前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩成功的影響因素分析

朱愛琳， 謝咸晶， 關婧雪， 郭玉娜

(上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院產(chǎn)科，上海市胚胎源性疾病重點實驗室， 上海市臨床重點專科(建設項目)—“強主體”婦產(chǎn)科，上海 200030)

隨著國家“二孩”政策的放開和近些年高剖宮產(chǎn)率，前次剖宮產(chǎn)再次妊娠的患者大量增加。選擇重復剖宮產(chǎn)還是TOLAC是臨床產(chǎn)科醫(yī)師和孕婦共同面對的困擾。二胎政策開放后,以瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)構成比顯著升高[1]，重復剖宮產(chǎn)使剖宮產(chǎn)率居高不下，可引起圍產(chǎn)期失血過多，感染，臟器粘連等并發(fā)癥，嚴重的出現(xiàn)再次妊娠后胎盤植入、瘢痕子宮大出血甚至子宮切除等情況也并不少見。而陰道試產(chǎn)可能出現(xiàn)子宮破裂，子宮切除或新生兒窒息等風險[2-4]。產(chǎn)前分析評估陰道試產(chǎn)的影響因素和判斷分娩結局，合理選擇前次剖宮產(chǎn)再次妊娠的分娩方式，對降低重復剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后并發(fā)癥，保障母嬰安全具有重要臨床意義。本研究對上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院2014年1月—2017年12月收治剖宮產(chǎn)術后再次妊娠采用陰道試產(chǎn)的325例孕婦進行回顧性分析，探討通過嚴密的產(chǎn)程評估管理和合適的產(chǎn)科處理方式，減少重復剖宮產(chǎn)率及母嬰并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2014年1月—2017年12月總分娩量65673例，瘢痕子宮前次剖宮產(chǎn)7227例。選取本院2014年1月—2017年12月產(chǎn)科收治的所有有陰道試產(chǎn)意愿的前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦共325例作為研究對象，年齡24～44歲，平均(33.65±3.50)歲，孕周28.3～42.1周，平均(38.97±2.10)周；所有孕婦為單胎妊娠，再次妊娠末次月經(jīng)距離上次剖宮產(chǎn)時間16個月～17年，平均(6.28±2.91)年；孕次2～9次，產(chǎn)次1～3次。試產(chǎn)率為4.50%。納入標準： (1) 前次為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術；(2) 孕婦產(chǎn)前超聲檢查提示子宮前壁下段肌層連續(xù)性完整；(3) 分娩間隔時間超過24個月，無嚴重的內(nèi)科合并癥和產(chǎn)科并發(fā)癥；(4) 患者及家屬主動選擇嘗試陰道分娩，對本次研究知情并簽署同意書。排除標準： (1) 多胎妊娠或胎位不正；(2) 超聲觀察到胎盤在子宮瘢痕處有附著；(3) 存在明顯頭盆不稱。

1.2 分娩方法

孕婦入院后，對其身體狀況及妊娠狀況進行綜合評估，并征得家屬同意，由孕婦和家屬根據(jù)實際情況選擇分娩方式。陰道試產(chǎn)孕婦，出現(xiàn)規(guī)律宮縮后即轉產(chǎn)房連續(xù)胎心監(jiān)護，并在試產(chǎn)過程中對其進行嚴格監(jiān)測，若孕婦拒絕繼續(xù)陰道試產(chǎn)或出現(xiàn)胎兒窘迫、子宮破裂先兆即行剖宮產(chǎn)術。

1.3 研究內(nèi)容

收集整理325例前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦及新生兒的臨床資料，包括孕婦年齡、孕前BMI、孕期體質量增長、孕周、陰道分娩史、新生兒體質量、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)時間間隔，新生兒Apgar評分等數(shù)據(jù)，制成表格進行回顧性分析。根據(jù)孕婦分娩方式的不同分為觀察組(210例)，即經(jīng)陰道試產(chǎn)成功(vaginal birth after cesarean section, VBAC)，和對照組(115例)，即試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 分娩結局

