基于數(shù)據(jù)挖掘的平樂正骨應(yīng)用三七的臨床量效關(guān)系研究

馬依林 張 虹

河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002

中藥三七是五加科多年生草本植物三七(Panaxnotoginseng)的干燥根和根莖，又名山漆、金不換、田三七?！侗静菥V目拾遺》中“人參補氣第一，三七補血第一，味同而功亦等，故稱人參三七，為中藥之最珍貴者”[1],因此又稱人參三七、參三七。味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經(jīng)，具有散瘀止血、消腫定痛的功效。在臨床應(yīng)用中，三七在不同劑量下發(fā)揮明顯不同的功效。而目前對三七的研究大多在于活性成分、藥理作用等方面，遣方用藥也多以經(jīng)驗使用，鮮少對三七的量效關(guān)系深入探究，增添了用藥的不確定性，甚至危險性。

三七被譽為傷科之要藥，也是平樂正骨理論指導(dǎo)下的常用藥物之一。平樂正骨歷經(jīng)200多年臨床實踐，并在此基礎(chǔ)上建立了一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、文化于一體的三級甲等中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院——河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)。平樂正骨理論以體系完整、學(xué)術(shù)內(nèi)涵豐富、治療方法獨特、藥效神奇而聞名全國，平樂正骨法也入選為第二批國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。

以平樂正骨理論指導(dǎo)下的三七量效關(guān)系為研究內(nèi)容，運用現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，探究三七用藥劑量與效應(yīng)的規(guī)律,為治療中醫(yī)骨傷常見病癥方藥的篩選與臨床合理應(yīng)用提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料收集 以三七、山漆、金不換、田七、田三七、人參三七、參三七為檢索詞，收集整理2018年1月至2019年1月河南省洛陽正骨醫(yī)院名老中醫(yī)開具的臨床處方，共得到有效處方357首。

1.2 數(shù)據(jù)處理 參考中國中醫(yī)藥出版社第二版《中藥學(xué)》，對藥名及病名進行規(guī)范化處理。凡處方中出現(xiàn)“山漆”“金不換”“田七”“田三七”“人參三七”“參三七”等，均視為“三七”進行處理。

對處方中的疾病、癥狀進行統(tǒng)一化歸集整理，錄入時以癥狀優(yōu)先，只描述證候的，則錄入主證。同時對癥狀的措詞進行歸集整理，例如咳血、咯血、便血、外傷出血歸整為出血證；關(guān)節(jié)疼、關(guān)節(jié)痛等均正名為關(guān)節(jié)疼痛。

1.3 處方納入標(biāo)準(zhǔn) ①方劑組成中含有三七； ②明確給出三七用量； ③ 明確劑型為湯劑。

1.4 處方排除標(biāo)準(zhǔn) ①未明確給出方藥組成的處方；②方劑組成中雖含有三七，但未明確用量的處方。經(jīng)過篩選，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的處方共138首。

2 數(shù)據(jù)庫的建立

根據(jù)上述的處方篩選標(biāo)準(zhǔn)，將符合要求的處方信息，錄入Excel，建立三七量效原始數(shù)據(jù)庫，包含編號、處方來源、三七劑量(g)、主治疾病和方劑組成。

3 研究方法

在Windows 10操作平臺上，利用SPSS 22.0軟件對藥物和主治疾病的出現(xiàn)頻率進行描述性分析。采用SPSS Modeler 18軟件的Apriori方法對三七用量與主治疾病之間的關(guān)系進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

4 結(jié)果

4.1 三七劑量特征分析 將三七的劑量按照使用頻次從多到少進行依次排序。在平樂正骨理論指導(dǎo)下，三七的劑量在臨床應(yīng)用中從1.5～30 g不等，有1.5、3、5、10、12、15、22、30 g。其中使用頻次最高的劑量為中間劑量即10 g，共計36次，占全部處方的26%。也就是說，在平樂正骨理論指導(dǎo)下，三七最常用的臨床劑量為10 g；其次為5、15、22 g，出現(xiàn)頻次依次為32、26、24次。見表1。

表1 138首處方中三七劑量頻次

4.2 三七主治病癥頻次統(tǒng)計 在138首含有三七的處方中，整理名老中醫(yī)給出的癥狀，主治癥狀共25種，其中頻率較高的有14種。在平樂正骨理論指導(dǎo)下，三七主要應(yīng)用于跌打損傷中后期、瘀血腫痛、出血、跌打損傷早期、關(guān)節(jié)疼痛等14種疾病。其中應(yīng)用于跌打損傷中、后期的頻次最高，為36次。見表2。

