創(chuàng)傷性或術后膝關節(jié)僵硬和非僵硬患者肌肉功能和首診時間的差異

張順喜,張瑾,張雷

(1.廣州市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科,廣東 廣州 510180；2. 廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學科學院，廣東省老年醫(yī)學研究所康復醫(yī)學科，廣東 廣州 510080)

創(chuàng)傷后膝關節(jié)僵硬和運動范圍減少是膝關節(jié)損傷的常見并發(fā)癥。創(chuàng)傷后或膝關節(jié)術后31%-53%[1-4]會發(fā)生暫時的或長時間的關節(jié)僵硬以及伸膝遲滯。關節(jié)活動度缺失會引起功能障礙，生活質(zhì)量下降或者生活滿意度不高。創(chuàng)傷后膝關節(jié)僵硬可以分為屈曲攣縮、伸展攣縮，及同時攣縮。創(chuàng)傷后僵硬可能是由于關節(jié)周圍致密的粘連和/或關節(jié)周圍結構的纖維化改變。目前侵入性恢復患者關節(jié)活動度的方法有外科清創(chuàng)術、翻修術和關節(jié)粘連松解術[5]。大部分報告顯示保守治療可以重新將關節(jié)活動度恢復至滿意的程度，需要進一步手術的非常少[1]。國外對膝關節(jié)僵硬的研究較多，由于醫(yī)療制度和國情的不同、康復醫(yī)學科起步較晚、發(fā)展認知度較差、患者就診康復醫(yī)學科時間較晚，國內(nèi)創(chuàng)傷性膝關節(jié)僵硬的治療重點主要集中在手法、物理因子和運動療法中的力量訓練[6, 7]，對于創(chuàng)傷后或術后膝關節(jié)僵硬和非僵硬的康復訓練差異和首診時間的研究還較少。本研究初步比較膝關節(jié)僵硬和非僵硬的患者肌肉功能和就診時間的差異，試探討創(chuàng)傷后或術后膝關節(jié)僵硬和非僵硬患者的康復重點差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年9月到2018年9月就診的31名膝關節(jié)損傷或術后并伴乏力患者，根據(jù)僵硬情況分為僵硬組和非僵硬組，其中僵硬組13人，非僵硬組18人。兩組一般資料，見表1。納入標準：①年齡17-80歲；②MRI顯示膝關節(jié)前交叉韌帶或和半月板損傷進行或者未進行外科手術患者，手術方式為膝關節(jié)鏡；③首次就診康復醫(yī)學科；④主訴下肢乏力；⑤可獨立步行；⑥積極配合完成評估和治療。排除標準：①合并神經(jīng)損傷；②術后小于8周不適合等速評估；③骨科或者其它機構進行專業(yè)康復指導或康復訓練，影響本研究指標觀察；④合并膝關節(jié)以外部位骨折，如股骨干骨折等合并。

1.2 方法

記錄每名入組患者一般資料、損傷時間和主動屈伸關節(jié)活動度，并進行雙膝關節(jié)向心等速肌力測試。根據(jù)雙側關節(jié)活動度測量對比和患者主訴活動度受限情況分組，屈曲或伸展活動度受限的分入僵硬組(兩側活動度差異超過10°)，非活動度受限患者分入非僵硬組。等速評估時，關節(jié)活動度小于90°的患者，根據(jù)活動度調(diào)節(jié)測試范圍。

等速肌力測試方法：采用德國D&R公司研發(fā)的ISOMED2000等速肌力測試儀進行評定。開機進行常規(guī)校正。測試前向患者說明方法和要領，并取得患者最大程度的配合，測試時根據(jù)機器定位的位置進行去除重力設置。肘關節(jié)屈伸測試：靠背75度，坐墊1檔，患者坐于測力臺上，保持上身正直，使用7號、A、I適配器。手臂向外與身體約30°夾角。測試記錄前先進行3次屈伸運動，測試角速度設置為60°/s，進行5測測試。膝關節(jié)屈伸測試：靠背75度，坐墊1檔，患者坐于測力臺上，保持上身正直，囑雙手緊握測力臺兩側的把手，背帶固定軀干，固定帶固定受試大腿遠端，激光定位股骨外髁，動力臂旋轉軸與膝關節(jié)屈伸軸一致，選用3號適配器，并固定于外踝上2cm處。等速測試記錄前先進行3次屈伸運動。膝關節(jié)先進行5次角速度為60°/s的屈伸測試，休息5分鐘后再進行10次角速度為180°/s的屈伸測試并記錄屈伸峰力矩(peak torque，PT)，平均功率。