325例孕婦中210例(64.62%)順利完成陰道試產(chǎn)，為試產(chǎn)成功組。其中自然分娩183例(87.14%)，產(chǎn)鉗或胎吸助娩27例(12.86%)，3例(1.43%)子宮破裂剖腹探查，其中1例行全子宮切除。115例試產(chǎn)失敗組其中因胎窘中轉剖宮產(chǎn)53例(46.09%)，過程中因不能耐受宮縮痛而拒絕繼續(xù)陰道試產(chǎn)38例(33.04%)，持續(xù)性枕后位或枕橫位15例(13.04%)，引產(chǎn)失敗3例(2.61%)，子宮破裂2例及不全破裂1例(2.61%)，其余3例為試產(chǎn)過程中確診為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、子癇前期和羊水過少，孕婦拒絕繼續(xù)試產(chǎn)而中轉剖宮產(chǎn)。新生兒1min Apgar評分≤7分試產(chǎn)成功組與失敗組分別為5.71%和3.48%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 陰道試產(chǎn)成功單因素分析

將所選變量作單因素分析，試產(chǎn)成功組和試產(chǎn)失敗組孕婦孕前BMI、孕期體質量增長、孕周、新生兒體質量、陰道分娩史差異比較，均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組的剖宮產(chǎn)次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)時間間隔、孕婦年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠不同分娩方式的比較

2.3 多因素Logistic回歸分析

以單因素分析具有統(tǒng)計學意義的指標，即孕前BMI、孕期體質量增長、孕周、陰道分娩史、新生兒體質量為自變量，以陰道試產(chǎn)成功作為因變量，在Logistic模型中進行多元回歸分析，見表2。分析結果顯示孕婦孕期體質量增長、孕周、新生兒體質量是前次剖宮產(chǎn)后影響陰道試產(chǎn)成功的獨立因素(P<0.05)，見表2。

表2 前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩成功 因素的Logistic回歸分析

3 討 論

前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦如何選擇分娩方式成為臨床關注的一大重點。隨著剖宮產(chǎn)技術的提高，手術指征的放寬和麻醉監(jiān)護的優(yōu)化，妊娠婦女依賴剖宮產(chǎn)結束分娩的比例越來越高。有研究對我國17個城市的醫(yī)院剖宮產(chǎn)率調(diào)查，剖宮產(chǎn)率為18.2%～68.8%，平均高達48.7%，成為世界剖宮產(chǎn)率最高國家之一[5]。國外研究報告前次剖宮產(chǎn)再次妊娠者陰道試產(chǎn)有發(fā)生子宮破裂的危險，其發(fā)生率為0.5%～1.0%，一旦出現(xiàn)嚴重威脅母嬰安全，使得相當多的孕婦選擇剖宮產(chǎn)結束分娩[6]，國內(nèi)大多數(shù)產(chǎn)科也將瘢痕子宮作為手術指征而再次剖宮產(chǎn),使部分有試產(chǎn)條件的孕婦喪失陰道分娩的機會。但剖宮產(chǎn)并不是絕對安全的分娩，重復剖宮產(chǎn)不僅增加醫(yī)療費用，還常增加孕婦產(chǎn)后出血量和產(chǎn)褥感染率等并發(fā)癥的發(fā)生率，因此越來越多的研究者支持有條件的前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦嘗試陰道分娩。近年來，國內(nèi)外不少研究機構認為TOLAC是前次剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠的一種安全可行的分娩方式，成功的陰道分娩對母嬰妊娠結局有利[7-8]。本研究通過對孕婦年齡、孕前BMI、孕期體質量增長、孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)間隔時間、既往陰道分娩史、新生兒體質量等多因素進行分析，倡導有條件的前次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)，降低再次剖宮產(chǎn)率。

國內(nèi)外對于前次剖宮產(chǎn)孕婦進行陰道試產(chǎn)的成功率報道各不相同，這取決于樣本量大小和分娩方式篩選條件的不同[9]。本組325例患者資料統(tǒng)計結果顯示前次剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率為64.62%。對TOLAC成功組和TOLAC失敗組孕婦產(chǎn)前資料回顧性分析比較發(fā)現(xiàn)，兩組孕婦孕前BMI、孕期體質量增長、孕周、新生兒體質量、陰道分娩史差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多元Logistic回歸分析顯示，孕婦孕期體質量增長、孕周、新生兒體質量是前次剖宮產(chǎn)后影響陰道試產(chǎn)成功的獨立因素(P<0.05)。

