冠心病患者行EECP康復(fù)治療真實體驗的質(zhì)性研究

溫存慶 馬萍

【摘要】 目的 探討冠心病患者行增強型體外反搏康復(fù)治療的真實體驗，旨在為冠心病患者行增強型體外反搏康復(fù)治療提供更專業(yè)、更系統(tǒng)的指導(dǎo)。方法 采用現(xiàn)象學(xué)研究方法對12例行增強型體外反搏康復(fù)治療的冠心病患者進(jìn)行深入訪談，并用現(xiàn)象學(xué)分析法進(jìn)行資料分析。 結(jié)果 經(jīng)過對訪談內(nèi)容的分析和提煉，歸納為5個主題：緊張與期待心理;自我感覺明顯;即刻康復(fù)優(yōu)勢突出;康復(fù)治療的依從性低;戒斷擔(dān)憂與心態(tài)重建。 結(jié)論 增強型體外反搏康復(fù)治療可以改善冠心病患者的癥狀，對經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI）后的患者即刻康復(fù)意義重大，但患者對增強型體外反搏康復(fù)治療認(rèn)知不足，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強康復(fù)知識教育，以提高患者的依從性。

【關(guān)鍵詞】 冠心病 增強型體外反搏 康復(fù)治療 質(zhì)性研究

【中圖分類號】R459.7???? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?????? 【文章編號】1004-7484（2019）10-0046-02

衛(wèi)生部最新數(shù)據(jù)顯示，中國心血管病患病率及死亡率仍處于持續(xù)上升階段，心血管疾病已成為重大的公共衛(wèi)生問題[1]，而冠心病是主要致死疾病之一[2]。目前國內(nèi)外冠心病的救治達(dá)到規(guī)范和系統(tǒng)的藥物和血管重建治療，血管重建除冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）外，有研究[3]表明增強型體外反搏（EECP）康復(fù)治療能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放，有助于增加冠狀動脈的血流灌注，改善心肌細(xì)胞的供血供氧，可減少心絞痛，延長運動誘導(dǎo)的局部缺血時間，對冠心病有輔助治療作用，并改善癥狀性穩(wěn)定型心絞痛患者的生活質(zhì)量。既往對EECP的研究主要是療效的觀察，鮮有從患者個人的角度出發(fā)，了解患者對EECP治療的信心、自我感覺、依從性、成本問題的研究。本研究采用質(zhì)性研究方法，旨在探討冠心病患者行EECP治療過程中生理體驗與心理狀態(tài)，為患者心臟康復(fù)管理及后續(xù)的心臟康復(fù)治療提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象本研究采用目的抽樣，選取2019年4月至2019年6月在某三級甲等醫(yī)院接受增強型體外反搏治療的冠心病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際心臟病學(xué)會和協(xié)會（ISFC）及WHO臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);②思維清晰、語言表達(dá)能力良好并且同意參加本研究者。若患者合并嚴(yán)重肝、腎功能不全、癌癥等嚴(yán)重危及生命疾病予以排除。為獲得更具代表性、更廣泛的資料，選擇不同人口學(xué)特征（性別、年齡）、不同醫(yī)保類型、不同工作背景、接受不同體外反搏治療次數(shù)的冠心病患者，本研究在訪談到12例患者后，信息“飽和”，即沒有新的分析信息出現(xiàn)時達(dá)到數(shù)據(jù)飽和。受訪者的一般資料見表1。

1.2 資料收集方法在查閱文獻(xiàn)、咨詢了一位具有質(zhì)性研究經(jīng)驗的高級職稱的學(xué)者和一名心臟康復(fù)醫(yī)師以及一名接受心臟康復(fù)知識培訓(xùn)且從事護(hù)理工作10年的心內(nèi)科專科護(hù)士，并預(yù)訪談了2位冠心病患者的基礎(chǔ)上，擬定半結(jié)構(gòu)式訪談的提綱，訪談前告知患者并獲得知情同意以簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)本研究的開展。以方便訪談對象為原則，約定訪談的場所、時間。訪談前做自我介紹，研究者向受訪者細(xì)致耐心解釋本研究的內(nèi)容與目的。訪談過程中做好錄音和筆錄，仔細(xì)觀察并記錄受訪者的面部表情和肢體語言等。訪談由一系列開放式問題組成，以“您如何看待冠心病患者行增強型體外反搏（EECP）？”開始，讓被訪談?wù)咄ㄟ^自己的語言和方式描述自己的看法，訪談?wù)哌m時使用反問、追問、重復(fù)、總結(jié)和回應(yīng)等訪談技巧，把握整個訪談的走向，避免出現(xiàn)誘導(dǎo)性的暗示，以期獲得受訪者真實全面的觀點、態(tài)度、體會和認(rèn)識。每位受訪者接受一次訪談，時間30-60min，平均40min。

