臨床藥師參與成功救治甲型H1N1流感危重癥患兒的實(shí)踐與思考

謝嬌，肖律，黃樂(lè)松，江亮，王東，蘇曉清（江西萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，萍鄉(xiāng)市337055）

甲型H1N1流感病毒屬于正黏病毒科（Orthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（Influenza virus A），主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，人感染后的臨床早期癥狀與流感類(lèi)似，有發(fā)燒、咳嗽、疲勞、食欲不振等，還可出現(xiàn)腹瀉和嘔吐。少數(shù)病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多臟器功能損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。兒童是呼吸道易感人群[1]。我院自11月1日確診了本省首例甲型H1N1流感危重癥患兒后，醫(yī)院迅速成立了以院長(zhǎng)、書(shū)記為組長(zhǎng)的由醫(yī)（兒科主任、新生兒科主任、成人ICU主任、中醫(yī)師）、護(hù)、藥、感染科、營(yíng)養(yǎng)師組成的治療小組，為該患兒提供全方位的服務(wù)。筆者作為臨床藥師全程參與了該患兒的救治工作。下面從以下幾點(diǎn)談?wù)勛鳛榕R床藥師參與此次救治過(guò)程的體會(huì)。

1 建立特殊患者藥歷

自接到醫(yī)院關(guān)于成立甲型H1N1流感危重癥患兒救治小組的通知后，積極查詢(xún)關(guān)于臨床藥師參與甲型H1N1流感治療方面的信息，為參與救治工作做準(zhǔn)備。但是，在目前情況下全國(guó)乃至全球?qū)Υ瞬《舅赂腥疽鸬奈Ｖ匕Y患者成功搶救的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道不多，更無(wú)太多關(guān)于藥物方面的資料以供查詢(xún)和借鑒。筆者從參與救治工作的第一天起，就為該患兒建立藥歷，詳細(xì)記錄患兒治療過(guò)程中所使用的藥物，特別是主要治療藥物，對(duì)藥物治療效果和患兒體征進(jìn)行分析，結(jié)合醫(yī)學(xué)專(zhuān)家意見(jiàn)，對(duì)治療藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出建議，避免藥物不良反應(yīng)被疾病癥狀掩蓋，保障患兒治療的安全性和有效性。

2 確定藥學(xué)監(jiān)護(hù)目標(biāo)，促進(jìn)合理用藥

2.1 密切關(guān)注藥品不良反應(yīng)，促進(jìn)合理用藥

10月31日上午9時(shí)，該患兒入院時(shí)診斷可能為喘息型支氣管肺炎、暴發(fā)性心肌炎或支氣管哮喘急性發(fā)作。給予布地奈德1 mg、特布他林2.5 mg氧驅(qū)霧化；維生素C 1.5 g+5%葡萄糖15 mL，iv，bid；阿昔洛韋80 mg，ivgtt，q 8 h，每分鐘16滴；甲基強(qiáng)的松龍40 mg，iv，q 8 h；氨溴索葡萄糖液50 mL，ivgtt，bid；頭孢噻肟鈉0.75 g+0.9%氯化鈉10 mL，iv，bid等對(duì)癥、支持療法。使用上述藥品后，下午1時(shí)許，患兒雙下肢出現(xiàn)散在紅色皮疹，壓之褪色，無(wú)水腫。入院查體時(shí)患兒全身并無(wú)皮疹，且排除原患疾病進(jìn)展的影響，考慮為藥品不良反應(yīng)；查閱關(guān)于藥品不良反應(yīng)的相關(guān)文獻(xiàn)，并根據(jù)全國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的信息，知抗菌藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率高居首位，且以皮疹、瘙癢癥狀為常見(jiàn)，而阿昔洛韋、甲基強(qiáng)的松龍等藥品致皮疹的情況很少見(jiàn)，多以肝腎損害、消化道不適為主，故考慮頭孢噻肟鈉的可能性大[2]。隨即提出停用該藥，醫(yī)師表示同意停用，因癥狀較輕，未予抗過(guò)敏治療，于當(dāng)日下午4時(shí)患兒雙下肢皮疹消失。根據(jù)藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)原則，明確了致敏藥品為注射用頭孢噻肟鈉。

