西藥聯(lián)合芪黃益肺合劑治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺腎氣虛證臨床觀察

李治軍1 劉 明 易小玲 黃亞玫 陳維軍 任亢宗 尚利波 郭施余

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650051

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD)是一種常見(jiàn)的以持續(xù)呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，而慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD)是COPD的嚴(yán)重階段，是導(dǎo)致COPD患者反復(fù)住院以及致死的重要原因[1]。COPD的死亡率位居全球第四，并有預(yù)估在2020年將躋身全球第三[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)云南地區(qū)地處高原、煙民眾多、氣候多變，該病發(fā)病率高于全國(guó)平均水平[3]。因此，延緩COPD患者病情進(jìn)展、減少COPD急性加重的次數(shù)，降低病死率，是目前研究者研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。筆者采用醫(yī)院制劑“芪黃益肺合劑”治療AECOPD肺腎氣虛證患者，觀察中醫(yī)證候總積分、肺功能、血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2018年12月在昆明市中醫(yī)醫(yī)院急診科、肺病科、分院綜合科住院的AECOPD患者, 共計(jì)72例作為研究對(duì)象。將72例AECOPD肺腎氣虛證患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對(duì)照組各36例。72例患者排除10例，脫落1例。最終61例為有效病例，其中治療組31例，對(duì)照組30例。治療組：男24例，女7例；年齡54～80歲，平均年齡(73.13±5.24)歲；身高160～186 cm,平均身高(164.61±7.73)cm；體重50～83 kg,平均體重(61.39±9.84)kg。對(duì)照組：男26例，女4例；年齡64～84歲，平均年齡(72.10±8.54)歲；身高160～174 cm,平均身高(162.73±7.57)cm；體重51～80 kg,平均體重(59.17±8.42)kg。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2013年頒布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南中》對(duì)AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》肺脹病肺腎氣虛證標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)肺脹病肺腎氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③入組患者自愿參加并書(shū)面簽署知情同意書(shū)；④40歲≤年齡≤80歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)該試驗(yàn)藥物過(guò)敏或不宜服中藥者；②合并意識(shí)障礙、休克、嚴(yán)重肝腎功能損傷等；③需要轉(zhuǎn)至其他專(zhuān)科救治的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)生不良并發(fā)癥或出現(xiàn)特殊生理情況；②自行退出或發(fā)生不良事件者；③統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的患者。

1.6 治療方法 對(duì)照組：治療措施根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(草案)》(2013年)[2]中相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行擬定：①控制性氧療；②控制感染：靜脈滴注頭孢哌酮他唑巴坦(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060408，生產(chǎn)廠家：石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1.0 g/支) ，2.0 g/次，8 h/次，之后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理調(diào)整；③支氣管擴(kuò)張藥物：復(fù)方異丙托溴銨溶液(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130135，生產(chǎn)廠家：上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2.5 mL/支)，2.5 mL/次，氧驅(qū)霧化，3次/日；④糖皮質(zhì)激素：布地奈德混懸液(批準(zhǔn)文號(hào)：H20090903，生產(chǎn)廠家：阿斯利康公司生產(chǎn)，規(guī)格：1 mg/2 mL)，2 mL/次，霧化, 3次/日。同時(shí)還應(yīng)維持水鹽電解質(zhì)平衡，積極處理并發(fā)癥等。治療組：在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加服芪黃益肺合劑：芪黃益肺合劑，滇藥準(zhǔn)字(Z)20082614A，由昆明市中醫(yī)醫(yī)院制劑中心研發(fā)生產(chǎn)，每瓶含250 mL/瓶，每次服藥30 mL，3次/日，于3餐后30 min服藥。兩組療程均為10 d。

1.7 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候量化總積分。參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》肺脹章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定和擬定。由咳嗽，咯痰、喘息、胸悶、乏力、自汗、尿頻組成?？人浴⒖┨?、喘息分為4級(jí)計(jì)分：正常為0分，輕度為2分，中度為4分，重度為6分。胸悶、乏力、自汗、尿頻分為4級(jí)計(jì)分：正常為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分進(jìn)行判斷評(píng)分。所有證候量化評(píng)分均是治療開(kāi)始前和療程結(jié)束時(shí)各觀察一次。②肺功能觀察。兩組治療前后患者的第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1/預(yù)計(jì)值x100%)和第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVCx100%)。肺功能儀由德國(guó)耶格公司生產(chǎn)(型號(hào)JX54700495)，由我院肺病科完成。③動(dòng)脈血?dú)夥治?。觀察兩組治療前后患動(dòng)脈PaO2、PaCO2；血?dú)夥治鰞x型號(hào)為GEMpremier3500，由我院急診科完成。④安全性指標(biāo)。治療前后檢測(cè)肝、腎功能及心電圖。詳細(xì)記錄不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間、臨床癥狀、持續(xù)時(shí)間、處理措施及消失時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較 兩組治療前中醫(yī)證候總積分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后治療組中醫(yī)證候總積分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較 (分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后肺功能比較 兩組治療前FEV1/FV、FEV1/預(yù)計(jì)值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后治療組FEV1/FVC高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別時(shí)間FEV1/FVC%FEV1/預(yù)計(jì)值治療組治療前52.64±11.280.46±0.15(n=31)治療后63.24±5.94#0.61±0.11#對(duì)照組治療前52.58±10.130.47±0.21(n=30)治療后 58.81±8.55#*0.55±0.19#