指標說明：使用60°/s角速度時峰力矩表示肌肉力量；180°/s角速度時平均做功作為耐力指標。

1.3 統(tǒng)計學處理：

所有數(shù)據(jù)均由本文第一作者采用SPSS 19.0進行處理。計量資料采用±s表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，相關性采用Pearson法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 僵硬組與非僵硬組患側與健側肌力與耐力比較

僵硬組與非僵硬組的患側肌肉力量和做功無顯著差異(P>0.05)，見表2。

僵硬組健側180°/s角速度屈伸做功高于非僵硬組，且差異顯著(P<0.05)，見表3。

2.2 每組患者患側與健側的肌力和耐力比較

僵硬組患側肌力和做功較健側降低，且差異顯著(P<0.05)，見表4。

非僵硬組患側在60°/s角速度下伸膝力量和做功較健側降低，且差異顯著(P<0.05)。180°/s角速度下患側屈伸力矩較健側降低，且差異顯著(P<0.05)，而屈伸做功無顯著差異(P>0.05)，見表5。

表1 僵硬與非僵硬組一般情況比較

表2 僵硬組與非僵硬組患側肌肉力量與做功比較

注：PT：峰力矩；W：做功；F：屈曲；E：伸展。

表3 僵硬組與非僵硬組健側肌肉力量與做功比較

注：PT：峰力矩；W：做功；F：屈曲；E：伸展。

表4 僵硬組患側與健側肌肉力量與做功比較

注：PT：峰力矩；W：做功；F：屈曲；E：伸展。

表5 非僵硬組患側與健側肌肉力量與做功比較

注：PT：峰力矩；W：做功；F：屈曲；E：伸展。

2.3 患者健側屈伸做功與一般資料的相關性

健側伸肌做功與身高體重呈正相關，與關節(jié)活動度呈負相關(P<0.05)。

健側屈肌做功與關節(jié)活動度和病程呈負相關，且有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 健側屈伸做功與一般情況的相關系數(shù)

注： W：做功；F：屈曲；E：伸展。

3 討論

本試驗發(fā)現(xiàn)：①創(chuàng)傷后膝關節(jié)患側肌力和耐力較健側降低；②創(chuàng)傷后膝關節(jié)僵硬患者較非僵硬患者就診時間更早；③僵硬患者健側耐力較非僵硬患者耐力更好，健側伸肌耐力與僵硬的程度呈負相關。

膝關節(jié)手術或創(chuàng)傷后常導致膝關節(jié)僵硬[8]，當屈曲在70°以下時(膝伸直為0°)時，可能導致步態(tài)異常和跛行[9]。膝關節(jié)僵硬機制包括髕骨支持帶短縮，骨中間肌纖維化，股直肌短縮[10, 11]，這些區(qū)域纖維化阻礙膝關節(jié)屈曲的正常機制。股中間肌從股骨前面直接穿過，這可能導致肌肉容易受傷，同時也造成了肌肉功能下降，研究[12]發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)僵硬對膝關節(jié)功能有負面的影響。本研究發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)創(chuàng)傷患者患側肌力和耐力較健側降低，與以上研究結果相似。這提示我們創(chuàng)傷后膝關節(jié)肌肉功能訓練是一個非常重要的康復內(nèi)容。

