創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的敘事暴露治療

魏艷萍，陳樹林

（浙江大學(xué)心理與行為科學(xué)系，浙江 杭州 310058 *通信作者：陳樹林，E-mail：chenshulin＠zju.edu.cn）

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）指由于受到了超常的威脅性或?yàn)?zāi)難性的創(chuàng)傷事件而導(dǎo)致的延遲出現(xiàn)并長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。目前針對(duì)PTSD的心理治療方法主要有認(rèn)知行為療法（Cognitive behavioral therapy，CBT）、眼動(dòng)脫敏和再加工（Eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）等，其中 CBT被認(rèn)為是治療PTSD的最優(yōu)方法［1］，包括延遲暴露療法、敘事暴露療法（narrative exposure therapy，NET）、認(rèn)知加工療法、焦慮管理訓(xùn)練等［2-3］。與延遲暴露療法與焦慮管理訓(xùn)練等相比，NET的特點(diǎn)是通過敘事的方法進(jìn)行治療，而不是以情景暴露或反應(yīng)抑制為主。NET在治療中引入了“生命線”（lifeline）這一概念作為討論創(chuàng)傷事件的第一步，使得患者能夠借助“生命線”重新構(gòu)建生活故事。這種有效的敘事方法使得NET在治療PTSD中獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，被眾多心理衛(wèi)生從業(yè)者所推崇［4］。本文通過對(duì)NET的相關(guān)理論和研究現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，介紹其理論背景、研究現(xiàn)況、操作過程與注意事項(xiàng)，討論其優(yōu)缺點(diǎn)并展望其在中國(guó)的發(fā)展。

1 理論背景

NET是近十年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新的治療方法，主要對(duì)經(jīng)歷過多次創(chuàng)傷或復(fù)雜創(chuàng)傷事件的患者進(jìn)行治療。NET致力于降低創(chuàng)傷相關(guān)生活事件的喚醒程度［5-6］。NET的理論依據(jù)主要包括情緒加工理論（emotional processing theory）和創(chuàng)傷記憶的雙重表征理論（dual representation theory）［5］。

1.1 情緒加工理論

情緒加工理論認(rèn)為，個(gè)體的情感體驗(yàn)會(huì)形成關(guān)聯(lián)強(qiáng)烈的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，與事件發(fā)生期間的感官、身體、認(rèn)知、情感等各方面的信息相關(guān)，恐懼刺激的信息也包含其中，因此，記憶對(duì)于創(chuàng)傷事件形成“恐懼網(wǎng)絡(luò)”（fear networks），特別是受到多重創(chuàng)傷的患者，可能會(huì)形成更龐雜的恐懼網(wǎng)絡(luò)，并且這個(gè)網(wǎng)絡(luò)不再與時(shí)空信息等自傳體記憶相聯(lián)系［6］。經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，當(dāng)患者再次遇到與之相關(guān)的內(nèi)部刺激或外部刺激時(shí)，整個(gè)恐懼網(wǎng)絡(luò)被激活，產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)［7］。

在整體的治療過程中，NET采用重新構(gòu)建與敘述整個(gè)人生故事的方式，關(guān)注人生中所有的重大創(chuàng)傷事件或其他高喚醒水平的生活事件，通過相應(yīng)的治療以降低創(chuàng)傷事件的喚醒水平，進(jìn)而有效抑制相關(guān)的恐懼網(wǎng)絡(luò)［6］。

為了直觀、有序地展現(xiàn)患者的生活事件，NET引入了“生命線”這一工具，借以完整構(gòu)建患者的一生?！吧€”代表了患者從出生到死亡的全過程，包括人生中的一般事件和重要事件。在治療過程中，通常使用時(shí)間和喚醒程度作為描述生活事件的兩個(gè)維度。如圖1（改編自Elbert等［8］）。其中虛線代表主觀體驗(yàn)被“切斷”，在虛線水平以下表示患者不認(rèn)為該事件會(huì)引起過度的喚醒。NET的治療目的之一便是將創(chuàng)傷事件的喚醒水平降低到虛線以下，抑制由恐懼網(wǎng)絡(luò)激活引起的強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。

