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    對(duì)實(shí)施藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的思考

    2010-11-22 05:32:00陳易新
    中國(guó)藥房 2010年2期
    關(guān)鍵詞:風(fēng)險(xiǎn)管理藥品評(píng)價(jià)

    陳易新

    對(duì)實(shí)施藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的思考

    陳易新

    藥品;風(fēng)險(xiǎn)管理;實(shí)施;思考;

    藥品風(fēng)險(xiǎn)管理作為一種制度模式在美國(guó)、歐盟等國(guó)家,經(jīng)過(guò)近十余年的發(fā)展已日趨完善和成熟,不只是在法律、法規(guī)、政策要求等層面已有具體要求,這些國(guó)家和地區(qū)的藥品生產(chǎn)企業(yè)作為實(shí)施藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的重要主體之一,也做了非常多的嘗試,取得了許多較好地經(jīng)驗(yàn)??偫▉?lái)講,藥品風(fēng)險(xiǎn)管理在國(guó)際上已經(jīng)或正在成為政府實(shí)施全程藥品監(jiān)管非常核心的制度與手段。

    在我國(guó),藥品風(fēng)險(xiǎn)管理正在經(jīng)歷著認(rèn)同概念和達(dá)成共識(shí)的時(shí)期。各相關(guān)部門,尤其是藥品行政監(jiān)管部門在實(shí)施藥品監(jiān)管過(guò)程中,不斷在踐行和體現(xiàn)著風(fēng)險(xiǎn)管理的精神內(nèi)涵與實(shí)質(zhì)。但藥品風(fēng)險(xiǎn)管理作為一個(gè)法定規(guī)范名詞、術(shù)語(yǔ),從法規(guī)層面,尚缺乏對(duì)其內(nèi)涵和概念的明晰;從制度和機(jī)制層面,尚缺乏明確的規(guī)范和系統(tǒng)的要求;對(duì)于藥品監(jiān)管涉及的各部門與各制度之間,以藥品風(fēng)險(xiǎn)管理為主線,進(jìn)行貫通和統(tǒng)籌尚待進(jìn)一步完善;從具體操作和執(zhí)行層面,各種技術(shù)性指導(dǎo)亟待明晰。綜上,本文擬從藥品風(fēng)險(xiǎn)管理理論內(nèi)涵、制度概念剖析入手,結(jié)合藥品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的核心原則,談?wù)勛髡哒J(rèn)為的以藥品生產(chǎn)企業(yè)為實(shí)施主體的風(fēng)險(xiǎn)管理具體策略,恐有諸多不妥之處,以敬大家指正。

    一、藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的起因、內(nèi)涵

    (一)藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的起因

    1、藥品固有風(fēng)險(xiǎn)

    藥品固有風(fēng)險(xiǎn),又可以稱之謂“必然風(fēng)險(xiǎn)”,是藥品的天然屬性,與生俱來(lái)。做一個(gè)比喻,就如“火”,它給人類生活及健康提供極大便利和保障的同時(shí),也可能會(huì)給人類帶來(lái)災(zāi)難?!八幤贰北谎邪l(fā),得到政府許可在大規(guī)模人群中使用,前提是其“效益”大于“風(fēng)險(xiǎn)”。這一方面體現(xiàn)了藥品的雙重屬性,而之所以可以被接受,是政府幫助社會(huì)判斷得出結(jié)論,該類“產(chǎn)品”的終極目的是取其“效益”,即保障人類健康;同時(shí),另一方面也說(shuō)明藥品的“風(fēng)險(xiǎn)”是一定存在的,不因主觀意識(shí)回避而得以解決,正所謂“無(wú)毒無(wú)藥”。

