選擇性神經(jīng)根阻滯在判斷腰椎退變性疾病“責(zé)任節(jié)段”中的應(yīng)用

楊杰 孫建華（通訊作者）

（石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科 新疆 石河子 832000）

腰椎變性疾?。↙umbar degenerative diseases，LDD）是指腰椎自然老化退化的一種病理生理改變，其最常見的病因是因退變所造成的腰椎管狹窄及腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)系統(tǒng)所引起的一系列癥狀[1]，其表現(xiàn)的最典型癥狀為間歇性的跛行[2]。患病者若不及時(shí)治療，則病情很可能進(jìn)一步加重，導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)癥狀產(chǎn)生。根據(jù)現(xiàn)代脊柱外科推薦的腰椎退行性病變的“階梯性治療”的概念，針對(duì)初次發(fā)病或發(fā)生癥狀不嚴(yán)重的患者應(yīng)先嘗試保守治療，當(dāng)保守治療效果不理想或者癥狀反復(fù)發(fā)作影響患者生活作息時(shí)再考慮行手術(shù)治療。目前現(xiàn)代脊柱外科的手術(shù)治療方式包括介入治療、微創(chuàng)手術(shù)及開放性手術(shù)，手術(shù)治療的目的是徹底解除硬脊膜和神經(jīng)根的壓迫，給受壓迫神經(jīng)創(chuàng)造一個(gè)自我恢復(fù)的環(huán)境。在臨床中，脊柱外科醫(yī)師往往需要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況選擇針對(duì)該患者個(gè)體最合適的手術(shù)方案，而這其中的重中之重就是準(zhǔn)確定位引起患者癥狀的病變節(jié)段，此類節(jié)段也被稱為“責(zé)任節(jié)段”。

對(duì)于大多數(shù)腰椎退變性疾病患者來(lái)說(shuō)，臨床醫(yī)師常常需要結(jié)合患者的臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查來(lái)明確其“責(zé)任節(jié)段”。然而，對(duì)于臨床醫(yī)師而言，無(wú)論是對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、查體還是使用目前最常用的MRI(核磁共振)、CT（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）等檢查手段都無(wú)法高效率的定位患者的“責(zé)任節(jié)段”，北美脊柱協(xié)會(huì)在其發(fā)表的臨床指南中也認(rèn)為上述這些檢查手段對(duì)其責(zé)任節(jié)段判斷的敏感性較低[3-4]，影像學(xué)上顯示患者存在椎管狹窄和神經(jīng)根的壓迫但實(shí)際上并沒(méi)有病變的情況在臨床報(bào)道中比比皆是。因此，尋求新的方法來(lái)更精確的判斷“責(zé)任節(jié)段”范圍一直是脊柱外科的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。

雖然目前文獻(xiàn)報(bào)道了很多能判斷“責(zé)任節(jié)段”的新型技術(shù)，但大部分技術(shù)或?qū)υO(shè)備、儀器要求過(guò)高，或在臨床實(shí)際應(yīng)用中存在操作繁瑣復(fù)雜、適應(yīng)癥范圍過(guò)小等問(wèn)題。故而目前臨床實(shí)際工作中最常采用的判斷“責(zé)任節(jié)段”的方式仍是操作簡(jiǎn)單，對(duì)設(shè)備、儀器要求不高的選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)。盡管近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床，而且據(jù)報(bào)道這項(xiàng)有創(chuàng)介入技術(shù)的并發(fā)癥少見[7]，但是在國(guó)內(nèi)外對(duì)于SNRB在“責(zé)任節(jié)段”判斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值仍存在較大爭(zhēng)議。因此，本研究以我院自2016年10月－2018年10月共收治的40例退行性腰椎管狹窄患者作為研究對(duì)象，探討選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)在判斷腰椎退變性疾病“責(zé)任節(jié)段”中的應(yīng)用價(jià)值。

1.材料與方法

1.1 設(shè)計(jì)

前瞻性研究。

1.2 時(shí)間及地點(diǎn)

本研究納入2016年10月－2018年10月石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科收治的通過(guò)傳統(tǒng)方式（癥狀、體征+影像學(xué)資料）不能明確“責(zé)任節(jié)段”的腰椎退行性病變患者。

1.3 腰椎退行性病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)

