2010-2017年江蘇省衛(wèi)生總費(fèi)用來源法分析

戴士媛，徐愛軍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210000)

衛(wèi)生總費(fèi)用是以貨幣形式作為綜合計(jì)量手段，全面反映一個(gè)國家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)(通常指一年)，全社會(huì)用于衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額[1]。在新時(shí)代中國特色社會(huì)主義和健康中國等新背景下，核算衛(wèi)生總費(fèi)用事關(guān)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的全局。我國衛(wèi)生總費(fèi)用核算方法主要有籌資來源法、機(jī)構(gòu)流向法及功能法，主要以籌資來源法為主，機(jī)構(gòu)流向法為輔，國家層面也主要以籌資來源法來測(cè)算衛(wèi)生總費(fèi)用[2]。籌資來源法不同于機(jī)構(gòu)流向法和功能法，它是從資金籌集的角度即“資金從哪兒來”來測(cè)算衛(wèi)生總費(fèi)用。本文利用籌資來源法核算分析2010-2017年江蘇省衛(wèi)生總費(fèi)用來源、構(gòu)成及其特點(diǎn)，宏觀反映江蘇省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的情況，從而為江蘇省相關(guān)政府部門的衛(wèi)生政策制定、調(diào)整、評(píng)價(jià)提供參考，更好的促進(jìn)江蘇省衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

1 資料來源與方法

本文中所涉及的數(shù)據(jù)來源于2011-2018年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒、江蘇省統(tǒng)計(jì)年鑒、國家統(tǒng)計(jì)局公布的地區(qū)GDP。對(duì)于沒有現(xiàn)成的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，則利用現(xiàn)有資料和參數(shù)進(jìn)行估計(jì)。采用國家衛(wèi)生總費(fèi)用核算研究基本方法——籌資來源法，對(duì)江蘇省2010-2017年衛(wèi)生總費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行核算分析。

2 結(jié)果

2.1 2010-2017年江蘇省衛(wèi)生籌資總體水平

2.1.1 衛(wèi)生籌資水平總體概述

2010-2017年江蘇省衛(wèi)生總費(fèi)用呈逐年遞增趨勢(shì)，衛(wèi)生總費(fèi)用從2010年的1232.30億元增長到2017年的3691.21億元。人均衛(wèi)生總費(fèi)用從2010年的1565.95元增長到2017年的4597.18元，發(fā)展態(tài)勢(shì)較好，2016年僅低于北京、上海、天津、浙江，位居全國第五。衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重從2010年的2.97%增長到2017年的4.30%(表1)。雖然江蘇省衛(wèi)生總費(fèi)用增長較快，2016年占GDP比重達(dá)到4.34%，但與同期華東地區(qū)其他省市(山東省為4.93%、浙江省為5.45%、江西省為5.90%、安徽省為6.73%、上海為6.52%)相比，江蘇省衛(wèi)生籌資水平仍有一定差距。

2.1.2 衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)

衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)表示衛(wèi)生總費(fèi)用增長速度和GDP增長速度之間的關(guān)系。按可比價(jià)格計(jì)算，2010-2017年江蘇省衛(wèi)生籌資總額增長了2.64倍，年平均增長速度為15.02%。同期江蘇省GDP增長1.83倍，年平均增長率為9.01%，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)為1.67。衛(wèi)生總費(fèi)用增長速度除2017年外均大于地區(qū)生產(chǎn)總值增長速度(2017年低于地區(qū)生產(chǎn)總值速度)，但2014年以后衛(wèi)生籌資總額增長速度和地區(qū)生產(chǎn)總值增長速度均逐漸下降，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)也在逐漸減少，直至2017年低于1，衛(wèi)生籌資總額增長速度低于GDP增長速度，見表2。

表2 2010-2017年江蘇省衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)表

2.2 2010-2017年江蘇省衛(wèi)生籌資構(gòu)成

2.2.1 衛(wèi)生籌資基本情況

利用籌資來源法將江蘇省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成分成三部分：政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。按絕對(duì)值來分析，2010-2017年江蘇省政府、社會(huì)、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出逐年遞增，其中社會(huì)衛(wèi)生支出>個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出>政府衛(wèi)生支出。按相對(duì)值來分析，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從2010年的23.85%降到2017年的21.91%，期間有升有降，總體變化幅度不大。社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重逐年增加，從2010年的43.27%增長到2017年的53.64%，可以看出社會(huì)保障力度逐步加強(qiáng)。個(gè)人支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，從2010年的32.88%降到2017年的24.46%。按增長比例來看，政府衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出年平均增長率為17.08%、20.86%，從籌資構(gòu)成來看，政府衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出的增長是衛(wèi)生總費(fèi)用增長的主要原因，見表3。

