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    醫(yī)院門診病歷檔案管理現(xiàn)狀及新管理模式研究

    2019-11-11 12:18:11張姍姍
    卷宗 2019年29期
    關(guān)鍵詞:管理現(xiàn)狀醫(yī)院研究

    張姍姍

    摘 要:門診病歷檔案在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、醫(yī)學(xué)研究和教育中都發(fā)揮著重要作用,故此,完善醫(yī)院門診病歷檔案管理機(jī)制,提升門診病歷書寫質(zhì)量,強(qiáng)化門診病歷檔案管理中的法律意識(shí),構(gòu)建科學(xué)合法的病歷方檔案管理新模式,提升管理水平,是極其有必要的。

    關(guān)鍵詞:醫(yī)院;門診病歷檔案;管理現(xiàn)狀;新管理模式;研究

    病歷是醫(yī)院所收治的患者在發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中,醫(yī)務(wù)人員所記錄的檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)信息。病歷是醫(yī)院臨床實(shí)踐工作的總結(jié),可直接反映醫(yī)療行為,同時(shí),也是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)探究,探索疾病規(guī)律,展開醫(yī)學(xué)教育的依據(jù),是醫(yī)療糾紛處理的法律依據(jù)[1]。醫(yī)院強(qiáng)化門診病歷檔案管理,對(duì)于提升醫(yī)院管理水平,推動(dòng)醫(yī)療科研、教學(xué)的方面的發(fā)展,有著積極意義。

    1 醫(yī)院門診病歷檔案管理的建設(shè)過程

    門診病歷檔案是醫(yī)院文書中重要組成部分,是衡量醫(yī)院醫(yī)療水平及學(xué)術(shù)水平的核心依據(jù),因此,對(duì)于這部分資料的管理,是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。門診病歷檔案是醫(yī)院檔案管理的原始資料,在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中具有信息參考價(jià)值,是醫(yī)學(xué)研究和教育中的基礎(chǔ)資料,其重要性不言而喻。采取現(xiàn)代化的檔案管理模式,整理、分析醫(yī)院門診病歷檔案,充分挖掘其中有效信息,用以指導(dǎo)醫(yī)院管理,為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供信息服務(wù),是醫(yī)院檔案事業(yè)發(fā)展的必經(jīng)之路。

    醫(yī)院應(yīng)該樹立良好的病理檔案構(gòu)建意識(shí),在患者初次到醫(yī)院就診時(shí),將患者的姓名、性別、年齡、出生日期、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、職業(yè)情況,在患者就診的過程中,記錄就診日期、門診號(hào)、就診卡號(hào)、診斷信息、治療方案、轉(zhuǎn)歸結(jié)果,相關(guān)資料比如說化驗(yàn)單、診斷單等納入檔案。在下次就診時(shí),可以以身份證號(hào)作為識(shí)別代碼,不斷積累病歷信息,構(gòu)建電子化病歷檔案,將患者在醫(yī)院體檢、就診過程中所產(chǎn)生的信息,全部錄入其中,這樣醫(yī)生能夠更好地把握患者健康狀況,患者也能夠更加方便地查詢自己的病歷資料[2]。

    2 醫(yī)院門診病歷檔案管理現(xiàn)狀

    1)門診病歷檔案管理機(jī)制不健全。醫(yī)院檔案包括人事檔案、文書檔案、財(cái)務(wù)檔案、病歷檔案等,工作內(nèi)容繁雜,目前,在病歷檔案管理上,多采取各科室自主管理的模式,缺乏統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)。而且,各個(gè)醫(yī)院在展開門診病歷檔案管理的過程中,存在組織關(guān)系不協(xié)調(diào)的問題,比如說,同一級(jí)別的醫(yī)院,病案室的級(jí)別不一致,隸屬關(guān)系也不一致,而且,很多病案室僅僅承擔(dān)著儲(chǔ)存紙質(zhì)病歷檔案的職責(zé),X片、彩超片、CT片、MRI片等影像學(xué)資料由影像科保管,病理切片、細(xì)胞室保存細(xì)胞學(xué)及骨髓圖片等由病理科保存。除了管理機(jī)制上的問題,管理人員也存在素質(zhì)偏低的問題,現(xiàn)階段,承擔(dān)門診病歷檔案管理工作的職員,缺乏專業(yè)知識(shí)背景,無法正確認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理的意義,且法律意識(shí)不足、信息素養(yǎng)偏低,無法滿足現(xiàn)代化門診病歷檔案管理、利用的需求。