(1) 患者存在慢性腰痛史。

(2) 患者存在長(zhǎng)期反復(fù)的下肢放射痛或麻木，并伴有間歇性跛行病史。

(3) CT及核磁共振顯示患者存在腰椎椎管狹窄表現(xiàn)。

(4) 通過(guò)患者的癥狀、體征結(jié)合影像學(xué)資料無(wú)法直接明確引起患者癥狀的“責(zé)任節(jié)段”。

1.4 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確定為腰椎退行性病變，需要并可以行手術(shù)治療的患者。（2）根據(jù)查體、影像學(xué)檢查不能明確“責(zé)任節(jié)段”的患者。（3）患者知情并同意行SNRB及后續(xù)手術(shù)治療

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕產(chǎn)婦、合并有惡性腫瘤或其他嚴(yán)重的內(nèi)科的并發(fā)癥患者。（2）根據(jù)查體和影像學(xué)檢查可以明確“責(zé)任間隙”的患者。（3）因其它疾病原因?qū)е卵韧吹幕颊?。?）存在凝血功能障礙、藥物過(guò)敏等穿刺阻滯操作及手術(shù)禁忌癥。（5）手術(shù)治療中因操作因素?fù)p傷神經(jīng)的患者

1.5 一般資料

本組退行性腰椎管狹窄癥患者40例，男25 例，女 15 例，年齡 54 ～ 78 歲，平均(63.1±9.3)歲； 病程20天至10年，平均(5.4±1.7)年；隨訪時(shí)間為6個(gè)月－19個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(10.5± 4.7)個(gè)月。全部病例有反復(fù)發(fā)作的間歇性跛行、腰痛及下肢放射痛且癥狀逐漸加重的病史。其中癥狀、體征出現(xiàn)在單側(cè)肢體的有30例，出現(xiàn)在雙側(cè)肢體的10例，40例患者中有38例患者不能說(shuō)出或檢查出麻木或麻痛的準(zhǔn)確部位，有2例患者其所述癥狀與影像學(xué)檢查不相符。

1.6 診療方法

1.6.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后積極完善術(shù)前檢查，包括腰椎正側(cè)位X線、腰椎核磁共振，對(duì)于懷疑存在腰椎不穩(wěn)的患者進(jìn)一步完善腰椎伸曲位X線檢查明確是否存在不穩(wěn)，之后進(jìn)行仔細(xì)閱片及查體，綜合分析后判斷出其可能的“責(zé)任節(jié)段”范圍，評(píng)估患者全身狀況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診處理患者內(nèi)科合并癥，在術(shù)前準(zhǔn)備完善后進(jìn)行選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)。

1.6.2 選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù) 阻滯之前首先記錄患者的VAS評(píng)分[5]，之后對(duì)其可能的責(zé)任節(jié)段自下而上的逐一進(jìn)行選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)，并記錄其術(shù)前、術(shù)后的VAS評(píng)分變化。阻滯方法：患者俯臥于手術(shù)床上，G臂X線機(jī)與檢查床垂直，透視定位目標(biāo)椎體，以椎體邊緣中點(diǎn)為起點(diǎn)根據(jù)患者體型以椎體終板10°左右的角度旁開11cm-13cm做延長(zhǎng)線（L5-S1節(jié)段或高髂嵴患者則適當(dāng)縮小距離），并標(biāo)記終點(diǎn)及椎間孔水平線。之后消毒鋪巾，以所作延長(zhǎng)線的終點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，先以利多卡因進(jìn)行局部軟組織及深層組織麻醉后使用穿刺用長(zhǎng)針頭以水平15°左右的角度延所畫延長(zhǎng)線進(jìn)針，同時(shí)要注意觀察穿刺針與椎間孔水平線之間的關(guān)系，避免角度過(guò)大穿刺至腹膜。進(jìn)針后間斷透視向前推進(jìn)，直到針尖觸碰至骨性結(jié)構(gòu)或出現(xiàn)根性疼痛則停止，在正位置片上針頭應(yīng)位于目標(biāo)責(zé)任間隙患側(cè)邊緣，而側(cè)位片應(yīng)位于椎間孔神經(jīng)根出口位置周圍，穿刺針深度已達(dá)椎體后緣或出現(xiàn)根性疼痛則停止。之后根據(jù)患者病情給予1ml-5ml 1%利多卡因進(jìn)行神經(jīng)根阻滯，并詢問(wèn)患者疼痛緩解情況，根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸腰椎專業(yè)委員會(huì)2017年學(xué)術(shù)會(huì)議專家共識(shí)[6]以及國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)所提出的判斷方式[7-8]，若VAS評(píng)分降低程度＞50%則可認(rèn)為該阻滯節(jié)段為造成病情的“責(zé)任節(jié)段”，若癥狀無(wú)任何變化則可排除該節(jié)段，若VAS評(píng)分降低程度＜50%則記錄癥狀緩解情況，并繼續(xù)進(jìn)行相鄰節(jié)段阻滯以此尋找出多個(gè)“責(zé)任節(jié)段”。