1.3資料的整理與分析為保證資料的準(zhǔn)確性，資料的分析與收集同步進(jìn)行，整個過程不斷循環(huán)往復(fù)。對訪談錄音進(jìn)行逐字逐句轉(zhuǎn)錄，將所得信息進(jìn)行分類整理，并進(jìn)行有意識地回憶當(dāng)時的訪談場景，對受訪者的所有語言和非語言信息的轉(zhuǎn)錄資料采用Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的七步法進(jìn)行分析：①仔細(xì)閱讀所有訪談記錄;②析取有重要意義的陳述;③對反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的觀點進(jìn)行編碼;④將編碼后的觀點匯集;⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述;⑥辨別出相似的觀點，升華出主題概念;⑦返回被訪者處核實求證。其結(jié)構(gòu)化的分析框架有利于對大量、復(fù)雜的訪談轉(zhuǎn)錄資料進(jìn)行正確、有序的分析。仔細(xì)閱讀經(jīng)轉(zhuǎn)錄的資料并從中析取有研究意義的陳述，將各種陳述進(jìn)行編碼，先采用開放式編碼，就是不區(qū)分屬性、維度還是類屬，資料全部平鋪開來;然后用軸心編碼，即形成一個軸，分析各個類屬及下位類屬之間的關(guān)系;再用選擇編碼，即選擇最重要的、最能夠反映資料分析結(jié)果的軸作為主軸，把其他軸放進(jìn)來，最后得到162個編碼匯集成16個主題集群，這些編碼所得信息被整合成反映絕大部分受訪者對接受增強型體外反搏心臟康復(fù)治療真實體驗的5個主題，對結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)全面的描述之后，研究者返回被訪者處核實求證。接受訪談的12名冠心病患者全部閱讀或是由研究者為其朗讀了文字描述，被訪者表示研究結(jié)果的呈現(xiàn)是準(zhǔn)確的。為尊重被研究者的隱私，其姓名用編碼A-L代替。

1.4質(zhì)量控制本研究采用目的抽樣，有目的地選取具有代表性的研究對象，本研究選取的該三級甲等綜合醫(yī)院心內(nèi)科專門開設(shè)了中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)中心，是該地區(qū)首家開設(shè)心臟康復(fù)項目的大型綜合醫(yī)院，人員配備合理，資質(zhì)齊全，病例來源穩(wěn)定，此種抽樣方式使具有不同人口學(xué)特征的樣本最大程度上均勻分布;本研究所選取的增強型體外反搏治療機出自同一廠家且為同一型號;訪談前，在具備質(zhì)性研究經(jīng)驗的高級職稱的學(xué)者和心臟康復(fù)醫(yī)生、心血管專科護(hù)士等指導(dǎo)者的指導(dǎo)下制定訪談提綱。為防止出現(xiàn)霍索恩效應(yīng)，訪談時選擇環(huán)境安靜安全、氛圍和諧輕松的場所，訪談中鼓勵被訪談?wù)叱浞直磉_(dá)，研究者秉持公正客觀的研究態(tài)度，避免造成主觀干擾;訪談后，研究者仔細(xì)閱讀、轉(zhuǎn)錄訪談內(nèi)容，轉(zhuǎn)錄后反饋給受訪者，確認(rèn)呈現(xiàn)的內(nèi)容是否與其描述相符。研究者為在讀護(hù)理專業(yè)型碩士研究生，研究前期已完成心臟康復(fù)理論知識和技能的培訓(xùn)，并順利通過心臟康復(fù)中心副主任醫(yī)師的考核，在整個研究過程中，接受上述指導(dǎo)者的建議與指導(dǎo)，確保資料的可信度。

2結(jié)果

2.1主題1 緊張與期待心理

2.1.1內(nèi)心緊張無措 冠心病患者平時關(guān)注更多的是藥物，對EECP治療存在不確定感，不確定感會使個體對一些問題產(chǎn)生糾結(jié)和不良情緒。所有的受訪者均表示，第一次來心臟康復(fù)中心做增強型體外反搏時，內(nèi)心很緊張而且心里很沒底。B：“走進(jìn)康復(fù)中心就看到兩張床，床上放著幾個奇怪的墊子，旁邊還有電腦，我就尋思這是不是做反搏的?！盞：“醫(yī)院的護(hù)理員送我到這里（心臟康復(fù)中心），這里（環(huán)境、布局）跟病房完全不一樣，我之前沒做過反搏，也不知道它（EECP）長啥樣，心里慌慌的?！?10例患者表示第一次聽到空壓機的聲音會害怕，有恐懼感，8例患者表示第二次做反搏時習(xí)慣或接受了空壓機的聲音。E：“護(hù)士給我連好了監(jiān)測線（心電導(dǎo)聯(lián)），就開始了，那機器（體外反搏機）發(fā)出轟隆隆的聲音，當(dāng)時很害怕，以為哪里出問題了?！?A：“你還別說，第一次做反搏機器發(fā)出的聲音挺緊張，轟隆隆的，而且感覺腿上的（氣囊）在擠壓小腿，不過之后做（反搏），就習(xí)慣這聲音了，聽不見這（機器）聲音，反而覺得不對勁。”

