3 厘米者則稱為肺腫塊。肺結(jié)節(jié)如何分類?肺結(jié)節(jié)可按以下三種方法進行分類:1.數(shù)量分類單個病灶定為孤立性,孤立性肺結(jié)節(jié)為邊界清楚、密度增高、直徑≤3 厘米且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影;2個及以上的病灶定義為多發(fā)性,需要與轉(zhuǎn)移性肺腫瘤鑒別診斷。2.密度分類實性肺結(jié)節(jié),間質(zhì)血管看不見;亞實性肺結(jié)節(jié)包括純磨玻璃樣結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié),"/>
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    科學(xué)防治肺結(jié)節(jié) 遠離肺癌不糾結(jié)

    2019-11-08 02:13:41白春學(xué)陳振光
    保健與生活 2019年18期
    關(guān)鍵詞:實性惡性玻璃

    白春學(xué) 陳振光

    什么是肺結(jié)節(jié)?

    影像學(xué)示直徑≤3 厘米的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影??蔀楣铝⒒蚨喟l(fā),不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。局部病灶直徑>3 厘米者則稱為肺腫塊。

    肺結(jié)節(jié)如何分類?

    肺結(jié)節(jié)可按以下三種方法進行分類:

    1.數(shù)量分類

    單個病灶定為孤立性,孤立性肺結(jié)節(jié)為邊界清楚、密度增高、直徑≤3 厘米且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影;2個及以上的病灶定義為多發(fā)性,需要與轉(zhuǎn)移性肺腫瘤鑒別診斷。

    2.密度分類

    實性肺結(jié)節(jié),間質(zhì)血管看不見;亞實性肺結(jié)節(jié)包括純磨玻璃樣結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié),表現(xiàn)為間質(zhì)樣改變,中間實性,周圍是磨玻璃樣。

    3.病灶大小分類

    在2018年版的專家共識提出大小分類:微小結(jié)節(jié)(直徑<5毫米)、小結(jié)節(jié)(直徑5~10毫米)、肺結(jié)節(jié)(直徑 30毫米以下)。這樣分類有助于分級診療。

    對<5毫米微小結(jié)節(jié)的患者來說,半年甚至一兩年之內(nèi)都沒有很大的威脅,可以放心地在基層醫(yī)院管理。

    對5~10毫米的小結(jié)節(jié)可以在有診治經(jīng)驗的中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心管理。

    對≥10毫米的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)該盡早診治,如果不能確診,建議多學(xué)科會診。

    哪些人群需重點篩查?

    鑒于我國吸煙及被動吸煙人群比例高及肺癌發(fā)病年輕化的現(xiàn)狀,高危人群可定義為年齡≥40歲且有以下因素者:

    吸煙≥400年支(或20包年),或曾經(jīng)吸煙≥400年支(或20包年),戒煙時間<15年。

    環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)。

    病史:慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者。

    既往史:患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。

    如何做到早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)?

    其實這與我們的體檢意識有著重要的關(guān)系。

    過去大多數(shù)人是出現(xiàn)了癥狀才去就診,即出現(xiàn)了咳嗽、胸痛等癥狀,才想到去醫(yī)院就診,做個胸片或CT。這個時候往往查出來有肺結(jié)節(jié),大多是惡性腫瘤,有的甚至到了晚期,連手術(shù)的機會都沒有了。因此早期進行肺結(jié)節(jié)的篩查是非常重要的。

    目前,胸部CT被公認(rèn)為顯示肺部病變最敏感的影像學(xué)檢查方法。隨著胸部影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,以前X線片或厚層CT難以發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)細(xì)小變化通過高分辨率CT都能夠清楚地被篩查出來。

    所以建議大家要早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié),必須要以胸部CT平掃檢查作為體檢項目之一。

    體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)就是肺癌?

    “陳教授,我的體檢報告說我有肺部結(jié)節(jié),這不是肺癌吧?”有這種想法其實就是自己嚇自己,都還沒確定呢,心態(tài)就已經(jīng)崩盤了!

    第一個患者,55歲男性,吸煙多年,體檢發(fā)現(xiàn)右上肺一個半實性小結(jié)節(jié),部分磨玻璃樣,中心為小片實性密度。目前也沒有觀察到有血管穿入的影像,不一定是肺癌,可以繼續(xù)觀察。

    第二個患者,44歲女性,不抽煙,家里人也不抽煙,體檢發(fā)現(xiàn)右下肺實性結(jié)節(jié),位于胸膜下,內(nèi)部密度非常均勻。

    我告訴她不要驚慌,這多半是個良性的結(jié)節(jié)。

    她姐姐陪著她一起過來看病,也要求進行胸部CT檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)姐姐右肺一個純磨玻璃樣結(jié)節(jié),有血管穿過,建議最好手術(shù)切除。