1.6.3 減壓手術(shù) 根據(jù)選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)的判斷結(jié)果針對(duì)目標(biāo)“責(zé)任節(jié)段”進(jìn)行減壓處理，處理方式根據(jù)病人病情分為：（1）腰椎椎板切除減壓（2）椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（3）減壓融合。

1.6.4 術(shù)后處理 患者常規(guī)術(shù)前半小時(shí)使用頭孢呋辛鈉1.5g預(yù)防性抗感染，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素24小時(shí)，置放引流管的患者患者術(shù)后日引流量＜50ml后拔除引流管，所有不能下地行走的患者入院期間常規(guī)采取抗凝預(yù)防深靜脈血栓（venous thromboembolism,VTE）形成；積極處理患者圍手術(shù)期并發(fā)癥，包括基礎(chǔ)疾病加重、貧血、低蛋白、應(yīng)激性潰瘍、臥床并發(fā)癥等。

1.7 隨訪指標(biāo)

觀察并記錄患者手術(shù)并發(fā)癥情況；術(shù)后再次記錄患者的VAS評(píng)分，ODI評(píng)分[9]以及JOA評(píng)分[14]，每3個(gè)月、6個(gè)月隨訪一次患者的上述三種評(píng)分，并計(jì)算方法計(jì)算末次隨訪時(shí)患者的JOA改善率（改善率=（（最后一次隨訪評(píng)分-手術(shù)前評(píng)分）/（29-手術(shù)前評(píng)分））×100%）及VAS評(píng)分下降程度（VAS評(píng)分下降程度=（術(shù)前VAS評(píng)分-術(shù)后末次隨訪VAS評(píng)分）/術(shù)前VAS評(píng)分），其中改善率為100%時(shí)為治愈，改善率大于60%為顯效，25-60%為有效，小于25%為無(wú)效；。比較患者術(shù)前及末次隨訪評(píng)分，若VAS評(píng)分下降＞50%，JOA評(píng)分改善率＞25%，ODI評(píng)分較術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異則可認(rèn)為所行減壓范圍涵蓋所有“責(zé)任節(jié)段”；若VAS評(píng)分下降＜50%則認(rèn)為所行減壓范圍可能漏診部分“責(zé)任節(jié)段”，若VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及ODI評(píng)分與術(shù)前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異則認(rèn)為所行減壓范圍完全錯(cuò)誤。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 加行SNRB前后所判斷的“責(zé)任節(jié)段”范圍比較

本研究40名患者在加行診斷性SNRB的過(guò)程中有39人經(jīng)一次或多次阻滯后VAS評(píng)分緩解＞50%，有一名患者經(jīng)SNRB后癥狀無(wú)明顯變化，該名患者最終仍按傳統(tǒng)方式所判斷“責(zé)任節(jié)段”進(jìn)行治療。40例患者入院后結(jié)合影像學(xué)及查體初步判斷的“責(zé)任節(jié)段”范圍的總節(jié)段數(shù)為82個(gè)，平均2.05個(gè)/人，根據(jù)加行SNRB后“責(zé)任節(jié)段”范圍縮減為總節(jié)段數(shù)52個(gè)，平均1.30個(gè)/人，加行SNRB后所判斷結(jié)果較單純影像學(xué)+查體所判斷結(jié)果相比明顯傾向于單節(jié)段單側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）中本組患者均使用1%利多卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯，用藥量在1.5ml-5ml之間，平均用藥量3.1±1.3ml，32例患者中無(wú)一發(fā)生有創(chuàng)操作相關(guān)的并發(fā)癥，見表1。

表1 加行SNRB前后“責(zé)任節(jié)段”判斷結(jié)果對(duì)比

2.2 功能評(píng)分

40例患者術(shù)后3月、術(shù)后6月及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、JOA評(píng)分以及ODI評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。40例患者術(shù)后VAS評(píng)分與數(shù)前相比下降程度為71.93%±12.89%，所有患者的VAS評(píng)分下降程度均超過(guò)50%（50%-100%）；末次隨訪時(shí)40名患者的JOA改善率為治愈5例，顯著31例，有效4例，總有效率為100%；所有患者均無(wú)減壓不徹底造成的癥狀殘留癥像，證明所有患者術(shù)前所判斷的“責(zé)任節(jié)段”范圍均涵蓋了所有正確“責(zé)任節(jié)段”。（見表2）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及JOA評(píng)分比較（）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及JOA評(píng)分比較（）