表3 2010-2017年江蘇省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成

2.2.2政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重

雖然江蘇省政府衛(wèi)生支出逐年增加，但其占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重卻變化不大，近年來基本保持在22%左右，2017年占比相對(duì)于2010年來說降低了1.94個(gè)百分比。與全國平均水平對(duì)比，2010-2017年普遍低于全國平均水平，2011-2014年差距逐漸加大，盡管2014年以后差距呈現(xiàn)逐漸減少的趨勢(shì)，但變化幅度很小，見圖1。

圖1 2010-2017年江蘇省政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重和全國對(duì)比

2.2.3 城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出占人均收入和支出的比重

在個(gè)人衛(wèi)生支出中，居民個(gè)人在醫(yī)療保健上的支出是大頭。城(鄉(xiāng))居民人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入的比重和人均醫(yī)療保健支出占人均生活消費(fèi)支出的比重是評(píng)價(jià)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)的重要指標(biāo)[3]。2010-2017年江蘇省城鄉(xiāng)人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均生活消費(fèi)支出的比重兩者變化趨勢(shì)基本保持一致。江蘇省城鎮(zhèn)居民兩個(gè)比重在2010-2012年變化幅度不大，在2014年到達(dá)最高點(diǎn)，城鎮(zhèn)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)較重，在這之后比重逐漸降低，城鎮(zhèn)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)逐漸減輕。農(nóng)村居民兩個(gè)比重呈波動(dòng)式上升，農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)總體呈上升趨勢(shì)，就醫(yī)負(fù)擔(dān)逐漸加重。2014年以后，農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出占人均生活消費(fèi)支出和人均可支配收入的比重均超過城鎮(zhèn)居民，并且兩者之間的差距逐漸增大，見圖2、圖3。

圖2 2010-2017年江蘇省城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出占收入的比重

圖3 2010-2017年江蘇省城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出占支出的比重

3 討論

3.1 衛(wèi)生籌資水平與國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間缺乏協(xié)調(diào)性和可持續(xù)性

新醫(yī)改后的初期，江蘇省衛(wèi)生籌資水平經(jīng)歷了一個(gè)快速增長的時(shí)期，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)也在逐年增加，而這一增長的動(dòng)力主要來源于社會(huì)衛(wèi)生支出和政府衛(wèi)生支出。但從“十二五”后期以來，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)就在逐漸減少。究其原因，一方面，由于江蘇省人口老齡化的加重，社會(huì)衛(wèi)生籌資水平趨向不足[4]；另一方面，由于“十二五”后期以來，綜合醫(yī)改省級(jí)試點(diǎn)工作持續(xù)推進(jìn)，一系列新的改革舉措陸續(xù)出臺(tái)，政府從擴(kuò)張式的發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦幼⒅馗母锏耐叫耘c協(xié)調(diào)性[5]，政府衛(wèi)生支出增長幅度逐漸減少。

3.2 衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)不合理

世界衛(wèi)生組織提出，一個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用支出中，政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人支出的最合理比例是3∶5∶2[6]。江蘇省離這一模式還有較長的一段路要走，但較好的兩個(gè)方面是：①社會(huì)衛(wèi)生支出占比近幾年均保持在50%以上，這也是政府鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)以及醫(yī)療保險(xiǎn)不斷發(fā)展的結(jié)果[7]。但隨著江蘇省老齡化的加重，二孩政策的實(shí)施以及醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，醫(yī)保資金負(fù)擔(dān)也隨之增加[8]，這也是急需要解決的問題。②江蘇省《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃(2018-2020)》中提出到2020年，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用控制在28%左右，江蘇省已經(jīng)達(dá)到這一目標(biāo)，但要接近國際水平，還有一定困難。根本原因在于我國醫(yī)療衛(wèi)生的社會(huì)籌資功能仍不健全、統(tǒng)籌層次偏低，再加上醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象仍比較突出[9]，無形中增加了居民個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出。