    用目前我們國(guó)家的概念來(lái)談,這一部分可能給人類帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)即是“藥品不良反應(yīng)”。理論上講,似乎“藥品不良反應(yīng)”可以通過(guò)科技的發(fā)展得以規(guī)避,只取其“利”,而避其“弊”。但在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中,尤其是藥品的作用機(jī)制決定,“藥品不良反應(yīng)”很難被完全與之藥理作用相剝離,只可能盡量縮小,盡早獲知,從而早期預(yù)警而盡可能避免。從認(rèn)知水平來(lái)自,藥品不良反應(yīng)又可分為“可預(yù)期”和“非預(yù)期”兩個(gè)方面。故此,目前上市后的藥品在臨床上出現(xiàn)的不良反應(yīng),一部分是在上市前或上市后已經(jīng)被認(rèn)知的,或從其臨床藥理作用可以被推斷出的;另一部分是在上市前研制階段未被發(fā)現(xiàn),從其作用機(jī)制也未推衍出的,新發(fā)的臨床不良反應(yīng)。

    2、藥品外在風(fēng)險(xiǎn)

    藥品外在風(fēng)險(xiǎn),又可以稱之謂“偶然風(fēng)險(xiǎn)”?!芭既伙L(fēng)險(xiǎn)”是相對(duì)于“必然風(fēng)險(xiǎn)”而言的,是指其不必然存在,但不指其一定“低發(fā)”。也就是說(shuō),理論上講“偶然風(fēng)險(xiǎn)”是完全可以被避免的,但由于政策、制度、現(xiàn)有認(rèn)知水平、習(xí)慣行為方式等原因,完全避免幾乎是一件不可能的事情,甚至在某種意義上,這種“外在風(fēng)險(xiǎn)”給人類帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),在某些方面比“固有風(fēng)險(xiǎn)”有過(guò)之而無(wú)不及。

    總結(jié)人類用藥史,藥品外在風(fēng)險(xiǎn),大致起因包括不合理用藥、用藥差錯(cuò)、認(rèn)知局限、藥品質(zhì)量問(wèn)題乃至政策、制度設(shè)計(jì)、管理等諸多方面。下面簡(jiǎn)單分析一下:①不合理用藥。已是國(guó)、內(nèi)外業(yè)界比較共識(shí)的一種現(xiàn)象,其動(dòng)因又有“有意識(shí)”和“無(wú)意識(shí)”兩種,其技術(shù)因素占主導(dǎo),很難從制度和政策層面加以強(qiáng)行框定和約束,只能引導(dǎo)。因在其背后,既有不利的一面,但同時(shí)也隱藏著推動(dòng)科學(xué)認(rèn)識(shí)發(fā)展的一面。概言之,政府是絕不鼓勵(lì)的,但很難避免。②用藥差錯(cuò)。與不合理用藥有著極為相似之處,但其絕對(duì)后果比不合理用藥更為嚴(yán)重(即使有時(shí)并為真正造成實(shí)質(zhì)性傷害)。③認(rèn)知局限。這是一個(gè)較為寬泛的概念,既包括具體技術(shù)、業(yè)務(wù)知識(shí)方面的,也包括對(duì)政策、制度理解方面的。例如,可能限于知識(shí)不足,而與某些藥品的錯(cuò)誤配伍使用造成的“肝損害”;或因?qū)δ承┧幤废拗菩允褂玫牟涣私?,而盲目的施用造成“視物模糊”,等等。④質(zhì)量問(wèn)題。藥品質(zhì)量問(wèn)題從法規(guī)上講,是根本不能接受和允許的,而這其中又包括“管理”和“技術(shù)”兩個(gè)方面。就管理而言,對(duì)于現(xiàn)行藥品標(biāo)準(zhǔn)的挑戰(zhàn),一定是違法行為,一定會(huì)得相應(yīng)處罰,即使未對(duì)人體健康造成不良后果;但從技術(shù)而言,如果出現(xiàn)了“現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法真正控制產(chǎn)品質(zhì)量”或“標(biāo)準(zhǔn)落后”的現(xiàn)象,也是極有可能給健康帶來(lái)嚴(yán)重危害。這其中也有“故意”和“無(wú)意”兩方面。⑤政策、制度、管理。這看似與藥品風(fēng)險(xiǎn)并直接關(guān)聯(lián)性的因素,實(shí)際上是某些藥品風(fēng)險(xiǎn)形成的最本質(zhì)的動(dòng)因。舉一個(gè)簡(jiǎn)單的例子,國(guó)家對(duì)產(chǎn)品價(jià)格的引導(dǎo),在某些時(shí)候有可能會(huì)以具體風(fēng)險(xiǎn)的形式呈現(xiàn)出來(lái)。實(shí)際上,政策、制度間的不協(xié)調(diào),與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不和諧,有時(shí)也會(huì)以藥品安全的方式告訴我們,這是一個(gè)難以回避的殘酷的現(xiàn)實(shí)。更何況這些方面的原因,隨著人類文明、社會(huì)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展,也在潛移默化的發(fā)生著改變。藥品風(fēng)險(xiǎn)管理也正是在這種不同因素的相互博弈間發(fā)生著變化并前進(jìn)。

