潛伏期與活躍期分娩鎮(zhèn)痛的臨床對比觀察分析

符毓海 王潔宇

（成都西區(qū)安琪兒婦產醫(yī)院麻醉科 四川 成都 635000）

分娩鎮(zhèn)痛是目前產科臨床麻醉的一項常規(guī)技術，也是改變產婦分娩舒適性的一項基礎措施。但是在分娩鎮(zhèn)痛的時機選擇上在國際和國內都有較大的差異；不同的專家也有不同的觀點。隨著人民生活水平和醫(yī)療知識的普及提高，對舒適化的醫(yī)療要求也越來越高。但是我國因為諸多的原因，目前分娩鎮(zhèn)痛的實施率仍處于較低的水平。據(jù)國內部分專家調查，我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足10%。我院處于西南地區(qū)，據(jù)國內調查只有7.56%，是尤其需要被關注的地區(qū)[1]。最近幾年，為了進一步的推行分娩鎮(zhèn)痛，我國衛(wèi)生部門給予了高度的重視和支持。但是我國目前采用的數(shù)據(jù)均來源于國際發(fā)達國家的數(shù)據(jù)；在這些數(shù)據(jù)中，可能存在一些人種、地域、個體化差異等問題。為此我科室根據(jù)實際具體情況，對2015年1-8月進行的活躍期分娩鎮(zhèn)痛和2017年1-8月進行的潛伏期鎮(zhèn)痛的數(shù)據(jù)對比觀察分析。尋找合適的時機進行分娩鎮(zhèn)痛以及我國自主的統(tǒng)計數(shù)據(jù)積累是本次觀察對比的主要目的。同時對其他的一些相關的數(shù)據(jù)進行了對比分析。希望給同行參考。

1.資料

選取2015年1月－8月和2017年1－8月來院的有自主意愿進行分娩鎮(zhèn)痛的患者各500名。排出中轉手術孕婦和未進行麻醉的孕婦?；颊叩钠骄挲g26歲（21～35歲）；對于中途出現(xiàn)產科急癥的患者予以排除。分娩鎮(zhèn)痛時機的選擇分類：2015年（1－8月）患者統(tǒng)一的按照宮口擴張到3厘米開始進行麻醉250名（活躍期組）；2017年（1－8月）的患者從宮口剛開始擴張或者產婦的疼痛分值大于或等于3分250名（潛伏期組）。

2.方法

所有的孕婦麻醉均選擇L2,3間隙進行穿刺，穿刺成功后給予1%的利多卡因5ml進行試探；判斷椎管內麻醉導管均在硬膜外腔后；判斷在硬膜外后推注剩余的1%利多卡因5ml。隨后連接脈沖式麻醉泵。麻醉藥品均選用1%羅哌卡因200mg+舒芬太尼100mcg+生理鹽水178ml共計200ml；均采用間斷式脈沖式電子泵10ml/小時，單次追加5ml，鎖定間隔時間60分鐘。對所有的孕婦均采用VAS評分，將產婦的VAS評分控制在2分之內；對于大于3分的患者給予1%利多卡因或者適當提高局部麻醉藥品的濃度進行補救處置（處置前必須讓助產士判斷胎兒的胎方位）。在整個分娩過程中，給予孕婦全程生命體征監(jiān)護和胎兒電子心率監(jiān)護。分娩后分別對于產婦給予初產婦和經產婦在產程的時間，器械助產的次數(shù)，縮宮素的應用方面進行數(shù)據(jù)對比分析。

3.結果

結果見表1～表7。

表1 2015年活躍期組產程時間統(tǒng)計表（n=250，小時）

表2 活躍組不同產婦的占比和產程時間統(tǒng)計表

表3 活躍期麻醉后生產情況統(tǒng)計表

表4 潛伏期鎮(zhèn)痛組第一、二產程時間統(tǒng)計表（n=250，小時）

表5 潛伏期組不同產婦的占比和產程時間統(tǒng)計表（n=250,小時）

表6 潛伏期組麻醉后產科相關的處理統(tǒng)計表

表7 產婦對疼痛控制的滿意度調查（%）

將兩組的數(shù)據(jù)按照對應的關系進行χ2檢驗。結果顯示縮宮素的應用和麻醉的滿意度存在顯著差異（P＞0.05）,其余指標均無顯著差異（P＞0.05）。

利用兩種時機進行的分娩鎮(zhèn)痛，在產婦的分類來說：初產婦的比例（14.4%VS30%）有一定的差異；但是其第一產程的時間均值（9.613hvs9.689h）；在第一產程中的平均待產時間沒有太大的差異；第二產程的時間均值（1.071hVS1.171h），第二產程的時間潛伏期鎮(zhèn)痛組多了6分鐘，臨床意義不大；對于整體的來說，麻醉對第二產程的影響幾乎可以忽略。在產科的處理中還是明顯的能看出：活躍期鎮(zhèn)痛組的會陰側切率明顯高于潛伏期組（23.2%VS11.6%）；器械助產中活躍期小于潛伏期組（1.6%VS4.8%）；縮宮的應用中潛伏期鎮(zhèn)痛組大于活躍期組（11.2%vs15.60%）。通過對兩種分娩鎮(zhèn)痛時機的選擇進行對比分析以及通過對數(shù)據(jù)集中趨勢的分析，在潛伏期鎮(zhèn)痛組的第一產程的時間大于活躍期組的時間。第二產程的時間沒有太區(qū)別（1.071hvs1.171h），其平均延長時間在6分鐘.幾乎沒有太大的臨床統(tǒng)計學差異。從產婦對麻醉的滿意度來看，潛伏期鎮(zhèn)痛組略高于活躍期組，但差異不顯著（P＞00.05）。瘢痕子宮基數(shù)較少，沒有臨床意義（2例vs3例）。

