調(diào)強(qiáng)放療與立體定向體部放療同步化療對(duì)Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者免疫功能及血清細(xì)胞因子的影響

王院霞，劉峰，鄭巧平，朱麗萍，張晗，姚玉婷

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院1檢驗(yàn)科，2腫瘤科，上海 200001

非小細(xì)胞肺癌是肺癌常見的類型，包括腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌、大細(xì)胞癌等。非小細(xì)胞肺癌與小細(xì)胞肺癌具有不同的生物學(xué)特征，臨床治療方法也存在明顯的差異[1-2]。對(duì)于Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌，在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合放療方法能夠顯著提高臨床療效，并在一定程度上提高患者生活質(zhì)量。調(diào)強(qiáng)放療與立體定向體部放療（stereotactic body radiotherapy，SBRT）是臨床常用的放療方法，兩種放療方式均具有定位精確、精準(zhǔn)計(jì)劃和照射的優(yōu)點(diǎn)[3-4]。以往研究中關(guān)于調(diào)強(qiáng)放療與SBRT對(duì)肺癌患者療效及不良反應(yīng)的研究較多，但對(duì)于患者免疫功能的影響報(bào)道較少。因此，本研究探討調(diào)強(qiáng)放療與SBRT同步化療對(duì)Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者免疫功能及血清細(xì)胞因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年10月至2018年4月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院收治的非小細(xì)胞肺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查明確非小細(xì)胞肺癌的診斷及組織學(xué)類型；②初次采用放療；③無惡病質(zhì)，卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分≥60分，生存期≥4個(gè)月；④臨床及輔助檢查資料完整；⑤無放化療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)腫瘤病灶及廣泛浸潤者；②嚴(yán)重臟器功能衰竭者；③有過敏史者；④治療期間死亡患者；⑤凝血指標(biāo)顯著異常者及放、化療不耐受者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入130例非小細(xì)胞肺癌患者，根據(jù)不同放療方法分為觀察組和對(duì)照組，各65例。觀察組中男37例，女28例；平均年齡為（65.8±10.2）歲；平均體重指數(shù)為（22.3±2.3）kg/m2；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌26例，腺癌34例，其他5例；TNM分期：Ⅲa期37例，Ⅲb期28例。對(duì)照組中男40例，女25例；平均年齡為（67.7±12.9）歲；平均體重指數(shù)為（22.8±2.1）kg/m2；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌20例，腺癌38例，其他7例；TNM分期：Ⅲa期35例，Ⅲb期30例。兩組患者的性別、年齡和體重指數(shù)等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者化療均采用吉西他濱聯(lián)合順鉑方案化療，具體方法：第1天，1250 mg/m2吉西他濱聯(lián)合75 mg/m2順鉑，靜脈滴注；第8天，1250 mg/m2吉西他濱，靜脈滴注。21天為1個(gè)治療周期，共進(jìn)行4個(gè)周期化療?；熎陂g依據(jù)實(shí)際情況給予鹽酸昂丹司瓊靜脈滴注、維生素B6聯(lián)合地塞米松靜脈滴注、林格氏液水化或皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子等藥物支持治療。

化療4個(gè)周期結(jié)束后1個(gè)月，兩組進(jìn)行放療治療。對(duì)照組采用SBRT方案放療，固定患者體位，以計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）定位勾畫大體腫瘤靶區(qū)，外擴(kuò)0.6～0.8 cm為臨床靶區(qū)并包括一部分高危淋巴結(jié)引流區(qū)，然后再外擴(kuò)1.0～1.5 cm為計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）。CT定位肺窗勾畫肺內(nèi)腫瘤、縱隔窗勾畫縱隔邊緣腫瘤、陽性淋巴結(jié)及相關(guān)正常組織器官。放療選擇6 MV-X線直線加速器，50%等劑量曲線覆蓋100%PTV，70%～75%等劑量線覆蓋＞95%腫瘤靶區(qū)體積。處方總劑量為60 Gy，共30次，每天1次，每次2 Gy，每周5次。

觀察組放療方案采用調(diào)強(qiáng)放療，勾畫靶區(qū)同對(duì)照組，95%等劑量線覆蓋PTV，處方總劑量為60 Gy，共30次，每天1次，每次2 Gy，每周5次。