2.2 根據(jù)藥動(dòng)學(xué)，合理選用藥物

該患兒入院第2天確診為甲型H1N1流感危重癥、急性呼吸窘迫綜合征、急性支氣管肺炎、心肌損害。根據(jù)《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》[1]，調(diào)整用藥方案：停用阿昔洛韋，給予奧司他韋45 mg，bid。由于該患兒入院前可能合并有細(xì)菌感染，目前缺乏痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的相關(guān)資料，且該患兒起病急、進(jìn)展快，故省級(jí)專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行抗感染治療且抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性、革蘭陰性菌，同時(shí)考慮患兒年齡（6歲）及肝、腎毒性，因而給予苯唑西林鈉及頭孢哌酮/舒巴坦鈉[3]。待檢驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整抗菌藥物。

2.3 根據(jù)藥物特性，選擇適當(dāng)給藥途徑

11月6日，該患兒生命體征較為平穩(wěn)。但肺部胸片結(jié)果仍不理想，分析原因?yàn)椋河捎谙绕谶M(jìn)行氣管插管，致咽喉部疼痛，再加上全身無(wú)力，以致于肺部痰液不易咳出。目前急需解決的是排痰問(wèn)題。鹽酸氨溴索是一種全新的呼吸道黏液調(diào)節(jié)劑，能促進(jìn)纖毛上皮再生和纖毛正常功能的恢復(fù)，增加黏液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)的清除能力，維護(hù)呼吸道的自?xún)魴C(jī)制[4]。該患兒一直是靜脈給藥，效果不甚理想。筆者再次提議將鹽酸氨溴索霧化給藥，同時(shí)將自已在呼吸內(nèi)科觀察到的鹽酸氨溴索霧化給藥的療效告之醫(yī)師后，最終被采納，患兒排痰困難癥狀得到明顯改善。

2.4 注意藥物相互作用，減少不良反應(yīng)發(fā)生，確保用藥安全性

根據(jù)《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》，對(duì)于甲型H1N1流感患者可采用中醫(yī)辨證治療作為輔助治療。因此，筆者與中醫(yī)師一道，對(duì)于可能對(duì)患者肝、腎功能造成不良后果的藥物一一加以剔除，同時(shí)查閱所用藥物間的配伍禁忌，確保用藥安全。苯唑西林鈉與維生素C存在配伍禁忌[5]，建議護(hù)士將這2種藥品分開(kāi)輸注。

3 加強(qiáng)與醫(yī)師、護(hù)士、患者間的溝通，促進(jìn)彼此間的信任與合作

在繁忙的臨床工作中，臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員參與其中，與患者零距離接觸，直接了解患者的病情與用藥情況，利用自已的專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教，增加患者的治療依從性。提醒醫(yī)師注意用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，結(jié)合醫(yī)師、護(hù)士的相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，規(guī)避醫(yī)療過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)同作用。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)醫(yī)師的全力救治，護(hù)士的精心護(hù)理及相關(guān)科室的通力協(xié)助，該患兒于11月12日痊愈出院。臨床藥師從本專(zhuān)業(yè)的角度結(jié)合患者的實(shí)際情況，從藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥物相互作用和藥物不良反應(yīng)等方面著手[6]，參與臨床藥物治療工作，提高了臨床治療的效果和安全性。面對(duì)臨床藥學(xué)廣闊的空間，藥師應(yīng)該有信心去拓展藥學(xué)服務(wù)，發(fā)揮更大的作用。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部印發(fā)甲型H1N1流感診療方案（2009年第3版）[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/wsb/index.htm.2009-10-13.2009-11-1.

[2]葉海燕.頭孢噻肟鈉致新生兒過(guò)敏1例[J].兒科藥學(xué)雜志，2008，14（4）：64.

[3]陳新謙，金有豫，湯 光主編.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：51.

[4]張國(guó)清，朱光發(fā)，周 新.大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合征的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)-呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，2003，23（2）：76.

[5]中國(guó)醫(yī)藥科技出版社.400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表[Z].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007.

[6]朱 曼，孫 燕，郭代紅，等.臨床藥師開(kāi)展以藥物相互作用為切入點(diǎn)的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐[J].中國(guó)藥房，2009，20（11）：877.