在本研究中，單因素分析結果顯示孕前BMI指數(shù)低、孕期體質量控制好的孕婦TOLAC成功概率高，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而多因素Logistic回歸分析顯示兩組孕前BMI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與我國育齡女性BMI總體偏低有關。Allison等[10]認為，肥胖和超重孕婦的盆底脂肪層相對較厚，宮口擴張速度相對較慢，且體質量偏高孕婦通常胎兒體型偏大，胎兒缺氧耐受性下降，因此陰道試產(chǎn)困難。伍紹文等[11]認為，肥胖孕婦子宮可能過度膨大，可出現(xiàn)原發(fā)性子宮收縮乏力，腹肌收縮乏力則導致第二產(chǎn)程產(chǎn)力不佳，因此可能出現(xiàn)各種產(chǎn)程異常。此外，本研究結果顯示，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)成功率與孕周、胎兒大小、既往分娩史密切相關。在本研究中，陰道分娩成功組中孕婦分娩孕周顯著小于對照組，考慮孕周>40周后胎盤功能逐漸降低，而胎兒窘迫羊水過少等發(fā)生率顯著上升，是陰道試產(chǎn)成功的影響因素之一。Elkousy等[12]對9960名剖宮產(chǎn)后TOLAC孕婦進行回顧性研究后認為，VBAC成功率隨著新生兒體質量的增加而下降，新生兒出生體質量越大，越可能導致頭盆不稱，產(chǎn)程延長，增加試產(chǎn)失敗可能。Lundgren等[13]認為巨大胎兒易發(fā)生頭盆不稱，故為高危因素，需再次剖宮產(chǎn)。而Afshari等[14]的研究則表明，巨大胎兒并不增加子宮破裂和母嬰不良圍生結局的危險性，盡管妊娠合并巨大兒的分娩成功率不高,但不是剖宮產(chǎn)后TOLAC的禁忌證。本研究顯示胎兒體質量超過3500g者TOLAC失敗比例明顯增高。因此，對于有陰道試產(chǎn)意愿的前次剖宮產(chǎn)孕婦應當在孕期給予個體化的營養(yǎng)指導，以控制自身及胎兒體質量[15-16]。研究表明，既往有陰道分娩史的孕婦在陰道分娩時宮口擴張和產(chǎn)程進展相對較快，降低了試產(chǎn)過程中因胎窘而中轉剖宮產(chǎn)的概率。有研究報告稱有陰道分娩史孕婦TOLAC成功率達到94.87%[16]。在本研究中，TOLAC成功組有15名孕婦有陰道分娩史，較TOLAC失敗行剖宮產(chǎn)者比例明顯高，單因素分析顯示兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但多因素Logistic回歸分析顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與二胎放開年數(shù)尚短，有陰道分娩史的前次剖宮產(chǎn)史孕婦占比較少有關。

近年來，國內(nèi)二胎政策放開，部分有生育意愿的婦女再次妊娠，分娩年齡和妊娠間隔時間都有所上升。為進一步探討前次剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩方式選擇及對母嬰結局的影響，本研究還將陰道試產(chǎn)成功組與對照組的剖宮產(chǎn)次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)時間間隔，新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。屈在卿等[17]對506例TOLAC成功組和失敗組進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兩組在妊娠間隔1～2年、2～3年及間隔>3年的孕婦數(shù)分別比較，差異無統(tǒng)計學意義。在分娩方式對圍生結局影響的方面，國內(nèi)外研究表明陰道試產(chǎn)成功的孕婦產(chǎn)后出血量少，平均住院時間短，對新生兒情況無不良影響，陰道分娩可明顯改善孕婦產(chǎn)后恢復情況，避免了剖宮產(chǎn)手術對機體造成的二次損傷，進而有利于孕婦術后恢復。但在本組資料中有6例發(fā)生子宮破裂(1.85%)，無論試產(chǎn)成功還是失敗，均有子宮破裂發(fā)生，其中1例行全子宮切除，1例新生兒重度窒息(新生兒1、5、10min Apgar評分為2、4、4分)，因此，剖宮產(chǎn)后再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)的嚴重風險客觀存在。且成功組中有12.8%行陰道助產(chǎn)，其本身也增加母嬰分娩風險，這些風險均應在試產(chǎn)前充分告知。若選擇陰道試產(chǎn)，必須有能敏感識別產(chǎn)程異常的醫(yī)務人員和監(jiān)控設備，并落實到位；必須在技術條件和搶救流程達到標準的單位才能進行TOLAC,以避免試產(chǎn)中發(fā)生嚴重后果。

綜上所述，醫(yī)務人員需充分評估孕婦體征及臨床資料，合理進行產(chǎn)前管理，重視孕婦及其家屬心理精神因素，普及分娩常識，對TOLAC可能產(chǎn)生的各種風險與收益進行評估，明確哪些人群適合何種分娩方式，可明顯提高TOLAC的成功率，也能將相關并發(fā)癥降至最低。