老年人血管硬化與血壓變異的相關(guān)性

張祖濤 阮磊 張存泰 潘祺

(1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院綜合醫(yī)療科，湖北 武漢 430030；2武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科)

血管相關(guān)性疾病在老年人群中發(fā)病率極高〔1〕。當(dāng)持續(xù)性高血壓病變可造成機(jī)體靶器官受累，并對(duì)心、腦、腎及血管等多處組織帶來(lái)累及性損傷，其中血管損傷即表現(xiàn)在血管硬化〔2〕。肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)是測(cè)量大、中動(dòng)脈硬度的經(jīng)典指標(biāo)〔3〕。血壓變異性(BPV)是反映一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度，通常用血壓測(cè)量值的標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等表示。既往研究通過(guò)BPV評(píng)估高血壓靶器官損害，特別是心血管的損害〔4〕、腦損害〔5〕等。李珊珊等〔6〕研究也表明baPWV對(duì)冠心病高危人群篩查有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究對(duì)老年高血壓患者實(shí)施脈搏波速度測(cè)量系統(tǒng)監(jiān)測(cè)baPWV，并采取24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估老年人血管硬化與血壓變異的相關(guān)性。為臨床診斷及防控心腦血管疾病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2017年1～7月收治的老年高血壓患者160例，男74例，女86例，年齡60～79歲，平均(67.58±3.50)歲，均符合《中國(guó)高血壓治療指南·2014修訂版》中制定的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，收縮壓(SBP)>140 mmHg，舒張壓(DBP)>90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓合并腦血管疾病或伴有心力衰竭、心肌梗死者；糖尿病史超過(guò)5年者；嚴(yán)重腎功能不全；甲狀腺功能亢進(jìn)與嚴(yán)重貧血者。

1.2分組 患者均通過(guò)脈搏波速度(PWV)測(cè)量系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者baPWV，結(jié)果作為血管硬化危險(xiǎn)分層進(jìn)行分組，高baPWV組112例，baPWV≥1 400 cm/s；低baPWV組48例，baPWV<1 400 cm/s。

1.3檢查方法 收集兩組基本病例資料，記錄病患年齡、性別、高血壓病史、吸煙史，測(cè)量患者體重、身高，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。檢測(cè)總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、血肌酐(CRE)、尿酸(UA)等血生化指標(biāo)，采取24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

1.4血生化指標(biāo)檢查 所有患者在晨間空腹(>10 h)狀態(tài)取靜脈血樣5 ml，應(yīng)用日立7170A型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，包括TG、TC、CRE、HDL、LDL、UA，其中TG、TC、CRE采取奧斯邦試劑盒，HDL、LDL采取維日康試劑盒。

1.524 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 全部患者采用spacelabs 90217型(美國(guó)·偉倫公司)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，做持續(xù)24 h血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)患者檢查前及24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過(guò)程中機(jī)體活動(dòng)狀態(tài)不作限制，保持正常生活狀態(tài)即可，血壓檢測(cè)點(diǎn)選擇左上臂進(jìn)行血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀袖帶固定。檢測(cè)時(shí)間：09∶00～次日09∶00，每間隔1 h記錄血壓，持續(xù)24 h，當(dāng)血壓讀數(shù)達(dá)到80%以上即表示檢測(cè)數(shù)據(jù)有效。重點(diǎn)記錄患者24 h平均SBP(24 h SBP)，24 h平均DBP(24 h DBP)，24 h平均脈壓(24 h PP)；將晨間6∶00～22∶00作為白晝，22∶00～次日6∶00作為夜間，觀察患者晝間平均SBP(dSBP)，晝間平均DBP(dDBP)，晝間平均PP(dPP)，夜間平均SBP(nSBP)、夜間平均DBP(nDBP)、夜間平均PP(nPP)；記錄患者白天SBP標(biāo)準(zhǔn)差(dSSD); 夜間SBP標(biāo)準(zhǔn)差(nSSD);24 h SBP標(biāo)準(zhǔn)差(24 h SSD )、24 h DBP標(biāo)準(zhǔn)差(24 h DSD);夜間SBP下降率(SBPF)。SBPF=(白天血壓平均值-夜間血壓平均值)/白天血壓平均值×100%，SBP與DBP不一致時(shí)，以SBP為準(zhǔn)。