4.3 三七劑量與主治病癥關(guān)聯(lián)分析 數(shù)據(jù)挖掘是指從大量的、模糊的、隨機的、不完整的、有噪聲的數(shù)據(jù)中提取有價值的潛在信息和知識的過程[2]。關(guān)聯(lián)規(guī)則是數(shù)據(jù)挖掘中最常用的研究方法之一[3]，它可以從大量的數(shù)據(jù)中計算事務(wù)出現(xiàn)的頻率，以便分析事務(wù)間規(guī)則的關(guān)聯(lián)強度。關(guān)聯(lián)強弱的指標(biāo)可由支持度和置信度來反映。支持度表示前項A和后項B同時出現(xiàn)的頻次占整個事務(wù)的最小百分比，它反映了規(guī)則所包含的項目在整個事務(wù)集中的普遍性；置信度表示前項A和后項B同時出現(xiàn)的頻次占前項A出現(xiàn)頻次的百分比，它反映了該規(guī)則的可靠程度，即包含前項的事務(wù)同時包含后項的可能性有多大[4]。提升度是衡量規(guī)則預(yù)測能力的重要指標(biāo)，是置信度與先驗概率的比值。Lift>1的規(guī)則才有其實際意義[5]。

應(yīng)用SPSS Modeler 18中提供的Apriori算法對三七劑量與主治疾病之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則進行分析。結(jié)果見表3。

表2 138首處方中三七主治疾病頻次

表3 138首處方中三七劑量與疾病的關(guān)聯(lián)規(guī)則

續(xù)表3

表3 138首處方中三七劑量與疾病的關(guān)聯(lián)規(guī)則

以前項為疾病跌打損傷中、后期與后項為三七劑量10 g的關(guān)聯(lián)規(guī)則為例，支持度是21.69%，表示當(dāng)三七劑量為10 g和疾病為跌打損傷中、后期同時出現(xiàn)在整個納入處方的頻率為21.69%；置信度33.33%，表示在疾病為跌打損傷中、后期時，三七劑量用10 g的概率為33.33%。綜觀關(guān)聯(lián)分析的結(jié)果得出：當(dāng)患者處于跌打損傷中、后期時，三七的臨床最常用劑量為10 g；當(dāng)患者有瘀血腫痛表現(xiàn)時，三七最常用劑量為10 g和22 g；當(dāng)患者有各類出血癥狀時，三七最常用劑量為5 g；當(dāng)患者處于跌打損傷早期時，三七的最常用劑量為5 g；當(dāng)患者有關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)時，最常用劑量為10、22、5 g。

5 討論

王清任曾言:“藥味要緊，分量更要緊”。因此，有“傳方傳藥不傳量”一說。劑量是中醫(yī)臨床確定理、法、方、藥后影響療效的關(guān)鍵因素[6]。以往辨證論治的研究，主要集中在理、法、方、藥上，對量的研究較少。通過本草文獻考證，三七有活血、止血和補血三方面功效。從數(shù)據(jù)分析結(jié)果可以看出，在治療不同疾病的過程中，三七的劑量是調(diào)整較大的。平樂正骨理論“破、和、補”的三期用藥原則和方法，其用藥的靈活性可以由三七的劑量調(diào)整而窺知。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析平樂正骨理論指導(dǎo)下三七的臨床量效規(guī)律。

三七化瘀止血，活血定痛，為傷科要藥。既能止血，又能散瘀，有止血而不留瘀，化瘀而不傷正之特點，為血證良藥[7]。平樂正骨理論認為，傷證專從血論,首先是辨清瘀血還是亡血[8]。跌打損傷早期，受傷之初，出血往往是主要癥狀。當(dāng)受傷4～5 h后，出血開始凝結(jié)，血溢而瘀，瘀不去，新不生，腫不消，骨不長，此時應(yīng)以“破”為主，祛瘀生新。故跌打損傷早期應(yīng)破瘀消腫，亡血者補而兼行。清·黃元御著《玉楸藥解》中三七記載有“行瘀血而斂新血”功效。從分析結(jié)果來看，當(dāng)患者處于跌打損傷早期或有各類出血癥狀時，三七最常用劑量為5 g，說明三七的止血功效在小劑量中有較高的支持度和置信度，即三七在小劑量下可發(fā)揮止血功效。同時，跌打損傷早期應(yīng)用小劑量的三七可發(fā)揮止血而不留瘀、定痛的功效，緩解跌打損傷早期造成的筋骨、關(guān)節(jié)劇烈疼痛。