    其實,如果把各種各樣的肺結(jié)節(jié)看作一個大家族,這個家族中大部分成員是“善良”的,也就是良性結(jié)節(jié);但也有一部分成員是“壞家伙”,是惡性結(jié)節(jié),會發(fā)展成肺癌。

    國外曾經(jīng)進行了一項針對肺癌高危人群的研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)進行CT篩查的26 722人中有6400多人查出肺結(jié)節(jié),比例高達24.2%,但最終確診肺癌的只有649人,僅占肺結(jié)節(jié)人群10%。

    也就是說,查出肺結(jié)節(jié),沒必要過于擔(dān)心,大多數(shù)的肺結(jié)節(jié)不會發(fā)生癌變,但也不能對其置之不理,應(yīng)該定期復(fù)查。

    當(dāng)胸部CT檢查出肺部結(jié)節(jié)影,有哪些情況要引起重視?

    當(dāng)體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)影,有下列情況的要注意可能是早期肺癌的表現(xiàn):

    (1)含實性成分的磨玻璃樣結(jié)節(jié)影。

    (2)結(jié)節(jié)影形態(tài)類圓形或分葉狀。

    (3)增強CT結(jié)節(jié)影有中度以上增強。

    (4)結(jié)節(jié)影伴有血管集束征(毛刺),結(jié)節(jié)影伴有胸膜牽拉凹陷征。

    (5)結(jié)節(jié)影內(nèi)伴有小空泡。

    (6)隨訪中出現(xiàn)體積增大、密度增加或?qū)嵭猿煞衷龆唷?/p>

    什么樣的情況下肺結(jié)節(jié)需要做增強CT?

    “不是已經(jīng)做了CT嗎?怎么還要做一個增強CT呢?”熊大叔的家屬對醫(yī)生的建議,很明顯不太理解,著急中看得出有一絲懊惱。

    熊大叔是在上個月體檢的時候做了胸部CT檢查,發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)有邊緣并不規(guī)則的結(jié)節(jié)影,來到醫(yī)院后被醫(yī)生建議做一個增強CT檢查。那么為什么有的患者在普通胸部CT檢查后還需要多加一個增強CT檢查呢?這個問題也是我們工作中經(jīng)常會被問到的。

    所謂增強CT就是把一種含碘的造影劑藥物從靜脈注入血管內(nèi)同時進行CT掃描,這樣可以發(fā)現(xiàn)普通CT掃描所不能發(fā)現(xiàn)的病灶,也可對普通CT發(fā)現(xiàn)的病灶的血液供應(yīng)情況加以判定,增加病灶相關(guān)的信息量,以便醫(yī)生對病灶定性分析及明確診斷。

    我們平常說肺結(jié)節(jié)檢查都是做CT平掃或者低劑量的CT檢查,那什么樣的肺結(jié)節(jié)需要做增強CT呢?

    概括來說,對10毫米以上的實性結(jié)節(jié)或者更大的肺部占位來說,增強CT掃描是具有價值的。

    另外,如果我們發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)具有一些懷疑是癌變的特征時,也需要做增強CT。如肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)了毛刺、分葉;或者磨玻璃樣結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)了實性成分;或者一個半實性肺結(jié)節(jié)里面實性成分增加了、實性的比例提高了。

    這個時候就要懷疑它有癌變的可能性,需要做增強CT,尤其當(dāng)肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)了血管侵入時,更要高度懷疑是否有癌變的可能,需要做增強CT檢查。

    什么情況下的肺小結(jié)節(jié)需要做PET-CT?

    PET-CT,根據(jù)字面,就是將PET和CT完美結(jié)合起來的一種檢查方式。

    通過前者可以對患者的病灶功能以及代謝進行詳細(xì)的檢查,而后者可以為患者提供病灶的精確解剖定位。

    因此,在一次顯像之下就可以了解到患者身體各個方位的圖像,有著定位準(zhǔn)確的特點,可以非常直觀、一目了然地了解自身的身體狀況,因此可以早期發(fā)現(xiàn)疾病,當(dāng)前主要應(yīng)用在腫瘤以及心腦疾病的診斷上。

    對于肺結(jié)節(jié)的檢查,其實PET-CT對肺小結(jié)節(jié)的診斷價值有限。PET-CT能顯示病灶的葡萄糖代謝水平,一般來說,惡性結(jié)節(jié)的脫氧葡萄糖攝取量高于非實性成分結(jié)節(jié)。

    純磨玻璃樣小結(jié)節(jié)不推薦做PET-CT。直徑大于10毫米且實性成分>5毫米的混合型肺磨玻璃樣小結(jié)節(jié),定性困難者可行PET-CT檢查。

    PET-CT也很難顯示直徑10毫米以下的實性肺小結(jié)節(jié),而診斷10毫米以上的惡性肺結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別是96.8%和77.8%。

    所以,對結(jié)節(jié)呈現(xiàn)毛刺征、有血管穿過的,或直徑大于10毫米的肺實性結(jié)節(jié)和直徑大于10毫米且實性成分>5毫米的混合型肺磨玻璃樣小結(jié)節(jié)可以做PET-CT進行輔助診斷,同時也可以了解是否有轉(zhuǎn)移。

    發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié),到底需不需要吃藥?