    2)檔案管理質(zhì)量較差?,F(xiàn)階段,醫(yī)院門診病歷檔案管理質(zhì)量-普遍不達(dá)標(biāo),具體體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:(1)紙張不規(guī)范。由于缺乏統(tǒng)一規(guī)定,各個(gè)醫(yī)院所采取的病歷紙質(zhì)、尺寸都是不一樣的,而部分已經(jīng)開始施行電子病歷的醫(yī)院,存在電子病歷、紙質(zhì)病歷兼并管理的現(xiàn)象,且電子病歷認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的缺乏,打印出來后的紙質(zhì)病歷,長(zhǎng)度、寬度各異,而且由于紙質(zhì)上的差異,保存年限和管理方式是不一樣的;(2)記錄不規(guī)范。醫(yī)生和護(hù)士在工作過程中,很容易出現(xiàn)病歷信息記錄不及時(shí)、不全面的問題,而且會(huì)出現(xiàn)一些非專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語,字跡潦草,無法辨認(rèn)等問題,質(zhì)量較低,而且,部分醫(yī)院為了更好地應(yīng)對(duì)上級(jí)檢查,處理醫(yī)療糾紛,會(huì)隨意篡改病歷內(nèi)容,生殖偽造病歷。

    3)法律觀念及意識(shí)淡薄。隨著醫(yī)療事故處理相關(guān)法律條例的完善,門診病歷檔案的法律意義得以確立,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,在法律程序中,病歷檔案就是現(xiàn)實(shí)證據(jù)。但是,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)院中素質(zhì)門診病歷檔案管理知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員比例僅占22%,而且大部分人雖然每日都需書寫病歷檔案,但是卻缺乏對(duì)于病歷檔案的準(zhǔn)確認(rèn)知,將其定義為疾病診療的依據(jù),沒有認(rèn)識(shí)到這是維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的法律證據(jù)。醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)低下,將導(dǎo)致醫(yī)院在面臨醫(yī)療糾紛時(shí),很有可能因?yàn)椴蝗娴牟v檔案,承擔(dān)主要法律責(zé)任,危害醫(yī)院權(quán)益。

    3 醫(yī)院門診病歷檔案的新管理模式

    1)完善醫(yī)院門診病歷檔案管理機(jī)制。醫(yī)院要想提升自身管理水平和醫(yī)療水平,就必須重視門診病歷檔案管理工作,構(gòu)建以院長(zhǎng)/業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為首的病案管理委員會(huì),定期組織各科室領(lǐng)導(dǎo)召開病案管理會(huì)議。同時(shí),建立健全門診病歷檔案管理機(jī)制,由病案室統(tǒng)一管理病歷檔案,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好影像科、病理科等科室的診療文書檔案管理工作[3]。在信息化時(shí)代背景下,引進(jìn)信息化技術(shù),構(gòu)建電子病歷檔案,在保存原始實(shí)物資料的同時(shí),應(yīng)用數(shù)字化設(shè)備掃描,獲取相關(guān)影像,并且將文字信息錄入電子檔案中,這樣有利于保證病案資料完整,便于病案資料的查詢、檢索,實(shí)現(xiàn)檔案信息的共享,提升病歷檔案利用率。在病歷檔案利用過程中,應(yīng)該保護(hù)檔案所有者的權(quán)益,嚴(yán)格病歷復(fù)印、借閱、查閱等活動(dòng)的審核,申請(qǐng)人擁有相關(guān)資質(zhì)方可通過審核,并且辦理相關(guān)手續(xù),以防資料損傷或丟失。