    (二)藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)涵[1-3]

    藥品風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)全程的概念,系統(tǒng)的來(lái)講,涵蓋藥品研制的預(yù)期與對(duì)藥品的初步認(rèn)識(shí)、生產(chǎn)環(huán)節(jié)的過(guò)程控制、流通過(guò)程的市場(chǎng)監(jiān)管、專業(yè)機(jī)構(gòu)(人員)的合理使用以及自我藥療的正確把握等環(huán)節(jié),以及其中所有與已在市場(chǎng)上流通并廣泛應(yīng)用藥品的全過(guò)程和各種活動(dòng)。包括與之相關(guān)的政策、制度設(shè)計(jì),市場(chǎng)監(jiān)管行為,運(yùn)行主體(生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu))的各種控制性/約束性行為,以及圍繞上市后藥品風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)開(kāi)展的各種研究和技術(shù)資源的配置。

    上述任何一個(gè)過(guò)程、環(huán)節(jié)、制度、政策、行為的不當(dāng)或相互間的不協(xié)調(diào),最終都會(huì)以藥品安全性問(wèn)題的突顯而得以彰示,故對(duì)于各種安全性問(wèn)題的早期、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和掌控,就成為開(kāi)展上市后藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)。對(duì)于這一點(diǎn)的理解各國(guó)政府基本是一致的,故均投入了大量的時(shí)間、精力、資金(包括各種制度、政策設(shè)計(jì)由醫(yī)藥公司和其它專業(yè)機(jī)構(gòu)為此而付出的),運(yùn)用各種先進(jìn)的技術(shù)和手段來(lái)達(dá)到這一目的。

    二、藥品風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)與管理制度的設(shè)計(jì)

    (一)藥品風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)及其原則

    1、藥品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的內(nèi)涵

    就藥品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)而言,是一件既單純又復(fù)雜的事情。對(duì)某一藥品的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià),既立足于對(duì)已知和潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,又無(wú)論如何脫離不開(kāi)對(duì)該藥品效益(即對(duì)人體健康的療效貢獻(xiàn))的客觀定位。故實(shí)際上,對(duì)某一個(gè)或某一類藥品的評(píng)價(jià),是目標(biāo)對(duì)象在一定條件下的,風(fēng)險(xiǎn)/效益的平衡。

    故在對(duì)藥品風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí),不僅包括對(duì)已知、已發(fā)或正在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生性質(zhì)、危害范圍、危害程度、后果等進(jìn)行評(píng)估;同時(shí),也要對(duì)已知、預(yù)期、潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷,包括其可能造成危害的性質(zhì)、范圍、程度、人群、后果等方面。同期,還要對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)的(可能)發(fā)生條件、發(fā)展趨勢(shì)、甚至社會(huì)影響等方面進(jìn)行預(yù)判。

    在進(jìn)行上述工作時(shí),藥品本身的效益,即對(duì)人體健康的貢獻(xiàn),應(yīng)作為一條主線貫穿其中,不可忘記。藥品對(duì)人體生理機(jī)能治療、改善和調(diào)節(jié)而言,無(wú)論是對(duì)某些群體,尤其是對(duì)具體個(gè)體,具有獨(dú)特的不可替代性,這也正是藥品作為特殊商品最為優(yōu)勢(shì)的特點(diǎn)。幾乎可以假定,任何已上市藥品正是因?yàn)槠湫б?相對(duì)于其風(fēng)險(xiǎn)而言)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)才可能得到政府許可,而至應(yīng)用臨床。

    2、藥品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的原則

    從上可以得出,對(duì)于藥品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的核心原則是“基于產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)/效益的綜合評(píng)價(jià)”。