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)獗容^ 兩組治療前PaO2、PaCO2對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后治療組PaO2、PaCO2均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別時(shí)間PaO2PaCO2治療組治療前54.06±11.2344.48±8.25(n=31)治療后63.48±7.46#36.00±5.30#對(duì)照組治療前52.10±11.1044.43±7.17(n=30)治療后 58.80±8.72#*40.97±5.66#*

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.4 兩組安全性評(píng)價(jià)和不良反應(yīng)比較 臨床試驗(yàn)過(guò)程中, 所有患者肝、腎功能、尿液檢測(cè)分析、大便常規(guī)等安全性指標(biāo)檢測(cè)均無(wú)明顯異常變化；服藥過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

AECOPD屬于呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，其特點(diǎn)為中年以后發(fā)病，先為頑固性持續(xù)性慢性支氣管炎癥狀，繼而發(fā)展為肺氣腫，支氣管肺泡受損，導(dǎo)致氣體交換失常、咳喘等癥狀進(jìn)行性加劇。最終患者動(dòng)則氣喘難續(xù)，呼吸氣流受限，成為不可逆轉(zhuǎn)之病變。AECOPD反復(fù)發(fā)作，患者肺功能逐步減退，生活質(zhì)量降低，死亡率提高。目前的主要治療目標(biāo)是緩解癥狀、延緩疾病肺功能進(jìn)一步下降進(jìn)、改善肺的通氣與換氣功能、改善運(yùn)動(dòng)耐受性等。本研究采用中醫(yī)證候總積分、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎鳛榕R床療效的判斷指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后兩組中醫(yī)證候量化總積分、肺功能和動(dòng)脈血?dú)馇闆r均有明顯好轉(zhuǎn)，且治療組中醫(yī)證候量化積分、肺功能指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)馇闆r均優(yōu)于對(duì)照組。表明單純西藥治療能有效改善患者的臨床癥狀，肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，但西藥聯(lián)合芪黃益肺合劑較單純西藥治療臨床療效更佳。此外，治療組在治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示芪黃益肺合劑臨床應(yīng)用較為安全。

本研究對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療：控制性氧療可糾正嚴(yán)重的低氧血癥，增加PaO2，改善重要臟器的氧供應(yīng)；靜脈滴注頭孢哌酮他唑巴坦具有抗感染，降低AECOPD進(jìn)行性加重風(fēng)險(xiǎn)；霧化吸入復(fù)方異丙托溴銨溶液具有擴(kuò)張支氣管，改善肺功能的作用；布地奈德混懸液霧化吸入可有效舒緩呼吸平滑肌，改善氣流受限等癥狀, 減緩氣道痙攣等[1]。該治療方案使AECOPD患者臨床癥狀、肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)均得到顯著改善。

芪黃益肺合劑是名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方總結(jié)提煉的醫(yī)院特色制劑，2008年獲得云南省食品藥品監(jiān)督管理局院內(nèi)制劑批文，滇藥準(zhǔn)字(Z)20082614A，由昆明市中醫(yī)醫(yī)院制劑中心研發(fā)生產(chǎn)，2010年獲得國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利(ZL200610048719.8)。長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證實(shí)該制劑對(duì)于不論是緩解期或急性發(fā)作期肺脹患者均起到良好的療效。該制劑主要成分有黃芪、菟絲子、半夏、化紅、白芥子、貝母、黃芩、杏仁等。其中黃芪補(bǔ)氣益肺、托邪外出為君藥，菟絲子溫補(bǔ)腎陽(yáng)、納氣平喘，黃芩清肺熱，半夏、化橘紅、貝母潤(rùn)肺化痰為共臣藥，白芥子化頑痰為佐藥，杏仁降肺氣引諸藥歸肺經(jīng)為佐使藥。該制劑全方攻補(bǔ)兼施，既可清熱解毒、止咳化痰、利水消腫治標(biāo)，又能補(bǔ)益肺腎、扶正祛邪治本，維持人體機(jī)能、祛除邪氣、抵御疾病等，標(biāo)本兼治。研究結(jié)果也提示該制劑能明顯緩解AECOPD患者臨床癥狀，改善肺的通氣功能、提高氧合。其作用機(jī)制可能為：①芪黃益肺合劑全方攻補(bǔ)兼施，既補(bǔ)益肺腎，又止咳化痰，契合肺脹“肺腎氣虛”病機(jī)，故能在補(bǔ)益肺腎的基礎(chǔ)上改善咳嗽、咯痰、喘息等臨床癥狀，起到標(biāo)本兼治的作用；②芪黃益肺合劑為復(fù)合制劑，其組方特點(diǎn)較好地體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀念和辨證論治；同時(shí)具有多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)，在治療原發(fā)病的同時(shí)也改善患者的整體狀況；③芪黃益肺合劑具有宣肺平喘、清熱化痰之功，通過(guò)稀釋痰液，促進(jìn)呼吸道痰液排出，從而降低氣道阻力，可有效改善肺的通氣功能；④芪黃益肺合劑基于肺腎氣虛的病機(jī)特點(diǎn)所擬定，具有益氣培元之功用；《類(lèi)證制裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和”，肺的宣發(fā)肅降與腎的納氣功能恢復(fù)，則呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)、氣體交換順利，糾正呼吸力學(xué)異常、改善氧合。治療組在西藥療效的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揮上述中醫(yī)中醫(yī)藥治病作用，故能較單純西藥治療取得更好的臨床療效。

綜上所述，西藥聯(lián)合芪黃益肺合劑治療AECOPD肺腎氣虛證比單純西藥治療能較好的緩解臨床癥狀，改善患者的肺通氣功能，提高氧合。且無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。