中期氣血不和，經(jīng)絡(luò)不通，用藥以“和”為主，活血接骨。經(jīng)初期的治療,疼痛稍緩，但氣血未完全恢復(fù),瘀血腫痛減而未盡,如驟進滋補，必有留瘀之弊，續(xù)予攻瘀，又恐傷正。后期因久病而虛, 影響骨折的愈合。又因臥床或固定,常引起氣血停滯,關(guān)節(jié)不利。故用藥以“補”為主，佐以化瘀。若只活解氣血, 通利關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)雖通,但氣血不足而必復(fù)滯?；蛑恢匮a氣血則愈補愈滯,故應(yīng)通中兼補辨證而治,方能取得好的療效[9]。從分析結(jié)果來看，當(dāng)患者處于跌打損傷中、后期時，三七的臨床最常用劑量為10 g；當(dāng)患者有瘀血腫痛表現(xiàn)時，三七最常用劑量為10 g和22 g，這說明在發(fā)揮三七活血化瘀功效時應(yīng)用的是中、大劑量。這些規(guī)則也得到部分現(xiàn)代實驗研究的佐證。另外，張仁錫《藥性蒙求》中三七記載:“味甘苦同人參，故并稱曰參三七，去瘀損，止吐衄，補而不峻?！鼻宕w學(xué)敏《本草綱目拾遺》中也強調(diào)三七是一個補氣血的藥。在云貴川一帶，很多產(chǎn)婦在產(chǎn)后用三七來蒸蛋或蒸雞，有利于產(chǎn)婦氣血虧虛的恢復(fù)，發(fā)揮補氣血的功效。雖然《中藥學(xué)》和《中國藥典》并未收載三七關(guān)于“補”的功效，但現(xiàn)代藥理研究證明三七所含皂苷與人參皂苷類似，在一定程度說明了三七補益的功效[10]。

三期用藥中常用藥方為跌打損傷早期三七接骨湯(三七5 g,茯苓2 g,山藥4 g,丹皮1.5 g,乳香2 g,土鱉蟲3 g)臨床功效：祛瘀活血、消腫止痛、續(xù)筋接骨。用于新鮮骨折，劇烈疼痛等癥。中后期：特質(zhì)接骨湯(紅參30 g,黃芪45 g,白術(shù)45 g,茯苓45 g,山藥45 g,三七22 g,杜仲45 g,骨碎補45 g等)臨床功效：理氣血、壯元陽，益肝腎，填精髓，強筋骨。用于骨折中后期遲延愈合或不愈合。

平樂正骨理論認為關(guān)節(jié)疼痛是筋骨失衡的臨床表現(xiàn)。筋傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動異常，進而出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病；骨傷則導(dǎo)致筋無所張、失依、失用，進而出現(xiàn)筋馳、筋萎、筋攣、筋傷[11]。凡關(guān)節(jié)疼痛，除服通利關(guān)節(jié)藥外，還需兼補。當(dāng)患者有關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)時，最常用劑量為10、22、5 g 3種劑量。發(fā)揮三七活血、止血、補血的功效?；钛a血使關(guān)節(jié)營養(yǎng)得以蓄盈，配以行氣藥，增強活血功效，通利關(guān)節(jié)。因此，在臨床應(yīng)用過程中，需根據(jù)主次,辨證而施治。平樂正骨理論主張在三期辨證用藥過程中應(yīng)靈活運用筋骨并重原則，強調(diào)根據(jù)跌打損傷不同階段的病理特點調(diào)養(yǎng)筋骨，通利關(guān)節(jié)。跌打損傷早期為祛瘀生新期，治宜調(diào)肝活血，意在以“通”為補，使得筋骨疏通，方易用加味復(fù)元活血湯、活血疏肝湯、加味活血疏肝湯等；跌打損傷中期為活血接骨期，治宜行氣和血，濡養(yǎng)筋骨，方易用活血靈湯、調(diào)中活血湯等；跌打損傷后期為補腎壯骨期，治宜滋補肝腎，強骨壯筋，方易用加味益氣湯等。

2015年版《中華人民共和國藥典》中，三七的用量為3～9 g；研粉吞服，每次1～3 g。外用適量。檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)公開發(fā)表的臨床應(yīng)用三七的經(jīng)驗總結(jié)、病例觀察文獻，用量多在10～30 g[12-14]，最多的可達到45 g[15]。在平樂正骨理論的指導(dǎo)下，三七的用量范圍也在1.5～30 g，《藥典》載有的用量范圍比實際應(yīng)用狹小許多。

中藥的量效關(guān)系是中醫(yī)臨床用藥之精髓，沒有一定的量，就沒有預(yù)期的質(zhì)與效，但目前的研究缺乏客觀的歸納和分析。借助數(shù)據(jù)分析軟件進行數(shù)據(jù)挖掘，能夠給臨床合理運用三七提供有效指導(dǎo)。在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中，三七還常用有治療冠心病、心絞痛等功效。但本研究的數(shù)據(jù)庫基于骨傷科專病醫(yī)院名老中醫(yī)所開具的處方，尚需擴大數(shù)據(jù)庫來源進行更廣泛的數(shù)據(jù)分析，以便提供更為全面精準(zhǔn)的分析結(jié)果。