    而可以實(shí)施這一核心原則的假設(shè)前提(或者說(shuō)基本條件)是,被評(píng)價(jià)品種要有:“足夠的科學(xué)數(shù)據(jù)證明其質(zhì)量均一性”。產(chǎn)品“質(zhì)量均一性”實(shí)際上是藥品的另一重要屬性,對(duì)于已上市產(chǎn)品應(yīng)該是無(wú)庸再言的。但由于科技的不斷發(fā)展、認(rèn)識(shí)的不斷提高,以及現(xiàn)實(shí)實(shí)際,這一前提不斷的遭受挑戰(zhàn),甚或有時(shí)成為滯礙。

    另外一個(gè)使得藥品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)可以得以實(shí)現(xiàn)的條件是:“被評(píng)價(jià)對(duì)象在真實(shí)世界使用中其風(fēng)險(xiǎn)/效益是可接受的”。這是一個(gè)無(wú)庸多言的基礎(chǔ),因?yàn)榇嬖诘幕緱l件是治療疾病或改善健康水平,如果已經(jīng)有明確證據(jù)證明,其風(fēng)險(xiǎn)已大于效益,則其在臨床存在的必要性就會(huì)受到致疑,可能無(wú)法再在真實(shí)世界中對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)加以全面評(píng)價(jià),如果還有需要,也只可能退縮出市場(chǎng),用基礎(chǔ)或其它手段對(duì)其加以評(píng)價(jià)。

    (二)藥品風(fēng)險(xiǎn)管理制度及其目的

    1、藥品風(fēng)險(xiǎn)管理制度的內(nèi)涵

    何謂藥品風(fēng)險(xiǎn)管理制度,總結(jié)國(guó)內(nèi)、外概念可以概括如下:是指與藥物警戒相關(guān)的所有活動(dòng)與干預(yù)行為,主要用于識(shí)別、描述、預(yù)防或最小化與藥品相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn),并對(duì)所采取的干預(yù)措施的有效性予以評(píng)價(jià)。[4]

    在這一概念中有一個(gè)名詞“藥物警戒”。2002年世界衛(wèi)生組織(WHO)在《藥物警戒的重要性:藥品安全性監(jiān)測(cè)》中對(duì)其進(jìn)行了比較全面系統(tǒng)的闡述[5],指出:藥物警戒是發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)、認(rèn)識(shí)和預(yù)防藥品不良作用或其他任何與藥物相關(guān)問(wèn)題的科學(xué)和活動(dòng)。其范圍不僅包括化學(xué)藥,還包括草藥、傳統(tǒng)和補(bǔ)充藥品、血液制劑、生物制品、醫(yī)療器械、疫苗等。通過(guò)藥物警戒不僅可以發(fā)現(xiàn)藥品的天然風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也可以發(fā)展藥品的固有風(fēng)險(xiǎn);即不僅可以觀測(cè)到藥品不良反應(yīng),還可以發(fā)現(xiàn)不合格藥品、用藥錯(cuò)誤、療效缺失甚至無(wú)效、擴(kuò)大適應(yīng)癥用藥、特殊人群用藥安全、急、慢性中毒、藥物濫用與誤用、與其它藥品以及食品合并使用時(shí)不良的相互作用等問(wèn)題。故此,藥物警戒本身就貫穿于藥物以至藥品發(fā)展的始終,即從藥物的研究設(shè)計(jì)就開(kāi)始著手直到上市后藥品使用的全過(guò)程。與其相關(guān)聯(lián)的方面也幾乎涉及藥物治療學(xué)、臨床或臨床前藥理學(xué)、免疫學(xué)、毒理學(xué)、流行病學(xué)等與醫(yī)藥相關(guān)的各個(gè)學(xué)科與領(lǐng)域,甚至包括人口學(xué)與社會(huì)學(xué)。

    從前述藥品風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)涵而言,其涉及藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用諸多方面與環(huán)節(jié),是一個(gè)系統(tǒng)工程,故對(duì)其制度涉及也一定關(guān)聯(lián)到藥品監(jiān)督管理的各個(gè)方面,在此就不再展開(kāi)論述。

    2、藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的目的[6]

