柴胡四金湯預(yù)防膽總管結(jié)石ERCP 術(shù)后復(fù)發(fā)臨床觀察

胡 俊 毛 英 徐燕琴 黃曉美*

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908 醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江西 鷹潭 335000）

膽總管結(jié)石（choledocholith）是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，主要是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。隨著人們生活水平的日益提高，膽總管結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增高的趨勢(shì)，膽總管結(jié)石的高發(fā)病率不僅影響著人們的生活和工作，同時(shí)還帶來(lái)了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而受到人們的日益關(guān)注。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的發(fā)展與推廣，為治療膽總管結(jié)石帶來(lái)了革命性的變革。然而既使經(jīng)內(nèi)鏡取石具有眾多優(yōu)點(diǎn)，還是與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有同樣的復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道（endoscopic sphincterotomy，EST）術(shù)后膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率達(dá)到5%～25% 不等［1］。

筆者以2016 年6 月—2017 年12 月我院收治的120 例ERCP 取石后的膽總管結(jié)石患者為例，予口服中藥柴胡四金湯預(yù)防膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，取得了一定的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇將2016 年6 月—2017 年12 月于解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908 醫(yī)院經(jīng)超聲及影像學(xué)等輔助檢查明確診斷為膽總管結(jié)石的患者納入研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，每組60 例。對(duì)照組男38 例，女22 例；年齡25～42 歲，平均年齡33.4 歲；病程最短3 d，最長(zhǎng)3 個(gè)月，平均病程（1.5±0.4）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)：21.2～25.8 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.2±1.0）kg/m2。觀察組男39 例，女21 例；年齡26～43 歲，平均年齡33.8 歲；病程最短6 d，最長(zhǎng)4 個(gè)月，平均病程（1.7±0.5）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)：21.2～26.0 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.5±1.2）kg/m2。2 組基線資料對(duì)比均保持同質(zhì)性（P＞0.05），可進(jìn)行后續(xù)對(duì)比。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合患者病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查判定：（1）劍突下或右上腹絞痛反復(fù)發(fā)作，伴或不伴有皮膚及鞏膜黃染，生化指標(biāo)血清膽紅素升高，腹部超聲、CT、磁共振膽胰管成像（MRCP）等影像學(xué)檢查提示存在膽總管結(jié)石；（2）臨床癥狀及體征不明顯，伴或不伴生化指標(biāo)血清膽紅素的升高，但腹部超聲、CT、MRCP 等影像學(xué)檢查提示存在膽總管結(jié)石。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）所有患者根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、B 超或CT 或MRCP 等影像學(xué)檢查明確診斷為膽總管結(jié)石；（2）臨床資料完整，方便追蹤隨訪；（3）簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）同時(shí)伴有肝內(nèi)膽管或膽囊結(jié)石；（2）合并膽系腫瘤的患者；（3）既往行肝臟、膽道胰腺系統(tǒng)等改變正常解剖結(jié)構(gòu)的腹部手術(shù)；（4）已行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流患者；（5）伴嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血機(jī)制障礙、膽道系統(tǒng)惡性腫瘤等疾?。唬?）ERCP 取石術(shù)后出現(xiàn)重癥胰腺炎患者。

1.5 治療方法 治療組、對(duì)照組患者均行ERCP 及膽總管取石術(shù)，出院前均行影像學(xué)檢查確認(rèn)膽總管內(nèi)未見(jiàn)殘余結(jié)石。治療組加服柴胡四金湯預(yù)防復(fù)發(fā)，藥物組成：柴胡12 g，金錢(qián)草30 g，海金沙20 g，雞內(nèi)金30 g，郁金15 g，厚樸12 g，太子參20 g，白芍12 g。加水700 mL，煎至240 mL 藥液，每日1 次口服?？偗煶虨?0 d。

1.6 觀察指標(biāo) 對(duì)2 組患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為期1 年，主要了解出院后治療組柴胡四金湯的服用情況及患者出院后有無(wú)再出現(xiàn)腹痛、黃疸等臨床癥狀，有癥狀者立即行影像學(xué)檢查，以判定患者有無(wú)復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石及首次復(fù)發(fā)時(shí)間，無(wú)癥狀者1 年后行影像學(xué)檢查檢測(cè)有無(wú)膽總管結(jié)石。