1.3 檢測(cè)及評(píng)價(jià)方法

分別于治療前及治療后4個(gè)月，采集2 ml乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝靜脈血，利用美國BD公司的流式細(xì)胞儀FACSCantoⅡ?qū)D3＋、CD4＋和CD8＋T淋巴細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算CD4＋/CD8＋比值；采集5 ml非抗凝靜脈血，3000 r/min，離心15 min后取血清，采用英國西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司的檢測(cè)試劑盒和IMMULITE1000設(shè)備測(cè)定血清白細(xì)胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。

依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）1.1 版[5]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：完全緩解（complete response，CR），腫瘤病灶完全消失，持續(xù)4周及以上；部分緩解（partial response，PR），腫瘤病灶最大徑之和減少≥30%，持續(xù)4周及以上；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），腫瘤病灶最大徑之和減少＜30%或增加＜20%，持續(xù)4周及以上；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），腫瘤病灶最大徑之和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。疾病控制率（disease control rate，DCR）=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)（CD3＋、CD4＋、CD8＋T淋巴細(xì)胞及CD4＋/CD8＋）及血清細(xì)胞因子（IL-2、IL-6及TNF-α）水平的變化。比較治療后4個(gè)月兩組DCR。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

治療后，觀察組患者的DCR為73.8%（48/65）高于對(duì)照組患者的67.7%（44/65），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 免疫指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的免疫指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的CD3＋、CD4＋水平及CD4＋/CD8＋均較治療前下降，CD8＋水平較治療前上升；觀察組患者的CD3＋、CD4＋水平及CD4＋/CD8＋均高于對(duì)照組患者，CD8＋水平低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 2）

表2 兩組患者治療前后免疫指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后免疫指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05

指標(biāo)CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+時(shí)間治療前治療后4個(gè)月治療前治療后4個(gè)月治療前治療后4個(gè)月治療前治療后4個(gè)月觀察組（n=65）63.4±15.5 53.9±13.7a b 35.1±8.9 29.2±7.3a b 22.7±7.5 26.4±8.1a b 1.5±0.5 1.1±0.4a b對(duì)照組（n=65）65.2±16.1 49.1±11.3a 34.4±9.5 26.2±6.9a 21.4±9.1 28.9±5.7a 1.6±0.4 0.9±0.3a

2.3 血清細(xì)胞因子的比較

治療前，兩組患者的IL-2、IL-6及TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的IL-2、IL-6及TNF-α水平均較治療前下降，且觀察組患者的血清IL-2、IL-6及TNF-α水平均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 3）

表3 兩組患者治療前后血清細(xì)胞因子的比較（μg/L，±s）

表3 兩組患者治療前后血清細(xì)胞因子的比較（μg/L，±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05

IL-6 IL-2 TNF-α治療前治療后治療前治療后治療前治療后198.5±72.1 153.9±65.6a b 345.1±168.2 229.2±87.5a b 7.6±2.3 4.5±1.3a b 208.2±86.1 177.6±60.9a 361.4±139.8 275.9±96.5a 7.9±2.7 5.2±1.5a時(shí)間觀察組（n=65）對(duì)照組（n=65）

3 討論

放療及化療是中晚期非小細(xì)胞肺癌主要的治療方法，在化療基礎(chǔ)上的放療能夠明顯提高患者DCR及有效率[6]。但放療在抑制和殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也損傷了正常的機(jī)體細(xì)胞，SBRT是目前常用的放療方法，較普通放療具有療效顯著、總輻射劑量低、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)[7]。以往研究對(duì)集中在療效、不良反應(yīng)方面，而對(duì)免疫系統(tǒng)等機(jī)體功能的觀察較少。