2.1.2 期待反搏治療 研究表明增強型體外反搏（EECP）可使紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ-Ⅲ級的患者受益。多數(shù)患者表示，做完反搏后，明顯感覺全身放松，并期待下一次反搏。C：“我就躺在這（體外反搏機），護(hù)士讓我閉上眼休息會兒，我竟然睡著了（有些不可思議的表情）?！盞：“做完（反搏）護(hù)士扶我下床，平時走路腿腳發(fā)沉，那天覺得身體輕巧了不少（雙手拍了拍膝蓋），其實我還想做半小時（反搏）（微笑臉）?！?/p>

2.2主題二 自我感覺明顯

2.2.1下肢放松、肢體變輕? 有研究表明，增強型體外反搏有助于增加冠狀動脈的血流灌注，改善心肌細(xì)胞的供血供氧，有利于血液向肢體遠(yuǎn)端組織供應(yīng)，對冠心病患者有輔助治療作用。這也在9例患者中得到驗證。D：“給我身上包著的這些（氣囊），就好像在擠壓我的小腿、大腿（做擠壓手勢），感覺很有彈性、很舒服。下床走路這腿都輕便好多?！盙：“像我們干行政的，有時一坐就是一整天，小腿肚發(fā)脹（指著小腿），做了這個（反搏），小腿酸脹感明顯減輕，腿也不那么發(fā)沉了?！?/p>

2.2.2 尿意明顯、尿量增加 增強型體外反搏（EECP）可以明顯增加心臟、腎臟血流灌注，回心血量增加，患者尿意明顯、尿量增加，這也與Yang等的研究結(jié)果一致。E：“前兩次做完（反搏）就想上廁所，也沒喝多少水，后面再做我都會先上個廁所，排空膀胱（訕訕的笑）?！盚：“那天做（反搏）的時候我問護(hù)士還有多久，護(hù)士說好好做10分鐘，別著急，我就告訴護(hù)士我想上廁所，憋尿憋得難受。”L：“做完（反搏）我就想上廁所，做之前我也沒喝水啊，就想尿?！?/p>

3 討論

3.1 需加強醫(yī)務(wù)人員及患者對增強型體外反搏（EECP）的認(rèn)識。有研究顯示，心臟康復(fù)/二級預(yù)防可以使心血管疾病患者的病死率下降28%，心源性病死率下降26%，猝死率下降37%。EECP作為心臟康復(fù)治療的一種，雖然在20 世紀(jì) 70 年代起在國內(nèi)被應(yīng)用于缺血性心臟病的治療，但由于關(guān)注度不足和醫(yī)療體系等原因未能廣泛應(yīng)用，而且接受專業(yè)心臟康復(fù)治療培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量較少，所傳達(dá)的心臟康復(fù)信息也較少，導(dǎo)致患者對其了解更少。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國民經(jīng)濟水平的不斷提高，人們對心臟康復(fù)越來越重視，EECP作為心臟康復(fù)的一種治療方式會廣泛應(yīng)用，所以急需加強醫(yī)護(hù)人員和患者對增強型體外反搏的感知和認(rèn)識。

3.2 提高患者的依從性，盡管心臟康復(fù)益處已被證實，但其依從性非常低。Humphrey等研究表明美國19個地區(qū)的2096例轉(zhuǎn)診至心臟康復(fù)的急性心肌梗死患者，治療后1個月時心臟康復(fù)參與率不足30% ;英國國家心臟康復(fù)審計局統(tǒng)計了參與心臟康復(fù)的288123例心血管患者，最終完成8周及以上心臟康復(fù)的患者僅13%;Eslamian 等研究指出接受35 次 EECP 治療后心肌缺血嚴(yán)重程度有顯著改善，也就是說體外反搏治療達(dá)到一定次數(shù)才能顯效。

4小結(jié)

綜上所述，本研究通過對冠心病患者接受增強型體外反搏心臟康復(fù)治療真實體驗的深入探討，揭示了冠心病患者在康復(fù)過程中的內(nèi)心感受與體驗，在當(dāng)前我國醫(yī)療體制和醫(yī)療資源現(xiàn)狀下，心臟康復(fù)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多深入了解患者的自身情況，提供個體化、針對性的護(hù)理支持，提高康復(fù)治療依從性，同時這也為心臟康復(fù)醫(yī)務(wù)人員提供了一定的循證依據(jù)，并對后續(xù)開展的心臟康復(fù)治療給予具體的指導(dǎo)意義。本研究尚存在不足之處：僅選取一個醫(yī)院心臟康復(fù)中心的患者進(jìn)行訪談，樣本量較小，在一定程度上限制了質(zhì)性研究結(jié)果的推廣，后期研究應(yīng)適當(dāng)擴大研究范圍，以期結(jié)果更全面、更具推廣性。

參考文獻(xiàn)

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