    其最終目的可以用“控制風(fēng)險(xiǎn)”,或者說(shuō)“風(fēng)險(xiǎn)最小化”進(jìn)行簡(jiǎn)括。就藥品風(fēng)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)而言,其目的是針對(duì)某一具體藥品或某一類藥品,無(wú)論對(duì)單個(gè)病人還是目標(biāo)人群,最大程度確保其效益大于風(fēng)險(xiǎn)。一般而言,風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放在如何減少其“風(fēng)險(xiǎn)”方面。然而,只要有可能,“效益”的增加就應(yīng)被考慮,因?yàn)閷?duì)于病人而言,盡可能的治療好其疾病是最有益的。故“風(fēng)險(xiǎn)”與“效益”存在著高度辯證統(tǒng)一的邏輯。

    從上述風(fēng)險(xiǎn)管理制度內(nèi)涵可以看出,其通常包括風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)最小化、風(fēng)險(xiǎn)溝通(公開(kāi))四個(gè)方面。這四個(gè)步驟既逐次漸進(jìn),又循環(huán)往復(fù)、相互制約和影響,不可片面、獨(dú)立對(duì)待。在每一個(gè)方面具體實(shí)施中,又牽涉到藥品監(jiān)管體制內(nèi)的各種政策與機(jī)制,有著各自不同的目的和方向。

    三、如何實(shí)施藥品風(fēng)險(xiǎn)管理 [7]

    對(duì)于如何實(shí)施藥品風(fēng)險(xiǎn)管理,是一個(gè)大而又大的話題,不但與每個(gè)政府所處的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)背景密切相關(guān),更與藥品監(jiān)管的歷史進(jìn)程息息不可分。故本人在此只是略總國(guó)內(nèi)、外一些較好的經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐,以生產(chǎn)企業(yè)為實(shí)施主體,將其概括為五個(gè)步驟,恐有諸多不當(dāng)和不妥之處。

    (一)充分理解和認(rèn)識(shí)藥品的風(fēng)險(xiǎn)

    這是真正實(shí)施藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的基本條件,本無(wú)需多議,但近幾年的諸多事件給我們很多的教訓(xùn),許多本不該發(fā)生的藥品風(fēng)險(xiǎn)事件多次發(fā)生,雖然每個(gè)事件背后多有著各自不同的具體原因,但從這些事件是否也可以看出對(duì)藥品風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足甚至缺失的因素呢?尤其是作為藥品生產(chǎn)企業(yè)的管理者,要充分認(rèn)識(shí)藥品的自身特性,重點(diǎn)理解其固有風(fēng)險(xiǎn)和人為(外在)風(fēng)險(xiǎn),建立藥品不等同于其他產(chǎn)品的基本理念。

    (二)全面分析品種的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)度

    藥品生產(chǎn)企業(yè)作為藥品風(fēng)險(xiǎn)第一責(zé)任人,在充分理解和認(rèn)識(shí)藥品風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,要以積極的態(tài)度,從藥品已知風(fēng)險(xiǎn)、潛在風(fēng)險(xiǎn)、其他可能忽視與安全相關(guān)的信息等方面,結(jié)合自身產(chǎn)品的藥理特性,以每一品種為主線挖掘、分析其風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生點(diǎn)和可能危害程度與范圍,這是真正實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理最基礎(chǔ)的一步。建議可以以撰寫“安全性特征描述”報(bào)告的形式,從非臨床和臨床兩個(gè)方面,對(duì)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)行分析。非臨床部分可以包括:⑴毒理(包括多劑量毒理研究、生殖/發(fā)育毒性、腎毒性、肝毒性、遺傳毒性、致癌等);②一般藥理學(xué)(心血管、包括QT間期延長(zhǎng),神經(jīng)系統(tǒng)等等);③藥物相互作用;④其他與毒性相關(guān)的信息與數(shù)據(jù);等。臨床部分可以包括:①使用人群(目標(biāo)人群)安全性數(shù)據(jù)(上市前研究);②上市前未被列入研究范圍人群的安全性數(shù)據(jù)(兒童、老年人、孕婦和哺乳期婦女、有并發(fā)癥的患者,諸如肝、腎患者患有其他嚴(yán)重疾患的病人、具有已知與之相關(guān)的遺傳特異質(zhì)患者、不同種族和/或人種);③上市后不良反應(yīng)/事件數(shù)據(jù)(對(duì)已認(rèn)識(shí)到的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)價(jià)、對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的深入評(píng)價(jià));④已確認(rèn)和潛在相互作用的數(shù)據(jù)(包括食品與藥品以及藥品與藥品的相互作用);⑤有目的開(kāi)展的主動(dòng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)(運(yùn)用流行病學(xué)方法);⑥對(duì)于已知、潛在、遺失風(fēng)險(xiǎn)采取“藥理學(xué)分類效應(yīng)”深入分析;⑦與過(guò)量可能相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)分析;⑧可能造成傳染源傳播的潛在風(fēng)險(xiǎn)分析;⑨因非法目的誤用而引發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)分析;⑩因藥品核準(zhǔn)標(biāo)示外(說(shuō)明書(shū))使用而帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)分析;⑾因藥品核準(zhǔn)標(biāo)示外使用于兒童而帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)分析;⑿其他(不合理用藥)可能帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)分析;等。