1.6baPWV檢測(cè) 使用日本OMRON公司生產(chǎn)的診斷裝置(form BP-203RPE Ⅲ)測(cè)定。患者上肢著單薄衣服，取仰臥位，雙手向上置于身體兩側(cè)，靜息10 min，將血壓袖帶縛于上肢及下肢，上肢動(dòng)脈位置標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，袖帶松緊合適，袖帶和上臂之間應(yīng)能伸入兩根手指；下肢袖帶氣囊標(biāo)志處位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝2 cm，心電感應(yīng)器放置左側(cè)第4肋間，輸入患者姓名、性別、出生年月日、體重、身高。連續(xù)2次測(cè)定雙側(cè)baPWV，結(jié)果取平均值。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析取左右兩側(cè)均值。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Pearson線性分析及多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1低baPWV組與高baPWV組基本資料對(duì)比 高baPWV組年齡、高血壓病程及LDL水平均明顯高于低baPWV組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2兩組24 h動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)對(duì)比 高baPWV組24 h SBP、24 h PP、dSBP、dPP、nSBP、nPP明顯高于低baPWV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組BPY對(duì)比 高baPWV組24 h SSD、dSSD、nSSD明顯高于baPWV組(P<0.05)，SBPE明顯低于低baPWV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組24 h動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)比較

表3 兩組BPV比較

2.4baPWV與基本資料Pearson 線性單因素相關(guān)性分析 baPWV與患者年齡、高血壓病程及LDL水平呈正相關(guān)性(r=0.128、0.056、0.012，P=0.032、0.043、0.042)，與吸煙、BMI、UA、TC、TG、HDL、CRE水平不相關(guān)(r=0.033、0.038、0.021、0.018、0.006、0.018、0.016，均P>0.05)。

2.5血管硬化與動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)Pearson 線性單因素相關(guān)性分析 血管硬化與患者動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)dSBP、24 h SBP、24 h SSD、24 h PP、dPP、dSSD、nSBP、nPP、nSSD呈正相關(guān)(r=0.148、0.235、0.738、0.221、0.306、0.216、0.202、0.121、0.265，P=0.008、0.006、0.000、0.000、0.000、0.006、0.000、0.000、0.012)；與SBPF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.142,P=0.032)。

2.6多元線性逐步回歸分析影響血管硬化因素 將高血壓患者年齡、24 h SBP、dSBP、24 h SSD、nSBP、24 h PP、dPP、nPP、SBPF為自變量，將baPWV作為因變量，結(jié)果證實(shí)，高血壓患者24 h SSD、24 h PP與血管硬化有獨(dú)立相關(guān)性。見(jiàn)表4。