    現(xiàn)在移動互聯(lián)網(wǎng)很發(fā)達了,大家也經(jīng)常能在網(wǎng)上看到關(guān)于肺結(jié)節(jié)的防治資訊。其中也不乏建議藥物治療的宣傳。

    當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后,肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)在尚未明確的情況下,并不建議患者盲目用藥治療肺小結(jié)節(jié)。

    門診遇到的案例中,有些結(jié)節(jié)在隨訪過程中可自行消失,而有些結(jié)節(jié)逐漸增大最終確診為惡性而需要盡早手術(shù)干預(yù)。在臨床中,只有一種肺結(jié)節(jié)情況會考慮服藥治療,那就是炎癥。

    在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后,專業(yè)的臨床醫(yī)生會根據(jù)患者肺結(jié)節(jié)的可能性質(zhì)做出相應(yīng)的處理措施。

    如果是急性炎性病變所導(dǎo)致的肺結(jié)節(jié),如邊緣不清楚的磨玻璃樣結(jié)節(jié)等,建議患者進行實驗性的抗感染治療,包括靜脈注射或者口服抗生素,然后定期復(fù)查胸部CT觀察小結(jié)節(jié)變化。

    一般治療1個月后復(fù)查,會出現(xiàn)下列情況:

    (1)如果結(jié)節(jié)縮小、吸收或者密度變淡,可考慮肺結(jié)節(jié)為良性病變可能。

    (2)如果肺結(jié)節(jié)逐漸出現(xiàn)毛刺、空泡、棘狀突起、分葉、血管進入等現(xiàn)象時,就要注意這個結(jié)節(jié)是惡性結(jié)節(jié)或高危結(jié)節(jié),要采用進一步的方法來診斷和行手術(shù)治療。

    盡早明確結(jié)節(jié)性質(zhì),不建議患者盲目用藥,以免耽誤病情。

    另外,在抗感染治療中,建議藥物治療時間在兩周左右,最長1個月。

    其余情況,使用任何藥物價值都不大。對市面上所售的一些抑制結(jié)節(jié)增生的藥物,其臨床確切療效有待進一步商榷。

    由于人體自然免疫力可能在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用,適當(dāng)鍛煉、規(guī)律作息、合理飲食、心理健康等這些提高免疫力的因素可能對肺結(jié)節(jié)的發(fā)生和變化有一定的作用。

    醫(yī)生說是磨玻璃樣結(jié)節(jié),那還需要觀察嗎?

    磨玻璃樣結(jié)節(jié),無論是一個或者多個,都需要觀察。

    臨床上醫(yī)生會根據(jù)肺結(jié)節(jié)的特征,包括結(jié)節(jié)的位置、結(jié)節(jié)的大小、結(jié)節(jié)的邊緣、結(jié)節(jié)的內(nèi)部密度、結(jié)節(jié)的鈣化情況、結(jié)節(jié)生長速度等,對其是良性還是惡性(肺癌)進行鑒別診斷。

    肺的磨玻璃樣結(jié)節(jié)指的是那些表現(xiàn)出局部淡薄的密度增高影的結(jié)節(jié),密度相對均勻,這種“相對”多數(shù)是良性,但也并非就沒有惡性可能。

    一般而言,純磨玻璃樣結(jié)節(jié)可見于炎癥、局灶性纖維化(就是通常說的“瘢痕”)、非典型腺瘤樣增生,也可見于早期的或者原位的腺癌。

    其中部分純磨玻璃樣結(jié)節(jié),若經(jīng)過一段時間后密度增高,形成半磨玻璃樣或混雜磨玻璃樣改變,甚至完全實性,則常提示病灶生長比較活躍,需要高度注意癌變可能;如果結(jié)節(jié)超過15毫米且持續(xù)不縮小,密度出現(xiàn)混雜變化,惡性程度就很高了。

    所以概括說來,純磨玻璃樣結(jié)節(jié)也需要觀察。

    在隨訪觀察的建議上,對小于8毫米的結(jié)節(jié),若有腫瘤家族史、吸煙史、二手煙史等高危因素,建議每3個月做一次CT復(fù)查或結(jié)合腫瘤標(biāo)志物進行核查。如果沒有高危因素,可以每6個月做一次隨訪復(fù)查。

    肺結(jié)節(jié)的大小和增長速度,可以判斷良惡性嗎?