創(chuàng)傷后或者術后膝關節(jié)僵硬是骨科術后并發(fā)癥[8, 10, 11]，不同關節(jié)僵硬對個體功能的影響不同。例如，腕關節(jié)和踝關節(jié)僵硬，功能較好，但是膝關節(jié)僵硬可能影響職業(yè)，日?；顒雍蛫蕵坊顒?，特別是青年人群[9]，而單純創(chuàng)傷后膝關節(jié)損傷伴肌力減弱，影響日常生活較少。本研究結果發(fā)現(xiàn)僵硬患者較非僵硬患者康復就診時間早。雖然本研究沒關注僵硬與就診因素的研究，但我們推測通常創(chuàng)傷后患者肌肉力量等并不能得到患者和臨床醫(yī)生的重視，發(fā)生功能障礙而影響日常生活與生活質(zhì)量時，患者與臨床醫(yī)生才會較早重視并就診。本試驗結果提示創(chuàng)傷后膝關節(jié)炎患者越早開始功能鍛煉，康復效果越好，即使不存在日常生活能力受限(如非僵硬患者)，也要進行專業(yè)的評估與康復指導。

關節(jié)僵硬后遺癥與多因素相關，包括年齡、性別、本身易感性、受傷后到進行手術的時間和制動時間等[1]。Noyes 等[13]發(fā)現(xiàn)關節(jié)粘連開始是短暫的異常，盡早運動結合積極康復治療可能預防發(fā)生永久的關節(jié)粘連。以下三個原因可能影響術后僵硬：第一，損傷后快速進行手術，沒有為膝關節(jié)的伸展缺陷、骨挫傷和股四頭肌無力，ACL撕裂后損傷后到進行手術時間大于10天纖維化粘連發(fā)生率低[1, 14]，膝關節(jié)脛骨髁撕脫性骨折骨縫合固定術在損傷三周后行手術關節(jié)纖維化粘連發(fā)生率低[14-16]；第二，延長術后制動時間，增加僵硬風險；第三，不適當?shù)幕蛑斏鞯目祻头桨缚赡軐е玛P節(jié)活動不充分[17]。本研究發(fā)現(xiàn)健側伸肌耐力與活動度呈負相關，提示活動度越差的患者，健側耐力越好，這可能是由于患側活動度越差，則負重越少，導致健側負重增加，從而增加了健側耐力。這與康復訓練及指導未注重患側負重有關。ACL撕裂導致復雜的神經(jīng)肌肉激活程序，通過誘導股四頭肌或股四頭肌和腘繩肌協(xié)同作用來抑制反射，限制脛骨平臺前移[18]。這些機制可能改變神經(jīng)系統(tǒng)傳入信號，抑制運動神經(jīng)信號沖動傳遞到肌肉，抑制肌肉自主收縮[19, 20]。研究[21]發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)創(chuàng)傷后患者(ACL損傷)睜眼和閉眼時股外側肌、股內(nèi)側肌、腘繩肌內(nèi)側和外側、脛前肌、腓骨長肌和腓腸肌激活延時。臀大肌和臀中肌睜眼時激活延時，闊筋膜張肌閉眼時激活延時。在ACL組內(nèi)發(fā)現(xiàn)患腿較健腿睜眼時脛前肌激活延時和腓腸肌閉眼時激活延時。這個發(fā)現(xiàn)間接支持前叉損傷后肌肉激活應包括神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的再教育。本試驗發(fā)現(xiàn)僵硬患者健側耐力較非僵硬患者耐力更好，這可能與肌肉激活有關，提示神經(jīng)肌肉系統(tǒng)再教育也是一個康復重點。

4 結論

創(chuàng)傷后膝關節(jié)肌肉功能訓練是一個非常重要的康復內(nèi)容。越早開始功能鍛煉，康復效果越好，即使不存在日常生活能力受限，如非僵硬患者，也要進行專業(yè)的評估、康復指導及訓練。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)再教育及患側負重也是一個康復重點。

不足之處：①本試驗樣本量較少，年齡跨度較大；②手術前損傷時間未考慮，可能對試驗結果存在一定影響；③手術方式、術前損傷程度等因素差異未考慮，可能影響試驗結果；④由于為進行步態(tài)分析，對負重和肌肉激活，未采用直接肌電采集和足底壓力分析，結果可能存在一定的偏差，結論還需同道繼續(xù)驗證。