本研究探討調(diào)強(qiáng)放療與SBRT對(duì)Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者的機(jī)體免疫功能及血清細(xì)胞因子水平的影響，結(jié)果顯示，觀察組患者的DCR為73.8%，高于對(duì)照組患者的67.7%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與沈綱等[8]研究結(jié)果相似。在免疫功能方面，治療后，兩組患者的CD3＋、CD4＋水平及CD4＋/CD8＋比值較治療前下降，CD8＋水平較治療前上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明放化療對(duì)患者機(jī)體免疫系統(tǒng)存在抑制作用，T淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯降低，且比例失衡，患者機(jī)體免疫功能存在一定程度紊亂。腫瘤患者免疫功能對(duì)患者預(yù)后及生活質(zhì)量十分重要，T淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫系統(tǒng)重要的組成部分，通過增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞防御能力，能夠提高腫瘤患者的免疫功能，CD3+T細(xì)胞代表T淋巴細(xì)胞總量，其含量增高，代表T淋巴細(xì)胞比例或數(shù)量增加[9]。而CD4+T淋巴細(xì)胞亞群能夠增強(qiáng)T細(xì)胞免疫功能，調(diào)節(jié)細(xì)胞毒性T細(xì)胞的殺傷作用，并促進(jìn)B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫，其水平增高代表細(xì)胞免疫功能加強(qiáng)；CD8+T淋巴細(xì)胞能夠直接殺傷腫瘤細(xì)胞[10]。本研究中，觀察組患者的CD3＋、CD4＋水平及CD4＋/CD8＋比值高于對(duì)照組患者，CD8＋水平低于對(duì)照組患者，表明調(diào)強(qiáng)放療對(duì)患者免疫功能影響程度低于SBRT。以往研究顯示，調(diào)強(qiáng)放療較SBRT，能夠顯著降低病變周圍正常肺組織所接受的照射劑量，在脊髓照射劑量方面，調(diào)強(qiáng)放療也較SBRT具有優(yōu)勢(shì)[11]。與SBRT相比，調(diào)強(qiáng)放療的優(yōu)勢(shì)為能夠獲得更合適的放射劑量分布，它可以獲得SBRT所不能獲得的凹形等劑量分布，更接近照射靶區(qū)外形及界限[12-14]。這種等劑量分布可以在照射靶區(qū)及鄰近臟器間形成一個(gè)明顯的劑量區(qū)別區(qū)，使正常結(jié)構(gòu)照射劑量顯著降低[15-16]。調(diào)強(qiáng)放療能夠?qū)⒍鄠€(gè)靶區(qū)在一個(gè)計(jì)劃中整合，優(yōu)化整體照射劑量，調(diào)強(qiáng)放療能夠提高照射靶區(qū)16%的照射劑量，且在體積較大的腫瘤中更加顯著[17]。這可能就是調(diào)強(qiáng)放療對(duì)患者免疫系統(tǒng)功能影響小于SBRT的原因。

血清細(xì)胞因子方面，本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者的血清細(xì)胞因子比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的血清細(xì)胞因子較治療前下降，且觀察組患者的血清IL-2、IL-6及TNF-ɑ低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明雖然兩種放療方法對(duì)患者血清細(xì)胞因子水平均有良性的影響，但調(diào)強(qiáng)放療對(duì)患者細(xì)胞因子水平改善更加顯著。IL-6主要由單核巨噬細(xì)胞合成和分泌，具有多種生物學(xué)功能，它可以通過直接作用和免疫應(yīng)答途徑作用于腫瘤細(xì)胞，調(diào)控腫瘤的生長(zhǎng)和增殖，高水平的IL-6能夠促進(jìn)腫瘤血管生成，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。IL-2能夠促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的增殖和活化，增強(qiáng)其作用[18-19]。TNF-α具有免疫調(diào)節(jié)作用，并能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的壞死，腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)時(shí)，TNF-α水平多明顯升高，而當(dāng)腫瘤得到有效控制時(shí)，其水平明顯降低。高水平的TNF-α?xí)茐母鞣N細(xì)胞因子的正常協(xié)同作用，抑制免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的攻擊，還可能導(dǎo)致各種內(nèi)源性損傷[20]。本研究結(jié)果表明調(diào)強(qiáng)放療更有利于中晚期非小細(xì)胞肺癌血清細(xì)胞因子水平的改善，這可能與其對(duì)腫瘤組織的直接殺滅有關(guān)，也與其對(duì)周圍器官放射損傷較小有關(guān)。

綜上所述，在對(duì)Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的治療中，調(diào)強(qiáng)放療與SBRT療效相當(dāng)，但調(diào)強(qiáng)放療對(duì)免疫系統(tǒng)影響小，有助于血清細(xì)胞因子水平的改善。但本研究缺點(diǎn)為隨訪時(shí)間短，觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)較少，檢測(cè)項(xiàng)目較少，有待日后系統(tǒng)性大樣本研究。