經(jīng)食管超聲心動圖在引導(dǎo)左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用觀察

陸培明，羅珠女，陳大衛(wèi)，朱文雁，溫浩茂，吳劍弟

(佛山市第二人民醫(yī)院超聲科，廣東佛山 528000)

心房顫動，簡稱房顫，是臨床心血管疾病診治過程中最常見的一種快速性心律失常。其患病率隨年齡增加而顯著增高，據(jù)資料顯示，我國房顫患病率約為0.77%，且男性患病率高于女性。房顫最嚴重的并發(fā)癥之一為血栓栓塞導(dǎo)致腦卒中，研究表明，房顫腦卒中引起的致死率和致殘率高達50%。臨床常采用長期口服抗凝藥進行治療，但需監(jiān)測凝血指標、調(diào)整劑量，以減少并發(fā)癥發(fā)生率。對于非瓣膜性房顫腦卒中，超過90%的心源性栓子來源于左心耳(left atrial appendage，LAA)[1]。左心耳封堵術(shù)是目前預(yù)防房顫患者卒中的新趨勢，能夠有效減少死亡率、致殘率，同時減少出血的發(fā)生。而經(jīng)食管超聲心動圖(trans esophageal echocardiography，TEE)在左心耳封堵術(shù)前篩選、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后評價等方面具有重要作用[2]。WATCHMAN封堵器是目前較為成熟的左心耳封堵器，其經(jīng)導(dǎo)管WATCHMAN通過封堵左心耳來預(yù)防房顫時在左心耳內(nèi)血栓的形成，從而降低房顫患者由血栓栓塞引發(fā)長期殘疾或死亡的風險，還可消除患者對長期口服抗凝治療的依賴性[3]。本研究旨在進一步觀察TEE在引導(dǎo)左心耳封堵術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后中的應(yīng)用價值，以期為臨床提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)心房顫動時間較長，為持續(xù)性，且超過3個月；(2)有較高中風風險(CHADS2評分≥2)以及伴隨有較高出血風險(HAS-BLED評分≥3)的非瓣膜性房顫者；(3)尤其適用于華法林耐受不良或者依從性差的房顫者；(4)簽署研究知情同意書。

排除標準：(1)心、肝、腎、肺等實質(zhì)性臟器嚴重功能不全者；(2)術(shù)前TEE檢查，可疑或已知血栓者；(3)房間隔顯著異常；(4)LAA結(jié)扎史；(5)NYHA心力衰竭分級IV級者；(6)急性心肌梗死者；(7)有活動性出血或者凝血功能異常者；(8)1個月內(nèi)有腦卒中者；(8)手術(shù)禁忌證者。

選取2016年6月至2018年6月我院收治的8例行LAA封堵術(shù)的非瓣膜性心房顫動患者作為研究對象，其中男 4例，女4例；年齡60～74歲，平均年齡(66.54±8.71)歲；合并高血壓3例、高膽固醇血癥3例、高尿酸血癥2例、冠心病1例、腦梗塞病史1例。2例術(shù)前口服華法林抗凝，1例口服阿司匹林抗凝，4例曾服用抗心律失常藥治療心房顫動。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

(1)行CAHDS2評分和HAS-BLED評分，經(jīng)胸超聲心動圖檢查，左心房增大者再行經(jīng)TEE檢查，TEE觀察左心耳口形態(tài)、分葉情況，判斷左心耳有無血栓，測量左心耳口大小及左心耳口最大長徑，評估左心耳各參數(shù)與置入封堵器尺寸的關(guān)系，條件符合左心耳封堵術(shù)適應(yīng)癥的患者才能進行手術(shù)治療。