注釋：* ：與術(shù)前比較P ＜ 0.05，△：與術(shù)后 3 個(gè)月比較P ＜ 0.05，# ：與術(shù)后6 個(gè)月比較P ＜ 0.05，^：與末次隨訪比較P＜0.05。

項(xiàng)目 VAS評(píng)分 JOA評(píng)分 ODI評(píng)分（%）術(shù)前 5.7±1.2△＃^ 12.6±3.2△＃^ 32.6±4.0△＃^術(shù)后3月 2.1±0.9* 19.4±4.2* 22.6±4.7*術(shù)后6月 1.9±0.6* 21.3±4.9* 20.9±4.3*末次隨訪 1.6±0.7* 22.6±3.8* 19.1±3.9*t 153.933 73.020 85.971 P 0.000 0.000 0.000

3.討論

目前就SNRB在臨床當(dāng)中的應(yīng)用價(jià)值仍有較大爭(zhēng)議，從患者本身的角度考慮，有些醫(yī)師擔(dān)心SNRB作為一個(gè)有創(chuàng)操作存在操作中及操作后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但事實(shí)上，關(guān)于SNRB并發(fā)癥的報(bào)道比較罕見，僅有個(gè)別個(gè)體案例報(bào)道其存在感染、神經(jīng)根損傷、血腫壓迫以及椎管內(nèi)麻醉引起的患者下肢癱瘓、脊髓缺血梗死甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。在對(duì)本研究40名患者進(jìn)行SNRB后我們的體會(huì)是：在熟悉解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行操作的前提下，SNRB是一個(gè)比較安全、方便、快捷的操作，本研究40名患者在行SNRB后無(wú)一例患者出現(xiàn)不良并發(fā)癥。

本研究40例患者中只有9人因減壓后腰椎不穩(wěn)進(jìn)行了腰椎融合手術(shù)，其余31名患者均采用顯微鏡下椎板切除開窗減壓、MED選擇性減壓、椎間孔鏡下椎間盤摘除等微創(chuàng)術(shù)式進(jìn)行治療。更小的創(chuàng)傷勢(shì)必帶來(lái)更小的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、更少的術(shù)后并發(fā)癥及更快的恢復(fù)時(shí)間；就花費(fèi)而言，雖然患者術(shù)前進(jìn)行選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)增加了額外的步驟及花銷，但對(duì)于患者來(lái)說(shuō)這一步驟可能減少了其減壓手術(shù)的范圍及費(fèi)用，更有部分患者可能因此避免了一次融合手術(shù)。但因?yàn)閲?guó)家各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不同，可能還需要更進(jìn)一步的大數(shù)據(jù)研究才從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度得出確切結(jié)論。

綜上所述，針對(duì)腰椎退行性疾病患者的手術(shù)治療，首先要達(dá)到的治療目的是保證其減壓徹底，避免癥狀殘留，在此基礎(chǔ)上要爭(zhēng)取減少額外的減壓范圍，減小手術(shù)創(chuàng)傷、盡量避免醫(yī)源性不穩(wěn)、降低成本、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。本次研究因?yàn)橹粚?duì)患者的術(shù)后療效做了短期隨訪，受限于樣本量及隨訪時(shí)間，還不能真正作為治療方案選擇的有效參考。但通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于SNRB指導(dǎo)下行手術(shù)治療癥狀殘留的文獻(xiàn)尚未見報(bào)道，而進(jìn)行融合手術(shù)后造成臨近節(jié)段退變產(chǎn)生新的癥狀的案例則有大量報(bào)道。因此，對(duì)于通過(guò)查體及影像學(xué)檢查無(wú)法明確判斷“責(zé)任節(jié)段”的腰椎退行性疾病的患者來(lái)說(shuō)，在手術(shù)前先進(jìn)行SNRB明確“責(zé)任節(jié)段”，并在此基礎(chǔ)上再針對(duì)患者個(gè)人制定個(gè)性化治療方案可能是一個(gè)較單純通過(guò)影像學(xué)手段+查體所判斷的結(jié)果來(lái)進(jìn)行手術(shù)治療更好的選擇，SNRB在判斷腰椎退行性病變患者“責(zé)任節(jié)段”中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。