1.2 雙重表征理論

NET的另一理論依據(jù)是雙重表征理論。該理論認(rèn)為，人對(duì)于同一事件的記憶可以有雙重表征甚至多重表征［9］。Elbert等［10］據(jù)此提出：個(gè)體自傳體記憶可以被分為冷的記憶（cold memory）和熱的記憶（hot memory）兩部分，其中冷的記憶指事件的基本事實(shí)、發(fā)生的情景等（例如事件相關(guān)的時(shí)間地點(diǎn)），而熱的記憶指事件發(fā)生時(shí)個(gè)體的知覺體驗(yàn)、情緒以及身體感受等（如恐懼的感覺、絕望感等）。當(dāng)患者出現(xiàn)閃回等侵入性癥狀時(shí)，熱的記憶被明顯喚醒、冷的記憶被抑制［10］。

在治療過程中，針對(duì)具體的創(chuàng)傷事件，心理治療師通過合理引導(dǎo)患者敘述事件發(fā)生時(shí)的客觀背景（如時(shí)間、地點(diǎn)等）和主觀感受（如情緒、生理反應(yīng)等），可以使患者重新建立熱的記憶與冷的記憶之間的聯(lián)系，降低創(chuàng)傷事件的情緒喚醒水平，抑制恐懼網(wǎng)絡(luò)的影響，進(jìn)而減輕PTSD癥狀［10-11］。

圖1 生活事件的情緒喚醒曲線

2 研究現(xiàn)況

2.1 一般人群研究現(xiàn)況

隨機(jī)對(duì)照研究表明，NET是治療PTSD的有效方法。Stenmark等［12-13］在挪威的研究以及Neuner等［14］在德國(guó)的研究顯示，NET的治療效果優(yōu)于常規(guī)治療。Hensel-Dittmann等［15］比較了 NET與壓力免疫訓(xùn)練（stress inoculation training）對(duì) PTSD的效果，結(jié)果表明 NET優(yōu)于壓力免疫訓(xùn)練。Zang等［16-17］使用NET對(duì)中國(guó)地震中的幸存者進(jìn)行了心理干預(yù)，結(jié)果表明，接受NET治療的患者PTSD癥狀較等待治療組改善更明顯。NET對(duì)于長(zhǎng)期處于不安全環(huán)境中的PTSD患者也適用。2004年Neuner等［18］將43名蘇丹的PTSD患者隨機(jī)分為三組，分別進(jìn)行NET、支持式咨詢（supportive counseling，SC）和心理教育（psychoeducation，PE），結(jié)果表明 NET具有良好的效果。并且，盡管有93%的被試在治療結(jié)束之后再次經(jīng)歷了創(chuàng)傷事件，但其中71%的被試也沒有達(dá)到PTSD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，高于SC組的21%和PE組的20%［18］。以上研究結(jié)果驗(yàn)證了 NET對(duì)PTSD有效這一結(jié)論，同時(shí)也提示國(guó)內(nèi)的研究者和臨床實(shí)踐工作者需要關(guān)注NET在PTSD中的臨床應(yīng)用，特別是對(duì)不同創(chuàng)傷情境中不同人群的干預(yù)。

此外，有研究表明，經(jīng)過訓(xùn)練的非專業(yè)人員也能夠發(fā)揮NET的治療效果，且脫落率更低。Neuner等［19］在烏干達(dá)難民營(yíng)招募了一批普通的心理輔導(dǎo)人員，對(duì)他們進(jìn)行NET和創(chuàng)傷心理咨詢（trauma counseling）訓(xùn)練，結(jié)果表明受訓(xùn)人員對(duì)當(dāng)?shù)仉y民進(jìn)行治療后，其PTSD癥狀減輕。并且，接受NET治療的實(shí)驗(yàn)組脫落率僅為4%，低于另一對(duì)照組的21%。Jha等［20］在尼泊爾也進(jìn)行了相關(guān)研究，結(jié)果表明，經(jīng)過訓(xùn)練的當(dāng)?shù)刂驹刚咭材軌蛴行нM(jìn)行NET治療。這類研究對(duì)中國(guó)的危機(jī)和創(chuàng)傷干預(yù)工作有較大啟示。作為心理衛(wèi)生資源相對(duì)短缺的國(guó)家，現(xiàn)有專業(yè)人員很難滿足目前的需求。應(yīng)當(dāng)合理利用現(xiàn)有的人力資源，給予適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，使之成為專業(yè)人員的有力補(bǔ)充，是心理治療在中國(guó)的必經(jīng)之路。NET能夠通過非專業(yè)人員來(lái)發(fā)揮效果，有待進(jìn)一步研究。