表4 多元線性逐步回歸分析影響血管硬化的因素

3 討 論

BPV是高血壓病變發(fā)展的預(yù)測(cè)評(píng)估指標(biāo)，可準(zhǔn)確評(píng)估病患心血管事件的發(fā)展；同時(shí)BPV也是高血壓相關(guān)并發(fā)癥的高危因素之一〔8〕。BPV受多種因素影響，如壓力感受器敏感性、生理活動(dòng)、神經(jīng)內(nèi)分泌激素、機(jī)械因素、環(huán)境刺激等。老年人BPV的增大與其多器官功能退行性病變、血管彈性下降、血管舒縮功能減低、神經(jīng)-激素調(diào)節(jié)及壓力感受性反射敏感性下降等密切相關(guān)〔9〕。病理學(xué)調(diào)查指出，當(dāng)前我國(guó)老年人群中伴有明顯BPV增長(zhǎng)的患者明顯增多，同時(shí)BPV也是造成各類(lèi)心腦血管疾病及全身各處靶器官損傷的重要病因之一。血管硬化會(huì)隨著人體年齡的增加而加重。老年人大、中動(dòng)脈出現(xiàn)不同程度的內(nèi)膜、中膜改變，通常表現(xiàn)為增厚、硬化、彈性減弱、舒張功能下降、內(nèi)皮細(xì)胞功能逐漸減退，從而導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬度增加、PWV增加的現(xiàn)象。隨著年齡的增長(zhǎng)，中樞交感神經(jīng)緊張性的慢性激活，導(dǎo)致自主神經(jīng)緊張性增加而產(chǎn)生周?chē)钥s血管反應(yīng)，使得血管內(nèi)壓力增加，動(dòng)脈壁血管外膜膠原沉積增加，彈性纖維減少，促使血管壁增厚。Dinenno等〔10〕實(shí)驗(yàn)中，長(zhǎng)期刺激成年動(dòng)物的交感神經(jīng)，通過(guò)超聲波測(cè)量股動(dòng)脈內(nèi)膜厚度，并做病理切片，發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，動(dòng)脈平滑肌肥大。同時(shí)發(fā)現(xiàn)老年人的肌肉交感神經(jīng)活性(MSNA)與青年人相比增加了70%，股動(dòng)脈內(nèi)膜厚度增加了75%，且動(dòng)脈內(nèi)膜厚度和下肢MSNA水平呈正相關(guān)。在衰老過(guò)程中，α腎上腺素體可以激活血管中還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶，使其合成增多，血管的氧化應(yīng)激增加，血管平滑肌蛋白質(zhì)合成增加，最終導(dǎo)致血管平滑肌增厚。

大量研究表明baPWV的參考值隨年齡升高而增加。如Koivistoinen等〔11〕實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明老年男性PWV數(shù)值比年輕男性更高；同樣，老年女性高于年輕女性。強(qiáng)東昌等〔12〕通過(guò)收集全國(guó)27家體檢中心，共計(jì)46 824個(gè)樣本數(shù)據(jù)分析表明，無(wú)論是男性還是女性，PWV平均值均隨年齡的增加而逐漸升高，異常檢出率也隨年齡的增加而升高。

動(dòng)脈血管硬化的病變與血壓持續(xù)升高形成的高血壓病理血管環(huán)境相關(guān)。本研究結(jié)果說(shuō)明在心腦血管疾病的發(fā)展及動(dòng)脈硬化的病理進(jìn)展過(guò)程可受到血壓晝夜節(jié)律的紊亂或弱化產(chǎn)生關(guān)聯(lián)性影響。對(duì)于血壓晝夜節(jié)律異常所造成動(dòng)脈硬化的病理學(xué)因素的影響，有學(xué)者認(rèn)為可能與血壓晝夜節(jié)律改變者交感活性增高，激活了交感神經(jīng)活性和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)，導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增多，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生、使動(dòng)脈血管壁增厚，彈性減退有關(guān)〔13〕。張波等〔14〕研究也表明老年高血壓患者BPV對(duì)PWV具有較大影響。一項(xiàng)關(guān)于長(zhǎng)期BPV對(duì)PWV影響的研究〔15〕，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PWV與長(zhǎng)期的BPV呈正相關(guān)。本研究結(jié)果表明，當(dāng)高血壓患者伴有明顯血管硬化(baPWV升高)時(shí)其血壓變異(24 h SSD、dSSD、nSSD)指標(biāo)明顯高于血壓正常的高血壓患者；其中24 h SSD、dSSD、nSSD等血壓指標(biāo)能夠真實(shí)體現(xiàn)患者血壓變異情況，當(dāng)baPWV的增長(zhǎng)，其BPV也同步增長(zhǎng)，因此聯(lián)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與baPWV的同步測(cè)量可最大程度保證患者動(dòng)脈硬化病變的檢出率。本研究結(jié)果表明24 h SBP的異常提升屬于血管硬化的關(guān)鍵誘發(fā)因素。對(duì)高血壓伴有血壓變異患者做baPWV與24 h SSD指標(biāo)的同步監(jiān)測(cè)，能夠幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷高血壓患者是否伴有動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)，為今后臨床預(yù)測(cè)高血壓相關(guān)血管組織損傷及心腦血管疾病提供參考。綜上，血壓變異可在一定程度體現(xiàn)高血壓患者血管變化，進(jìn)而對(duì)血管硬化造成影響。