    (三)通過(guò)藥物警戒挖掘和確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)度

    如何完善和得到上述條目下的最真實(shí)的數(shù)據(jù),是擺在政府和企業(yè)面前的難題。就藥品生產(chǎn)企業(yè)而言,建議可以通過(guò)主動(dòng)積極開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和常規(guī)及非常規(guī)的藥物警戒工作,獲取上述信息與資料,這是當(dāng)前經(jīng)過(guò)各國(guó)驗(yàn)證,普遍認(rèn)為最為經(jīng)濟(jì)的一種手段。具體建議措施如下:⑴建立健全開(kāi)展藥物警工作的組織機(jī)構(gòu);⑵在機(jī)構(gòu)內(nèi)完善相關(guān)制度,將風(fēng)險(xiǎn)管理的理念貫穿從研發(fā)、生產(chǎn)、銷售、使用等各個(gè)環(huán)節(jié);⑶加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn),建立相關(guān)理念;⑷引進(jìn)和培養(yǎng)人才,掌握適宜開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、藥物警戒和各種流行病學(xué)的方法和手段;⑸掌握科學(xué)認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)自身藥品風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)的技術(shù);等。

    (四)研究可能導(dǎo)致產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)的各種因素

    認(rèn)識(shí)、驗(yàn)證以至確認(rèn)藥品的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)度,是實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理非常重要地一個(gè)環(huán)節(jié),但若想真正控制藥品風(fēng)險(xiǎn),則必須以各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)為線索,找出導(dǎo)致或可能導(dǎo)致產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)的各種因素。從手段上來(lái)講,大致有兩種方式,即⑴由(已呈現(xiàn)或潛在)風(fēng)險(xiǎn)追本溯源;⑵由(藥品的整個(gè)生命周期)源頭推導(dǎo)可能。這是兩種不同追溯問(wèn)題的方式,既可以采用其中的一種,也可以兩種同時(shí)采納,綜合使用。

    從具體技術(shù)環(huán)節(jié)分析,無(wú)外乎涉及研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用等四個(gè)方面。其所涵蓋的內(nèi)容大致如下:⑴研發(fā)。在環(huán)節(jié)可以從處方合理性或化學(xué)結(jié)構(gòu)藥理效應(yīng),采用的原料、輔料,產(chǎn)生的中間體、各種代謝產(chǎn)物,設(shè)計(jì)原理和機(jī)制,以致采納的命名等方面進(jìn)行可能產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的分析和推衍。⑵生產(chǎn)。這是至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。在此環(huán)節(jié)除按已經(jīng)批準(zhǔn)的工藝、標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行GMP生產(chǎn)外,還應(yīng)考察實(shí)際的生產(chǎn)條件和執(zhí)行狀況,并分析由此可能帶來(lái)的各種風(fēng)險(xiǎn);⑶流通。是一個(gè)決不容忽視的環(huán)節(jié)。運(yùn)輸、冷鏈、貯存等會(huì)直接影響到相關(guān)產(chǎn)品的安全性。⑷使用??此埔粋€(gè)與生產(chǎn)企業(yè)不相關(guān)的環(huán)節(jié),但若企業(yè)不能真正了解所生產(chǎn)產(chǎn)品在大規(guī)模人群的真正使用范圍、用法用量、禁忌、配伍、特殊人群等情況,則由此所引發(fā)臨床安全隱患,可能最終企業(yè)也難免受累,甚至難脫其咎。