(2)LAA封堵術(shù)：每一臺左心耳封堵術(shù)的順利完成，需要超聲引導(dǎo)、X線透視及臨床醫(yī)生三方面操作共同配合完成。經(jīng)TEE引導(dǎo)左心耳封堵術(shù)對超聲機器及檢查操作者均有嚴格的要求，患者麻醉后，首先經(jīng)食道TEE了解左心耳的形態(tài)和大小，觀察LAA的開口及深度，以左上肺靜脈入口與二尖瓣環(huán)連線作為LAA與左房的分界線，通過不同角度測量開口徑，選取最大值，然后分別測量開口到LAA頂部的距離即深度，WATCHMAN封堵器的可用深度應(yīng)大于或等于開口徑，同時應(yīng)觀察LAA內(nèi)是否存在血栓， TEE一般通過四個角度(0°、45°、90°、135°)來了解左心耳的深度及心耳口的直徑，臨床介入醫(yī)師為避免封堵器偏小，通常使用135°測量LAA開口最大內(nèi)徑(圖1)，分析判斷左心耳的大小及形態(tài)，左心耳形態(tài)通?？煞譃樗姆N：菜花型(21.00%)、風向標型(24.60%)、仙人掌型(4.20%)、雞翅型(50.30%)[4]，兩葉者最為多見，三葉者次之，左心耳的形態(tài)與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，雞翅型者較少發(fā)生腦卒中[5]，術(shù)前精準測量評估LAA和選擇合適尺寸型號的封堵器是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。手術(shù)中TEE監(jiān)測下對房間隔進行穿刺，以食管中段雙房切面進行定位，穿刺點一般選擇房間隔中下部，超聲觀察導(dǎo)絲在心臟內(nèi)的置入情況，放好導(dǎo)絲后，利用豬尾巴管對左心耳進行X線造影，再次判斷左心耳的形態(tài)和大小，最后綜合評估左心耳各參數(shù)，選擇合適的Watchman封堵器，型號有21、24、27、30、33 mm等多種型號，封堵器型號偏小易導(dǎo)致封堵器在左心耳口釋放后移位，甚至脫落；封堵器型號偏大易導(dǎo)致封堵器釋放后與LAA對合不好，甚至出現(xiàn)心耳穿孔、心包出血、積液等情況，封堵器直徑一般需比左心耳口直徑大8%～20%，接著在TEE監(jiān)測及引導(dǎo)下將Watchman封堵器送至左心耳口部后，撤回長鞘并送入導(dǎo)管，將Watchman封堵器釋放，封堵器自膨脹并將左心耳口封堵，結(jié)合TEE和左心房內(nèi)的再次造影，可確定封堵左心耳的效果和確定封堵器的位置。判斷LAA封堵成功的標準：心耳小葉全部被封堵，或僅有少量的殘留分流(直徑<5 mm)；封堵器釋放的位置在左心耳開口處附近；封堵器的直徑壓縮率大于百分之十左右；封堵器在左心耳口釋放后無移位；牽拉試驗證明封堵器位置正常。術(shù)后TEE即刻進行封堵效果評估(圖2)，觀察LAA是否完全封堵；有無殘余分流；封堵器釋放是否移位及影響毗鄰關(guān)系；有無心包積液等。

1.3 觀察指標

①采用經(jīng)胸心臟超聲對患者左心房內(nèi)徑、右心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)及左心室射血分數(shù)(LVEF)進行測量；②術(shù)后定期進行隨訪：術(shù)后定期門診聽診及超聲心動圖檢查，觀察左心耳封堵術(shù)效果及內(nèi)皮化程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗進行比較，P<0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

8例患者術(shù)前和術(shù)后45 d隨訪時，左心房內(nèi)徑、右心房內(nèi)徑、LVEDd、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 左右心房內(nèi)徑、LVEDd及LVEF比較

8例患者均順利完成左心耳封堵術(shù)，成功率100%，術(shù)中TEE測量左心耳口部最大內(nèi)徑29 mm，左心耳最大深度38 mm，使用封堵器尺寸24～33 mm，手術(shù)用時平均為45 min，8例患者均無嚴重并發(fā)癥，1例穿刺部位出現(xiàn)瘀斑，1例術(shù)后1周復(fù)查左房心耳處見少量血栓成。術(shù)后3例患者口服華法林抗凝，國際標準化比值(INR)保持在2～3，其余5例術(shù)后未服用華法林，服用達比加群抗凝代替。出院后均門診定期復(fù)查或電話隨訪，術(shù)后45 d門診復(fù)查均無不適，左心耳處均無返流，封堵器均無移位、破損，封堵器周圍未見血栓形成，無明顯心包積液。

