楊中萬
摘 要:胸部外傷在法醫(yī)學(xué)鑒定中屬于一種常見的損傷,當(dāng)胸部受外力作用時(shí),極易產(chǎn)生肋骨骨折,骨折數(shù)量的多少將會(huì)法醫(yī)鑒定意見造成嚴(yán)重影響,甚至?xí)p害當(dāng)事人的切身利益,或影響案件審判結(jié)果。為此,在法醫(yī)學(xué)鑒定中,檢查肋骨骨折是一項(xiàng)不可缺少的內(nèi)容。本文通過了解造成肋骨骨折的原因,結(jié)合400例因胸部受創(chuàng)而實(shí)施MSCT檢查的患者影像資料,通過回顧性研究法進(jìn)行分析與探究。
關(guān)鍵詞:多層螺旋CT;肋骨骨折;法醫(yī)學(xué)鑒定
當(dāng)前,國民經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展,人們的法律意識(shí)日益增強(qiáng),因此,傷殘鑒定的人數(shù)也越來越多。在人體中胸部極易遭受外部創(chuàng)傷,甚至產(chǎn)生肋骨骨折情況。于年齡45歲以上的人群來講,其自身普遍存在慢阻肺、肝病、心臟病等病患,若出現(xiàn)多發(fā)肋骨骨折現(xiàn)象,極易引發(fā)并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致死亡。日常生活中,法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)間很短,一般委托雙方都希望盡快完成。為此在患者胸部出現(xiàn)外傷后,需通過法醫(yī)學(xué)鑒定驗(yàn)傷,為此,必須重視肋骨骨折,在保證診斷準(zhǔn)確的前提下,縮短閱片時(shí)間,為患者爭(zhēng)取治療的寶貴時(shí)間,為快速做出正確的鑒定意見提供參考。
1 造成肋骨骨折的原因
人體共24根肋骨,各12根分布于左右兩側(cè),其中第4~7肋最易骨折,究其原因在于該部分肋骨自身解剖特點(diǎn)。而發(fā)生骨折最小幾率的為第1~2肋骨,僅為6.86%,原因在于其半徑小、骨體略寬,且附近存有骨性結(jié)構(gòu),可起到支撐保護(hù)、肌肉組織緩沖等功能。在日常生活中,暴力傷、擠壓傷、摔傷等均會(huì)最常見的肋骨骨折原因,同時(shí),在胸外部傷中最常見的類型共2類,即鈍性胸部損傷(法醫(yī)學(xué)鑒定)、穿透性胸部損傷,不同之處在于損傷暴力的性質(zhì)類型,而導(dǎo)致肋骨骨折最常見的工具為人體內(nèi)部或外部,如拳頭、棍棒等?;蛘哒f是直接或間接暴力原因。受外力暴擊造成患者胸部肋骨骨折時(shí),可被看做是直接擊打部位,該暴力因素導(dǎo)致的肋骨骨折,一般其斷端折斷時(shí)朝向胸腔內(nèi)部,這種情況下,外力作用下不僅會(huì)產(chǎn)生肋骨骨折,還會(huì)損害骨折斷端附近的臟器。而通過間接暴力擊打患者胸部時(shí),肋骨骨折處一般和暴力直接作用位置不同,在此作用點(diǎn)以外,此類外力下出現(xiàn)的骨折斷端折斷方向與胸腔不同,往往相背向外,若斷端與胸壁軟組織碰撞,常出現(xiàn)二次損傷,進(jìn)而產(chǎn)生血腫現(xiàn)象。
2 研究對(duì)象與方法
為做好肋骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定工作,本次研究納入了400例2013~2018年因胸部受創(chuàng)而實(shí)施MSCT檢查的患者影像資料,通過回顧性研究法進(jìn)行分析。其中年齡范圍為5~92歲,平均年齡46歲。男性264例,女性136例。針對(duì)上述患者均在胸部外傷后一周內(nèi)進(jìn)行檢查,可根據(jù)患者體型自動(dòng)調(diào)節(jié)MSCT掃描的相關(guān)參數(shù),如管電壓、管電流值,0.33s/周為旋轉(zhuǎn)時(shí)間。在檢查時(shí),除脊背部受損嚴(yán)重者外,其他均可采用常規(guī)仰臥位,通過無間隔一次性屏氣容積掃描。
重建:通過骨算法把MSCT一次掃描取得的原始軸位圖像做圖像薄層重建,使用層厚及間隔重疊參數(shù)分別為0.10cm、0.07cm。
在臨床應(yīng)用中,MSCT軸位圖像結(jié)合其圖像后處理技術(shù)(常規(guī)MPR)是當(dāng)前最常用、最準(zhǔn)確的肋骨骨折診斷方式。