2.2 特殊人群研究現(xiàn)況

研究表明，經(jīng)過改良的兒童版本 NET（KIDNET）能夠有效治療PTSD兒童患者［21-22］。并且Kangaslampi等［23］研究顯示，直接使用 NET對(duì)青少年進(jìn)行治療同樣具有良好效果。研究者將80名9～17歲的PTSD患者分為NET治療組、等待治療組和常規(guī)治療組，結(jié)果顯示，相比于其他兩組，接受NET治療的患者癥狀顯著改善。對(duì)于老年P(guān)TSD患者，NET也具有良好的治療效果，并且抑郁狀態(tài)也得以改善。Bichescu等［24］比較了NET和心理教育對(duì)老年P(guān)TSD患者的效果，結(jié)果顯示接受NET治療的患者 PTSD癥狀緩解，且貝克抑郁量表（Beck Depression Inventroy，BDI）評(píng)分更低，而接受心理教育的患者無(wú)顯著改善。M?rkved等［25］使用NET對(duì)一例70歲的挪威女性PTSD患者進(jìn)行治療，治療后其抑郁和 PTSD癥狀均得以改善。此外，Pabst等［26-27］顯示，NET也能夠用于治療具有邊緣性人格障礙的PTSD患者。NET是否能夠有效治療同時(shí)患有其他心理障礙的PTSD患者，有待進(jìn)一步研究。以上研究提示，NET具有廣泛的適用性，特別是對(duì)于不同年齡的PTSD患者。

3 操作過程與注意事項(xiàng)

3.1 操作過程

NET的治療并沒有固定的次數(shù)要求，根據(jù)患者實(shí)際病情和需求，治療次數(shù)為4～14次，每次60～150 min，每周1～2次［5］。在NET中沒有家庭作業(yè)。

治療前，需要由專業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行臨床診斷與心理教育。治療初期，治療師借助“生命線”幫助患者梳理自己的人生經(jīng)歷，構(gòu)建完整的生命線。隨后，治療師引導(dǎo)患者按時(shí)間順序，循著生命線的發(fā)展，逐一敘述自己的一生，特別是創(chuàng)傷事件。當(dāng)患者敘述了從出生到當(dāng)下的全部重要事件后，治療便接近尾聲。治療結(jié)束后，治療師要將先前記錄的事件的署名副本交給患者［28］。

3.2 注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)

在治療過程中，患者可能出現(xiàn)逃避、解離、羞恥等體驗(yàn)，甚至心悸、冒汗、血壓升高等生理反應(yīng)，因此治療師在操作過程中需密切關(guān)注患者的反應(yīng)，當(dāng)患者承受不住回憶時(shí)，應(yīng)適當(dāng)放慢治療速度［29］。

4 總結(jié)與展望

NET也具有一些不足之處。首先是理論不夠完善，雙重表征理論與情緒加工理論均未涉及PTSD患者認(rèn)知與心境的負(fù)性改變這一特點(diǎn)，在NET的治療中未對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知重建。因此，在治療過程中使用者應(yīng)當(dāng)同時(shí)結(jié)合認(rèn)知治療。其次，操作過程時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于經(jīng)歷單一創(chuàng)傷事件的患者，使用NET顯然過于費(fèi)時(shí)費(fèi)力。對(duì)此，可考慮采用簡(jiǎn)版的NET（brief NET）。最后，國(guó)內(nèi)相關(guān)的實(shí)證性結(jié)果過少，針對(duì)文化適應(yīng)性進(jìn)行的相關(guān)研究可能不足。

但由于NET具有理論清晰、操作簡(jiǎn)便、應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)PTSD的治療有重要價(jià)值。NET的理論清晰，同時(shí)引入“生命線”這一工具，指導(dǎo)操作者更有效地運(yùn)用NET；NET操作簡(jiǎn)便、過程具體、操作門檻低，對(duì)兒童、老年人等群體也具有良好的適用性，并且在專業(yè)人員資源有限的國(guó)家或地區(qū)也適合開展；在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)上，中低收入國(guó)家的非專業(yè)人員已具有豐富的使用經(jīng)驗(yàn)，能夠被較好地學(xué)習(xí)和推廣。NET不僅為我國(guó)的PTSD治療提供了新方法，更有助于我國(guó)在突發(fā)災(zāi)難后緊急培訓(xùn)心理輔導(dǎo)人員，為災(zāi)難幸存者提供更加充分及時(shí)的心理干預(yù)。