1.7 結(jié)石復(fù)發(fā)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 眾多學(xué)者研究膽總管結(jié)石術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而關(guān)于膽總管結(jié)石殘余與復(fù)發(fā)的判定尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本項(xiàng)研究中我們判定結(jié)石復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)為：ERCP 術(shù)后經(jīng)影像學(xué)檢查確定無(wú)殘余結(jié)石，結(jié)石清除1年以內(nèi)，患者伴或不伴腹痛、黃疸等臨床癥狀，并通過(guò)腹部超聲、CT、MRCP 等輔助檢查明確診斷為膽總管結(jié)石。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理原始數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組共剔除病例7 例，其中治療組4 例，3 例為未按試驗(yàn)方案口服柴胡四金湯預(yù)防膽總管結(jié)石治療，另1 例患者失聯(lián)；對(duì)照組3 例，2 例患者失聯(lián)，1 例患者因交通意外死亡。治療組患者56 例，出現(xiàn)腹痛、黃疸臨床癥狀9 例，確診膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)3 例，復(fù)發(fā)率5.36%；對(duì)照組患者57 例，出現(xiàn)腹痛、黃疸臨床癥狀19 例，確診膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)11 例，復(fù)發(fā)率19.3%。2 組膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組患者臨床癥狀及結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較 [例(%)]

3 討論

近年來(lái)，ERCP 在臨床得到了廣泛應(yīng)用及推廣，以ERCP 為基礎(chǔ)開(kāi)展的EST 技術(shù)可在不麻醉，不開(kāi)腹的情況下將膽總管結(jié)石取出，具有創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，療效肯定等優(yōu)點(diǎn)。但其操作往往破壞了Oddis 括約肌功能，消弱了十二指腸乳頭抗返流的功能，不可避免地影響膽汁分泌及排泄，以及其它各種原因?qū)е履懙廓M窄或動(dòng)力障礙、膽汁淤積、膽汁成分改變及成石基因異常等，均是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素［2-3］。迄今為止西醫(yī)尚無(wú)公認(rèn)有效的預(yù)防ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的治療手段。積極探索中西醫(yī)結(jié)合治療膽總管結(jié)石及具有防治膽管結(jié)石復(fù)發(fā)作用的新藥物和方法，可能是未來(lái)膽管結(jié)石治療的重要研究方向。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽總管結(jié)石主要證型為肝膽氣滯及膽郁脾虛，肝膽氣滯的原因可能與膽管的病理變化如狹窄、擴(kuò)張、膽管壁的損害及結(jié)石對(duì)肝臟造成的損害有關(guān)。肝膽氣機(jī)停滯，脾虛不運(yùn)，痰濕內(nèi)停，致濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，瘀血內(nèi)阻，阻礙了肝膽疏泄功能，膽汁久瘀不暢而凝結(jié)為砂石。膽道內(nèi)環(huán)境的改變及紊亂引起膽汁成分改變，形成致石膽汁，是膽總管結(jié)石形成的根本因素［4］。陳曉文［5］認(rèn)為膽紅素、黏蛋白、鈣及膽汁酸在膽色素結(jié)石核心的形成中起了重要作用。膽汁內(nèi)鈣離子的增高可與過(guò)飽和非水溶性游離膽紅素（間接膽紅素）形成不溶性微粒間接膽紅素鈣，后者在膽道感染或創(chuàng)傷環(huán)境下，經(jīng)膽管或膽囊黏膜上皮細(xì)胞分泌的黏蛋白凝聚后形成大小不等色素結(jié)石。膽汁酸對(duì)膽色素結(jié)石有助溶作用，膽汁酸與鈣離子結(jié)合形成可溶性鈣鹽，從而使膽汁中鈣含量與活性度降低，降低間接膽紅素活性，從而防止或減少膽紅素鈣結(jié)晶的生成。

本方用藥原理參考《金匱要略》中“大柴胡湯”?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究認(rèn)為，柴胡含皂甙、柴胡醇等物質(zhì)，有利膽、抗脂肪肝和抗損傷作用。郁金含姜黃素、脂肪油等，能促進(jìn)膽汁的分泌和排泄，并有一定抗炎作用，對(duì)肝臟具有保護(hù)作用。金錢(qián)草含鞣質(zhì)和酚性等多種成分，能促進(jìn)肝細(xì)胞分泌膽汁，并促進(jìn)其從膽管排出，還可增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，減少膽結(jié)石的發(fā)生率。海金沙清熱利濕退黃，白芍養(yǎng)肝柔肝、甘緩和中止痛。該方具有疏肝利膽、理氣止痛、清熱除濕、通里攻下、排石化石的功效［6］。故聯(lián)合治療后，治療組膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率為5.36%，明顯低于對(duì)照組19.3%（P＜0.05），說(shuō)明ERCP+中藥聯(lián)合治療可起到協(xié)同作用，增強(qiáng)臨床效果，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)揮了內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小、取石效果肯定、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)藥辨證用藥、自制方藥對(duì)各種成分結(jié)石均有較好的溶石和排石療效，改善膽道內(nèi)環(huán)境及ERCP 術(shù)后病理性膽汁成分，標(biāo)本同治，取得較好療效。