針，遠離子宮血管縫扎宮頸，較傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式相比降低了損傷子宮血管的可能，減少術(shù)中大出血之風(fēng)險，并且由于術(shù)式簡單易行、學(xué)習(xí)周期短，在我院婦科很快普及開展起來。

2 與經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)相比，極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時間及住院天數(shù)更短、術(shù)中出血量及并發(fā)癥更少 其原因分別討論如下：①術(shù)中出血：經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)在孕期進行，此時女性生殖系統(tǒng)血供豐富，陰道黏膜增厚，易出血；而極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)在非孕期進行，不存在上訴情況，同時它還在傳統(tǒng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的基礎(chǔ)上，改良了穿刺方式，降低了損傷子宮血管的之風(fēng)險；②住院天數(shù)：極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)在非孕期進行，術(shù)后1 d恢復(fù)良好即可出院，而經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是在孕期進行，術(shù)后常需要保胎并謹慎觀察，我院給予黃體酮保胎5 d后準(zhǔn)其出院；③手術(shù)并發(fā)癥：這和術(shù)者操作熟練程度及術(shù)式本身有關(guān)，極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)更易暴露穿刺部位，且不分離宮旁組織，損傷周圍臟器可能性較小，而在孕期進行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)時，當(dāng)患者羊膜囊脫入宮頸管內(nèi)，穿刺進針過深，就可能穿透羊膜囊，導(dǎo)致胎膜早破；④手術(shù)時長：簡單的穿刺方式及術(shù)者熟練程度均有助于縮短手術(shù)時間。此外，結(jié)合現(xiàn)有的資料提示[3，6]，極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)也更加安全。

3 極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的孕期并發(fā)癥更少，尤其是減少胎膜早破的發(fā)生而避免提前終止妊娠 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)可能的并發(fā)癥包括：①胎膜早破，發(fā)生率約3%～15%，陰道異物誘發(fā)感染可引起胎膜早破；②感染，發(fā)生率約2%，陰道內(nèi)異物是發(fā)生炎癥及感染的高危因素，因此，Bayrak等[7]推薦在經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后給予長效廣譜抗生素治療預(yù)防感染，而腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)屬于清潔手術(shù)，無需使用抗生素；③縫線移位脫落，發(fā)生率約3%，隨著孕周增加，宮頸所受壓力增大，縫線可發(fā)生下移甚至脫落。極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)可能的并發(fā)癥包括：①大出血，發(fā)生率約1%，傳統(tǒng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)需分離宮旁組織，于雙側(cè)子宮血管內(nèi)側(cè)進針，因而有傷及子宮血管風(fēng)險，而極簡式術(shù)式進一步降低此風(fēng)險；②膀胱腸管等臟器副損傷，發(fā)生率不足1%，由于腹腔鏡可放大手術(shù)視野，利用舉宮器能更好地暴露術(shù)野、腹腔鏡技術(shù)逐步嫻熟等因素，術(shù)中副損傷并不常見。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后更容易發(fā)生胎膜早破，分析原因除了陰道異物誘發(fā)感染引起胎膜早破外，還有可能當(dāng)羊膜囊脫入宮頸管，實施手術(shù)時可能刺破羊膜囊而導(dǎo)致醫(yī)源性胎膜早破，因為足月胎膜早破常于近期提前終止妊娠。當(dāng)有陰道異物反復(fù)刺激，引起陰道出血、下腹部不適，患者就診機會增加，從而更多機會被診斷為先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)并給予治療，增加患者焦慮，而極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者不存在上述情況，這就解釋了本研究發(fā)現(xiàn)的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)組更容易發(fā)生先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)這一現(xiàn)象了。