按照肋骨骨折程度,可將其分為2種,1)完全性肋骨骨折;2)不完全性肋骨骨折。在法醫(yī)學(xué)鑒定中明確肋骨骨折是否為急性或陳舊性極為關(guān)鍵,為此,需根據(jù)影像鑒別不同時(shí)期的兩類肋骨骨折情況。在外傷后影像圖像內(nèi)針對(duì)不同時(shí)期內(nèi)存在的肋骨骨折現(xiàn)象,可呈現(xiàn)出不同的影像,從而得以區(qū)分。一般可將骨折愈合歸為4個(gè)階段,即傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)的血腫形成期—2周內(nèi)的纖維性骨痂形成期—4~8周的骨性骨痂形成期—8~12周的骨痂改建或再塑期。針對(duì)此次研究,均采用處于前2階段的骨折情況進(jìn)行分析。在確診肋骨骨折時(shí),閱片者需對(duì)比金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析、確定,一處骨折的確診是此次研究閱片者和金標(biāo)準(zhǔn)同為一根肋,并處于相同位置的診斷,可確診為肋骨骨折。若金標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)未將其確診為肋骨骨折,但在相同位置,閱片者則診斷為肋骨骨折,可將此結(jié)果定性為假陽性,反之,為假陰性。
3 研究結(jié)果
3.1 一般情況
此次初步篩選患者共400例,其中待CT Bone Reading軟件處理之后,僅有321例影像資料被拉伸,其余79例患者圖像內(nèi)存在肋骨缺失或肋骨分割不正確的情況,應(yīng)手動(dòng)校正。2min內(nèi)經(jīng)校正成功的共55例,其他14例因失敗可剔除,由此可得,本次研究共386例有效病例,需分為2組,其中A:197例,B:189例。
3.2 常規(guī)MPR和CPR對(duì)肋骨骨折的診斷結(jié)果
金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果表明,存在肋骨骨折的患者共178例,比重為46.114%;共507根骨折的肋骨,骨折633處。其中,單處骨折、兩處骨折及3處骨折以上的比例分別為25.843%、19.540%、55.056%。此外,不存在肋骨顯著異常情況的為222例。
相比常規(guī)MPR,CPR的優(yōu)勢(shì)為定位準(zhǔn)確、清晰、連續(xù)性等。在肋骨骨折診斷中利用x2檢驗(yàn)對(duì)比分析上述2種方法的數(shù)量準(zhǔn)確率,顯示兩者存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<0.001),常規(guī)MPR的肋骨骨折診斷準(zhǔn)確率為79.147%,CPR的準(zhǔn)確率為87.520%,CPR的準(zhǔn)確率明顯較高。但當(dāng)研究指標(biāo)為骨折患者例數(shù)(p=0.275)、骨折肋骨數(shù)量(p=0.077)的情況下,即便CPR的準(zhǔn)確率相對(duì)較高,但兩者之間的差異仍不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
3.3 閱片時(shí)間
在平均閱片時(shí)間方面,常規(guī)MPR為66.730±3.450s,15~423s范圍;CPR為33.438±1.417s,6~132s范圍。CPR時(shí)間較短,可通過獨(dú)立樣本t對(duì)兩類診斷法的閱片時(shí)間進(jìn)行檢驗(yàn)分析,結(jié)果表明兩者之間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=8.926,P<0.001)。
4 結(jié)束語
綜上所述,據(jù)研究可知,通過CT骨閱片軟件處理后,僅有321例(共400例)MSCT影像資料可一次成功被拉伸,而精2min內(nèi)手動(dòng)校正后可有55例仍能達(dá)到診斷規(guī)定,最終14例不符可剔除。此外,在創(chuàng)傷就診前期,患者仍處于嚴(yán)重疼痛階段,無法充分配合,屏氣不足極易出現(xiàn)呼吸偽影,從而出現(xiàn)肋骨展開圖像內(nèi)肋骨呈不規(guī)則變化,但在研究前期階段,閱片者已做相關(guān)培訓(xùn)工作,可準(zhǔn)確識(shí)別出呼吸偽影響,因此,在研究中,此問題對(duì)最終診斷結(jié)果不會(huì)造成影響。
參考文獻(xiàn)
[1]秦新潮,劉丹,李佳琦,朱杰.多層螺旋CT三維重建在肋骨骨折診斷及法醫(yī)臨床鑒定中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2017(06).
[2]張萬偉,周紅親.探究肋骨骨折影像學(xué)在法醫(yī)鑒定中的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016(28).