4.討論

國內調查顯示：在非醫(yī)學指征剖宮產中，產婦不能忍受分娩痛是第一位的原因[2]。分娩鎮(zhèn)痛是目前國際國內的最常規(guī)做法。還可以提高母嬰的安全性[3]。傳統(tǒng)的觀點認為早期的硬膜外介入鎮(zhèn)痛會引起產程的減慢或者停滯。目前我國的大部分醫(yī)院依然采用活躍期鎮(zhèn)痛的模式。我院的在選擇分娩鎮(zhèn)痛人數(shù)單胎初產婦的比例較高，在選擇麻醉的時候以硬膜外的方式較多；就其主要的原因是大多數(shù)與我院的客戶多數(shù)具有較高的學歷（部分具有留學經歷），對于推廣分娩鎮(zhèn)痛，開展了相關的課堂以及門診咨詢，所有的孕婦均經過門診的基本評估有關。最近幾年，分娩鎮(zhèn)痛的方式眾多，在眾多的方法中，椎管內麻醉的方法任為首選；也可說是一個的最佳選擇方式。但是針對麻醉介入的時機在國際國內都有較大的爭議。國內外研究認為在宮口3cm之前進行椎管內阻滯并不影響產程和分娩方式，但是還需要進一步的論證A。Malvasi等認為分娩早期實施行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛以及實用小計量的局部麻醉藥并不會增加胎兒頭盆不稱的發(fā)生率，也不增加難產的發(fā)生率[4]。我院作為西南地區(qū)開展分娩鎮(zhèn)痛較早，數(shù)量較大的?？茓D產醫(yī)院。我們一直從事此類的對比觀察研究。在目前國際中對潛伏期鎮(zhèn)痛的推廣沒有活躍期的推廣流行，究其主要的原因是：對潛伏期鎮(zhèn)痛沒有大規(guī)模的臨床研究，我們中國在此方面的研究更少；同時產科醫(yī)生和助產士對麻醉的影響缺乏相對應的培訓。為了在比較兩種分娩鎮(zhèn)痛時機選擇提供一個基礎的數(shù)據(jù)，我院分別在2015年和2017年選擇了各250名自愿地進行分娩鎮(zhèn)痛的孕婦進行了觀察分析總結。分析發(fā)現(xiàn)在分娩鎮(zhèn)痛的時機選擇上對產科的處理和結局沒有太大的臨床差異。但是在臨床的實際實踐中，還是存在一些相關的管理問題，譬如：對產婦的提前進入產房，產房的工作量較大，人力資源的問題；產科醫(yī)生的支持問題；客戶的滿意度問題；麻醉科醫(yī)生的工作量增加問題等等。從上面的數(shù)據(jù)可以看出：2017年的經產婦多于初產婦，但是在第一產程的時間變化不大，而在第二產程的分析上沒有太多的差距（6分鐘）。最近幾年對產程圖的認識進一步深入，對于待產觀察時間也適當?shù)慕o予了放寬；在產科的處理方面，活躍期鎮(zhèn)痛的會陰側切率明顯高于潛伏期組。Meta分析報道可能會延長 第二產程約13.66分鐘，但對胎兒和新生兒沒有負面影響；在產程任何階段使用硬膜外鎮(zhèn)痛并不會增加剖宮產率，但是硬膜外鎮(zhèn)痛會增加陰道分娩助產率[5,6]。我們的第二產程的時間較短，可能與助產士(如助產師)提供的持續(xù)一對一的情感支持有關，因為此項措施可以改善分娩孕婦的結局有關聯(lián)[7]；但是觀察的側切率增加可能和產婦前期對能量的消耗過多有關；而潛伏期鎮(zhèn)組存在對縮宮素的需求明顯的增加。但是從整體的來看，客戶的滿意程度利用潛伏期組鎮(zhèn)痛比活躍期高，這可能與產婦對疼痛的治療需求有關。雖然剖宮產術后經陰道分娩對于孕婦和新生兒有一定的風險，但是剖宮產術后進行陰道分娩也是可以進行的，因為我們的臨床數(shù)據(jù)較少，故在此不做進一步的分析；旨在提醒大家一定要改變:“一剖定終身剖”的臨床理念[8]；美國國立衛(wèi)生研究院專家小組認識到，對于許多剖腹產的婦女來說，剖宮產后進行分娩(TOLAC）是一個合理的選擇[9]。對于麻醉泵的選擇和藥物劑量到目前沒有太大的統(tǒng)計學意義（我們觀察組都是固定的配方和速度），不在此對比分析。在我國目前分娩鎮(zhèn)痛使用率較少的以及客戶接受度較少的情況下，麻醉的宣教以及大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計對我們臨床的支持就顯得尤為重要。雖然我們的觀察數(shù)據(jù)可能存在一定的局限性，但是希望我們的統(tǒng)計數(shù)據(jù)能為準備分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院和舒適化麻醉提供一份數(shù)據(jù)參考。