4 極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)妊娠結(jié)局優(yōu)于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù) 本研究首次回顧性分析比較了極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)與經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)前者優(yōu)于后者。分析原因如下：①妊娠結(jié)局與縫扎位置有關(guān)，越靠近宮頸內(nèi)口水平縫扎，妊娠結(jié)局越好。經(jīng)陰道Mcdonald法縫扎位置是宮頸外口上2 cm，接近宮頸內(nèi)口水平；經(jīng)陰道Shirodkar法是將陰道穹窿環(huán)形切開，上推膀胱并探及子宮骶主韌帶，到達宮頸內(nèi)口平面進行縫扎，較Mcdonald更接近宮頸內(nèi)口，Wong等[8]的研究也支持Shirodkar法的妊娠結(jié)局優(yōu)于Mcdonald法，至于縫扎線打結(jié)于宮頸前唇還是后唇則與妊娠結(jié)局無關(guān)[9]，但實際中Shirodkar法完全探及并縫扎在宮頸內(nèi)口水平并非易事；而經(jīng)腹(開腹或腹腔鏡)術(shù)式能直接暴露子宮峽部與宮頸交界處，比經(jīng)陰道術(shù)式能更準(zhǔn)確地縫扎于宮頸內(nèi)口水平，蔣倩穎等[10]及姜紅葉等[11]的研究也提示腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床療效比經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)更好，本研究也進一步證實極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的妊娠結(jié)局優(yōu)于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。②妊娠結(jié)局與宮頸縫扎牢固有關(guān)，臨床中可見隨著子宮、胎兒及其附屬物逐漸增重，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)縫扎線發(fā)生移位甚至脫落，達不到固定作用，而經(jīng)腹(開腹或腹腔鏡)術(shù)式的縫扎線位置更加深在、不易移動。③妊娠結(jié)局與陰道內(nèi)異物有關(guān)，經(jīng)陰道縫扎線暴露于陰道內(nèi)，異物的反復(fù)刺激，可以引起炎癥甚至感染，后者常導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。④此外，妊娠結(jié)局與宮頸內(nèi)口絨毛厚度及某些細胞因子有關(guān)。Steenhaut等[12]發(fā)現(xiàn)與經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)相比，經(jīng)腹(開腹或腹腔鏡)宮頸環(huán)扎術(shù)患者宮頸內(nèi)口處的絨毛更厚，15-羥基前列腺素脫氫酶(PGDH)，toll樣受體-2(TLR2)表達更多，妊娠結(jié)局更好。因此，極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)由于縫扎位置在宮頸內(nèi)口水平、位置固定不易移動、無陰道內(nèi)異物所引起的感染風(fēng)險，其妊娠結(jié)局好于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。

5 極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者終止妊娠時，絕大多數(shù)需經(jīng)腹(開腹或腹腔鏡)手術(shù)拆除縫扎線或行剖宮產(chǎn)術(shù) 相比較經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的不足與一般腹腔鏡手術(shù)相同，即當(dāng)患者終止妊娠時，絕大多數(shù)需再次經(jīng)腹手術(shù)拆除縫扎線或行剖宮產(chǎn)術(shù)。是否拆除及何時拆除縫線需根據(jù)情況具體分析：①極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)選擇在孕37～39周擇期剖宮產(chǎn)，若宮縮不可抑制，則急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中根據(jù)患者再次生育需求拆或不拆除縫扎線；而經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)在孕37周后拆除縫扎線，等待自然分娩，若宮縮不可抑制，急診拆除縫扎線即可。②當(dāng)胚胎發(fā)育終止或需要引產(chǎn)時，孕周小于16周既往行腹腔鏡術(shù)式的患者可試行鉗刮術(shù)，當(dāng)鉗刮失敗或大于16孕周者，則需要腹腔鏡下拆除縫扎線再行陰道試產(chǎn)，本研究中一例孕23周死胎患者于外院行剖宮取胎術(shù)，實際上若無其他特殊情況，推薦行腹腔鏡下拆除縫扎線后讓患者陰道試產(chǎn)為宜；而采用經(jīng)陰道術(shù)式需終止妊娠者，鉗刮困難或孕周偏大時，可隨時拆除縫扎線進行陰道試產(chǎn)。因此強調(diào)在實施腹腔鏡(包括極簡式)宮頸環(huán)扎術(shù)之前，應(yīng)充分告知患者終止妊娠時需經(jīng)腹拆除縫扎線或行剖宮產(chǎn)術(shù)這一風(fēng)險。

本研究首次分析比較了非孕期極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)與孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的妊娠結(jié)局，提示極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)妊娠結(jié)局優(yōu)于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。此外，由于此術(shù)式不用分離宮旁組織、手術(shù)時間更短、術(shù)中出血更少，手術(shù)安全可靠，簡單易學(xué)。