圖1 術(shù)前TEE 測量LAA

圖2 術(shù)后TEE評估封堵器釋放效果

3 討論

房顫最嚴重的并發(fā)癥是血栓栓塞導(dǎo)致腦卒中，其中心源性栓子>90%來源于LAA。LAA為胚胎時期原始做心房的殘余附屬結(jié)構(gòu)，具有豐富的梳狀肌和肌小梁，同時由于房顫患者心耳收縮功能減低、排空能力降低及內(nèi)皮細胞受損，且其梳狀肌較為發(fā)達，故成為血栓發(fā)病的主要部位，而采用封堵法隔離左心耳與心房，能夠預(yù)防心耳內(nèi)血栓形成。研究表明，經(jīng)皮LAA封堵術(shù)與傳統(tǒng)藥物治療相比，可降低卒中的發(fā)生率，對于抗凝禁忌的患者尤為適用，可作為華法林預(yù)防血栓栓塞事件的重要補充[7]。

LAA結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肉壁較薄，血管豐富，且個體變異明顯，術(shù)前進行形態(tài)及大小的判定能夠提高封堵成功率。TEE無放射性，操作簡便安全，其原理為使用介入導(dǎo)管在經(jīng)食道超聲心動圖及介入造影的引導(dǎo)下通過股靜脈將封堵器送入右心房，然后穿過房間隔到達LAA，是封堵器在LAA中釋放，以封堵LAA，阻止血液在左心耳中進出來，從而減少血栓在LAA中形成和房顫患者血栓栓塞的發(fā)生率。其中TEE在LAA封堵術(shù)前TEE觀察左心耳口形態(tài)、分葉情況，測量左心耳口大小及左心耳口最大長徑，評估左心耳各參數(shù)與置入封堵器尺寸的相關(guān)性，判斷左心耳有無血栓；通過探頭放置食管下部能夠減少聲能衰減，同時克服了胸骨、肋骨等對圖像的干擾，能夠直觀的觀察特殊的心臟解剖結(jié)構(gòu)，掃查隱藏的小血栓。術(shù)中引導(dǎo)房間隔穿刺，封堵器的釋放，可通過TEE觀察是否存在進出LAA的血流來確認封堵器周圍與內(nèi)膜之間有無縫隙[8]。相關(guān)研究表明，TEE診斷LAA血栓的敏感性和特異性均為100%[9]。本研究結(jié)果顯示，8例患者左心耳封堵術(shù)全部成功，手術(shù)成功率100%，無嚴重并發(fā)癥，提示TEE在LAA封堵術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，可提高LAA封堵術(shù)的療效，且安全性較高，有利于促進患者恢復(fù)。趙廣智等[10]研究表明，患者發(fā)生心包積液的常見原因為封堵器放置過剩深、房間隔穿刺不當、鞘管操作不當?shù)取Ｐg(shù)后45 d門診復(fù)查患者均無不適，說明TEE能夠促進行LAA封堵術(shù)患者的預(yù)后，在評估封堵效果及后期治療中具有重要的意義。由于房顫患者左心房主動收縮舒張功能喪失，故無法對左心房助力泵進行比較，而左心房各徑線及容積變化率能夠反映其貯存功能。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)前和術(shù)后45 d隨訪時的左心房內(nèi)徑、右心房內(nèi)徑、LVEDd、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這同高虹、楊波等[11]研究結(jié)果相符，說明LAA封堵術(shù)在短期內(nèi)對患者心臟大小及形態(tài)無明顯影響，創(chuàng)傷較小，不會引起左心室舒張功能的應(yīng)激性減退。其可能原因為WATCHMAN封堵器為心房面平整水母狀結(jié)構(gòu)，其主要存在LAA內(nèi)，心房面只剩下平坦的籠頂結(jié)構(gòu)，故對心房無影響[12]。

綜上所述，LAA封堵術(shù)是一種治療非瓣膜性心房顫動患者血栓事件發(fā)生的新方法，經(jīng)TEE在術(shù)前檢查、術(shù)中觀測及引導(dǎo)、術(shù)后療效評估中起著重要指導(dǎo)作用，具有很好的臨床應(yīng)用前景。