3.3 政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重較低

縱觀世界各國的衛(wèi)生投入現(xiàn)狀，多數(shù)國家都是依靠政府財(cái)力來保障居民基本衛(wèi)生服務(wù)需求。我國的新醫(yī)改也試圖體現(xiàn)這一基本原則，但在政策制定和實(shí)施過程中仍顯得力不從心[10]。政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重較低這不僅僅是江蘇省的問題，也是各經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市乃至全國的問題。國際中高收入國家的政府衛(wèi)生支出比重在80%左右，而我國與這一目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)，所以不可能在短期內(nèi)做到政府衛(wèi)生支出的相對(duì)占比和絕對(duì)水平的共同增長。同時(shí)，江蘇省作為東部財(cái)政較為困難的地區(qū)，自我發(fā)展能力弱，政府財(cái)力缺口大，根本無力承擔(dān)衛(wèi)生的公共籌資責(zé)任[11]。而且隨著江蘇省的經(jīng)濟(jì)從高速增長向中速增長轉(zhuǎn)型，財(cái)政收入的高速增長期已經(jīng)過去，單靠財(cái)政不斷提升衛(wèi)生投入的可持續(xù)性稍顯困難[12]。

3.4 城鄉(xiāng)差距較大

盡管江蘇省人均衛(wèi)生總費(fèi)用明顯提高，但其背后卻是城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)差距的擴(kuò)大，城鎮(zhèn)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕，而農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)卻在增加。江蘇省十三屆人大一次會(huì)議也承認(rèn)了江蘇省目前城鄉(xiāng)差距仍然較大，其基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力并未得到有效提升，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量相對(duì)不足，基層服務(wù)能力仍是短板，這些嚴(yán)重影響著居民衛(wèi)生服務(wù)可及性以及區(qū)域之間的公平性?！丁敖】到K2030”規(guī)劃綱要》提出要實(shí)現(xiàn)人人享有高質(zhì)量的健康服務(wù)和高水平的健康保障，城鄉(xiāng)居民主要健康指標(biāo)達(dá)到國際先進(jìn)水平，但現(xiàn)實(shí)狀況卻不是那么樂觀，必須采取有效措施才能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。

4 建議

4.1 拓寬籌資渠道，提高衛(wèi)生總費(fèi)用

衛(wèi)生和健康事業(yè)的發(fā)展離不開經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展，需要由政府和社會(huì)部門共同促進(jìn)。《江蘇省“十三五”衛(wèi)生與健康暨現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)規(guī)劃》中提出要提升公共籌資水平，降低個(gè)人衛(wèi)生支出，讓更多的市場資金參與進(jìn)來。因此，要積極引入社會(huì)資本，積極推廣政府與社會(huì)資本合作(PPP)模式，建立多元化、可持續(xù)的資金保障機(jī)制，大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一覆蓋，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹳Y源優(yōu)勢(shì)，提高衛(wèi)生總費(fèi)用，打造優(yōu)良的健康保障體系。

4.2 建立財(cái)政衛(wèi)生投入長效機(jī)制，提高資金使用效率

李克強(qiáng)總理提出：“錢要花在刀刃上，花在機(jī)制上?！闭畱?yīng)明確對(duì)群體健康的責(zé)任，建立長效穩(wěn)固的財(cái)政衛(wèi)生投入機(jī)制，提高財(cái)政投入的使用效率。由于本文是使用籌資來源法分析江蘇省衛(wèi)生籌資狀況，相對(duì)于機(jī)構(gòu)流向法就無法了解到衛(wèi)生資金在不同部門、不同領(lǐng)域和不同層次的分配[11]，因此無法了解到資金的具體使用流向，難以針對(duì)性地提出具體提高措施。但本文從來源法視角的分析可以從宏觀的角度把握資金的動(dòng)向，希望能為政策制定提供參考，讓有限的財(cái)政資源用在醫(yī)療衛(wèi)生的優(yōu)先領(lǐng)域，從而提高健康投資效益。

4.3 優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，降低農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)

為了保障江蘇省所有公民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和可持續(xù)性，提高江蘇省衛(wèi)生總費(fèi)用的整體水平，從而能降低農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，建議：一方面，政府需將衛(wèi)生資金更多的投向農(nóng)村地區(qū)，建立鄉(xiāng)村衛(wèi)生院投入的增長機(jī)制，讓醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層下沉；另一方面，推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)，探索定向委培政策，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院量身培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人才，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，從而減少農(nóng)村居民在醫(yī)療方面的支出，切實(shí)緩解和改善看病難和看病貴問題。但相對(duì)于功能法，來源法無法了解到不同人群接受各種衛(wèi)生服務(wù)時(shí)所消耗和使用的衛(wèi)生資源以及衛(wèi)生資源利用的受益情況，也無法監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效使用衛(wèi)生資金，從而完善資源使用的公平性和合理性。因此，后續(xù)研究建議結(jié)合兩種方法從不同角度進(jìn)行對(duì)比提出更具體的方案。