    2)提升門診病歷書寫質(zhì)量。醫(yī)院在展開門診病歷檔案管理的過程中,應(yīng)該謹(jǐn)遵“三基三嚴(yán)”的原則,確保病歷檔案書寫的規(guī)范性和專業(yè)性。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案的統(tǒng)一化管理,應(yīng)該出臺(tái)紙質(zhì)病歷檔案及電子檔案的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),規(guī)定紙質(zhì)病歷檔案的紙質(zhì)、尺寸,公布電子檔案認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),并制定統(tǒng)一的病歷檔案管理標(biāo)準(zhǔn)[4]。同時(shí),醫(yī)院應(yīng)該規(guī)范門診病歷的書寫,制定統(tǒng)一的紙質(zhì)病歷模板及電子病歷模板,邀請(qǐng)專家到醫(yī)院舉辦病歷書寫專題講座,向醫(yī)護(hù)人員展示正確規(guī)范的病歷檔案,以及在病歷書寫中常見的錯(cuò)誤,而這些錯(cuò)誤將會(huì)造成怎樣的后果,并且通過實(shí)際案例,告知合理規(guī)范的病歷檔案管理,在醫(yī)療事業(yè)建設(shè)中的促進(jìn)作用,讓醫(yī)護(hù)人員正確認(rèn)知門診病歷的作用,提升其規(guī)范書寫檔案的意識(shí)。而且,醫(yī)院可以舉辦規(guī)范病歷評(píng)選活動(dòng),將優(yōu)秀病歷展示出來,供其他員工學(xué)習(xí),舉辦病歷書寫競(jìng)賽,強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員規(guī)范書寫病歷的意識(shí)。

    3)強(qiáng)化門診病歷檔案管理中的法律意識(shí)。鑒于人們法律意識(shí)、維權(quán)意識(shí)的逐步增強(qiáng),醫(yī)院也應(yīng)該提升在門診病歷檔案管理中的法律意識(shí),組織醫(yī)生和護(hù)士,學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,了解病歷的現(xiàn)實(shí)意義,重視在對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療過程中的文書記錄工作,嚴(yán)格按照規(guī)范、格式書寫患者檔案,應(yīng)用符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)語言,詳細(xì)記錄患者的臨床癥狀、體征、診斷結(jié)果、醫(yī)療項(xiàng)目、治療方案,跟蹤記錄治療效果,如若遇到有風(fēng)險(xiǎn)的治療項(xiàng)目,應(yīng)該按照流程征求患者本人及家屬的意見,在簽字后展開治療,并且將知情同意書納入病歷檔案中[5]。此外,醫(yī)院可以針對(duì)激情你發(fā)生的醫(yī)療糾紛,展開案例討論,分析糾紛成因,分析其中是否有病歷瑕疵或者是病歷檔案管理不足點(diǎn),讓醫(yī)護(hù)人員引以為戒,做好門診病歷檔案管理工作。

    4 結(jié)語

    病歷是醫(yī)院在接收患者后,采集其基本信息、基本信息,進(jìn)行歸納、整理、分析后,按照一定格式和要求所書寫的患者醫(yī)療健康檔案,在臨床工作中意義重大。隨著社會(huì)的發(fā)展,病歷的信息價(jià)值發(fā)生了變化,不止于作為傳統(tǒng)的醫(yī)療鑒定、醫(yī)療糾紛的法律文書,同時(shí)也成為了維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的文檔,因此,做好醫(yī)院門診病歷檔案管理,對(duì)于醫(yī)院的長(zhǎng)效發(fā)展有著積極意義?,F(xiàn)階段,醫(yī)院在門診病歷檔案管理上,存在許多問題,有待改進(jìn),需要研發(fā)出新的適用于醫(yī)院的病歷檔案管理模式。

    參考文獻(xiàn)

    [1]解玲玲.醫(yī)院病歷審核及檔案管理中存在的問題及應(yīng)對(duì)政策分析[J].商訊,2019(17):100-101.

    [2]陸世芬.電子病歷檔案管理在某院的發(fā)展現(xiàn)狀和改善措施[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2019,16(04):168-170.

    [3]胡桂興.精細(xì)化管理對(duì)于醫(yī)院病歷檔案管理水平的影響[J].辦公室業(yè)務(wù),2019(10):153-154.

    [4]楊璞.增強(qiáng)法律和病歷證據(jù)意識(shí),做好病歷檔案管理工作[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2018,5(77):184.

    [5]扆兆琳,王月娟,楊麗娜.《電子病歷共享文檔規(guī)范》實(shí)施對(duì)醫(yī)療檔案管理的影響[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2018,39(12):73-77.

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