    (五)制定、實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制措施

    在充分掌握相關(guān)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)度及相關(guān)影響因素之后,則需針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)采取不同的控制措施。既然藥品風(fēng)險(xiǎn)難以零化,則采取的控制措施被稱之為“風(fēng)險(xiǎn)最小化”。綜合所有“風(fēng)險(xiǎn)最小化”措施,并根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)的緊迫性和可能危害程度,統(tǒng)籌規(guī)劃,有步驟依次實(shí)施,并制定成詳細(xì)的方案,則被稱之為“風(fēng)險(xiǎn)最小化計(jì)劃”,故“風(fēng)險(xiǎn)最小化計(jì)劃書(shū)”是實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制的重要前置文書(shū)。

    對(duì)于常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施,常規(guī)包括:修改說(shuō)明書(shū)、提高標(biāo)準(zhǔn)、改進(jìn)工藝、信息告知、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、宣傳、培訓(xùn)、教育、藥房控制、處方大小或正確性控制、患者知情同意、限制性獲得計(jì)劃、召回、暫停、撤市等方面,只略陳列,難一而足。

    四、小結(jié)

    綜上可以看出,藥品風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)系統(tǒng)工程,涉及藥品監(jiān)管的各個(gè)方面。風(fēng)險(xiǎn)管理看似因風(fēng)險(xiǎn)而緣起,但對(duì)具體品種進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí),脫離不開(kāi)其療效和效益。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)實(shí)際是風(fēng)險(xiǎn)/效益的綜合評(píng)估,是相對(duì)而言的。對(duì)其評(píng)估不只是一個(gè)簡(jiǎn)單的技術(shù)分析的過(guò)程,同時(shí)受著相關(guān)政策、制度以及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響,既要以科學(xué)地態(tài)度對(duì)待,也應(yīng)客觀、理性的認(rèn)識(shí)。

    藥品風(fēng)險(xiǎn)管理作為一種制度形式,雖然已有國(guó)外趨于成型的經(jīng)驗(yàn),但在我國(guó)尚須進(jìn)一步完善,并在實(shí)際工作中探索經(jīng)驗(yàn)。藥品企業(yè)生產(chǎn)企業(yè)作為藥品安全第一責(zé)任人,無(wú)疑是踐行這一制度的最重要主體。這要求其既要充分把握藥品的各種特性,也應(yīng)以科學(xué)發(fā)展的眼光面對(duì)當(dāng)前的形勢(shì),既不可畏步不前,更不可掩耳盜鈴。

    式中Nz為該水電站的總裝機(jī)容量;Nj為作徑流式水電站設(shè)計(jì)的可靠出力;Nt為作調(diào)峰電站的設(shè)計(jì)可靠出力;C為可靠出力倍比數(shù),為保證水電站能發(fā)揮較好的調(diào)峰能力,C通常取2~4;bb為本級(jí)有效庫(kù)容占總有效庫(kù)容的比值(bb=Vb/Vz);bs為為上游合計(jì)有效庫(kù)容占總有效庫(kù)容的比值(bs=Vs/Vz)。

    對(duì)藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的具體實(shí)施,雖有國(guó)外一些比較成熟的技術(shù)要求和具體案例參考,但所有藥品可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)均具有獨(dú)一性,無(wú)論是政府在引導(dǎo)和實(shí)踐方面,還是生產(chǎn)企業(yè)在具體實(shí)施時(shí),均不可脫離開(kāi)自身產(chǎn)品的特性和所處社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境。應(yīng)以實(shí)事求是,不求完備、全面,科學(xué)探索的精神加以研究,與政府一起摸索出適宜中國(guó)發(fā)展現(xiàn)實(shí)狀況的藥品風(fēng)險(xiǎn)管理模式。

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