    48歲的梁先生在體檢中發(fā)現(xiàn)了5毫米左右的肺結(jié)節(jié),他非常擔(dān)心。因為他抽煙28年。

    我認(rèn)真地看了他的片子,告訴他,他的結(jié)節(jié)雖然是磨砂玻璃樣,但是很小,也沒有什么特殊的外觀,定期檢查就可以了,暫時不需要手術(shù)。至于檢查的間隔時間,要根據(jù)有沒有一些高危因素來決定。

    聽到我的意見,梁先生舒了一口氣。

    現(xiàn)在大家注重體檢了,經(jīng)常有人被查出肺結(jié)節(jié),肺小結(jié)節(jié)的檢出率相當(dāng)高。

    對于肺結(jié)節(jié),有一部分人是“不拘小節(jié)”,有的人“謹(jǐn)小慎微”,過分擔(dān)憂而寢食難安,到處咨詢或反復(fù)檢查。

    其實,正確的做法是依靠各種現(xiàn)代化診斷方法,開展早期篩查、早期診斷。如果是偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié),最好交由正規(guī)醫(yī)院、專業(yè)團隊評估肺癌的風(fēng)險,做準(zhǔn)確的抉擇。

    (1)結(jié)節(jié)的大小可不可以判斷良惡性?

    根據(jù)對超千例的肺部結(jié)節(jié)的臨床觀察發(fā)現(xiàn):

    ①如果肺部結(jié)節(jié)直徑小于0.5厘米,惡性的可能性很小。

    ②直徑0.5~1厘米,惡性可能性為6%~28%。

    ③直徑超過2厘米的肺結(jié)節(jié),惡性的概率就超過40%了。

    (2)結(jié)節(jié)的長大速度可不可以判斷良惡性?

    結(jié)節(jié)的長大速度,醫(yī)學(xué)上稱為結(jié)節(jié)的倍增時間,是指病灶的體積增加1倍所需要的時間,也就是球形病灶直徑增加26%所需要的時間。

    由于良惡性結(jié)節(jié)的倍增時間不同,因此可以作為鑒別良惡性的標(biāo)準(zhǔn):

    一半惡性結(jié)節(jié)的倍增時間大多為40~360天,良性結(jié)節(jié)往往小于1個月或大于16個月。如肺部實性樣小結(jié)節(jié)超過2年無變化,而磨玻璃小結(jié)節(jié)超過3年無變化,一般多為良性結(jié)節(jié)。

    當(dāng)然,大部分肺小結(jié)節(jié)是良性的,只有少數(shù)結(jié)節(jié)有惡變的可能。

    肺結(jié)節(jié)手術(shù)是不是大手術(shù)?

    “醫(yī)生,這肺結(jié)節(jié)手術(shù)是不是大手術(shù)???我有工作,還要照顧兩個孩子,最大才7歲。 怎么辦?”在門診,趙女士說著說著,眼睛泛起淚光。

    也許是擔(dān)心住院做手術(shù),家里小孩沒人照顧,亦或是擔(dān)心手術(shù)影響了她后續(xù)的正常工作、生活,趙女士才如此著急。

    肺結(jié)節(jié)手術(shù)大多數(shù)選擇胸腔鏡微創(chuàng)方式。

    患者手術(shù)中多采用全麻、氣管內(nèi)雙腔插管,側(cè)臥體位,一般在胸壁上開3個1.5厘米長的小切口即可完成手術(shù)。由于不切斷胸壁肌肉,與常規(guī)開胸手術(shù)相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能,大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷。

    但是如果肺小結(jié)節(jié)切除了以后,經(jīng)過病理活檢發(fā)現(xiàn)是肺癌,就要做肺癌的根治性切除手術(shù)。這就屬于從肺小結(jié)節(jié)的切除手術(shù)演變成了肺癌的根治性切除手術(shù),這在國家各級的手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)里面都算4級手術(shù),屬于大手術(shù)。

    而手術(shù)創(chuàng)傷越大,對免疫功能的影響就越大。胸腔鏡手術(shù)對免疫功能的影響大大減少,手術(shù)后當(dāng)天患者即可以下床活動。

    概括來說,胸腔鏡手術(shù)有以下特點:手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛輕,對肺功能影響小,對免疫功能影響小,術(shù)后并發(fā)癥少。所以我們說肺結(jié)節(jié)的手術(shù)是“小”手術(shù)。

    因為創(chuàng)傷小,對以后的生活影響也小,患者常規(guī)1周之內(nèi)能出院,1個月左右生活自理。

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