高頻超聲在不同病因和部位十二指腸梗阻患兒診斷中的臨床價值

盛長青,李娜

十二指腸梗阻是臨床兒科常見消化道畸形疾病，目前認為其發(fā)病與胚胎期發(fā)育異常有關(guān)，發(fā)生后可造成腸壞死并誘發(fā)吸入性肺炎和抽搐[1]，嚴重影響患兒預后。但該病病因復雜，臨床癥狀繁多，缺乏典型體征，早期檢出率低[2]，因而早期診斷一直是十二指腸梗阻患兒診治的難點，尤其是對于不同梗阻病因和部位的診斷，臨床仍有困難。高頻超聲分辨率高，順應小兒呼吸運動，且具有快捷方便特點，可動態(tài)觀察腸蠕動和血管分布[3]，近年來西北婦女兒童醫(yī)院和陜西西安兒童醫(yī)院將高頻超聲用于十二指腸梗阻患兒的術(shù)前診斷，探討其應用價值?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析西北婦女兒童醫(yī)院和陜西西安兒童醫(yī)院2017年4月至2018年10月90例十二指腸梗阻患兒臨床資料。納入標準：① 均經(jīng)Ladd’s手術(shù)或十二指腸前壁菱形吻合術(shù)證實為十二指腸梗阻；② 患兒年齡0～1歲；③ 臨床資料完整。排除標準：① 合并有先天性凝血功能障礙者；② 既往已接受十二指腸乳頭切開術(shù)者。90例患兒中男51例，女39例；年齡(3.45±1.51)月；體重(5.38±1.29)kg。

1.2 檢查方法

采用荷蘭飛利浦Affiniti 50型超聲系統(tǒng)(國械注進20152221796)，配高頻探頭L12-5，頻率8～12 MHz。檢查前喂奶30～50 mL，保持胃腔充盈，患兒取仰臥位，暴露腹部，依次觀察患兒賁門、胃底、胃體、幽門部、十二指腸球部、降部、水平部，然后觀察十二指腸空腸交界、空回腸、結(jié)腸等，記錄梗阻病灶位置。找到梗阻部位后，仔細觀察，記錄梗阻的部位和影像特征表現(xiàn)，對于難以觀察者，可進行胃腸減壓，抽吸胃內(nèi)容物后再行觀察并記錄。

1.3 觀察指標

記錄高頻超聲檢查不同病因(腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺、十二指腸膜狀狹窄及十二指腸閉鎖)致十二指腸梗阻的影像結(jié)果，同時記錄十二指腸梗阻不同發(fā)生部位影像表現(xiàn)。以手術(shù)病理結(jié)果為金標準，分析高頻超聲診斷不同病因和不同部位梗阻患兒的一致性，并比較高頻超聲診斷不同病因和不同部位梗阻患兒的準確性。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 十二指腸梗阻患兒高頻超聲表現(xiàn)

十二指腸梗阻表現(xiàn)為梗阻端十二指腸積液和胃腔充盈，腸旋轉(zhuǎn)不良至梗阻患兒，可見“漩渦征”(圖1A)，SMV擴張0.5 cm。環(huán)狀胰腺致十二指腸梗阻見十二指腸遠端擴張，梗阻狹窄處周圍見胰腺組織(圖1B)。十二指腸膜狀狹窄見膜狀物回聲，中間可見小孔(圖1C)，十二指腸閉鎖致梗阻患兒見遠端腸管萎憋，氣體減少(圖1D)。

圖1十二指腸梗阻患兒高頻超聲表現(xiàn) A:腸旋轉(zhuǎn)不良致十二指腸梗阻; B:環(huán)狀胰腺致十二指腸梗阻; C:十二指腸膜狀狹窄; D:十二指腸閉鎖致十二指腸梗阻

2.2 高頻超聲診斷不同病因十二指腸梗阻與手術(shù)結(jié)果比較

高頻超聲診斷十二指腸梗阻的準確率為80.00%(72/90)，高頻超聲診斷不同病因所致十二指腸梗阻結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果具有較好的一致性(kappa=0.719，P=0.000),見表1。

表1 高頻超聲診斷不同病因十二指腸梗阻與手術(shù)結(jié)果比較

2.3 高頻超聲診斷不同部位十二指腸梗阻與手術(shù)結(jié)果比較

高頻超聲診斷不同部位十二指腸的準確率為90.00%(81/90)，高頻超聲診斷不同部位十二指腸梗阻結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果一致性較高(kappa=0.849，P=0.000)，見表2。

2.4 高頻超聲診斷不同病因與部位十二指腸梗阻準確性的比較

高頻超聲診斷不同部位十二指腸梗阻患兒的準確率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而對于診斷不同病因所致的十二指腸梗阻準確率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中對腸旋轉(zhuǎn)不良所致十二指腸梗阻診斷的準確性高于對十二指腸膜狀狹窄和十二指腸閉鎖者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 高頻超聲診斷不同部位十二指腸梗阻與手術(shù)結(jié)果比較

表3 高頻超聲診斷不同病因與部位十二指腸梗阻準確性比較 [%(n/N)]

注：與腸旋轉(zhuǎn)不良比較，*P<0.05

3 討論

十二指腸梗阻是小兒常見急腹癥，早期診斷對于指導臨床和改善患兒預后具有重要意義，X線片是臨床常用影像工具，術(shù)前檢查有助于明確梗阻部位，但X片對不同原因致梗阻患兒的判斷缺乏特異性征象[4]。CT與上消化道造影是十二指腸梗阻重要的輔助檢查方法，能較為準確的評估梗阻部位，但對于梗阻較為嚴重或遠端腸腔未充氣的患者，對比劑不能通過狹窄段或者通過緩慢[5-7]，則可能影響診斷，造成漏診。而高頻超聲操作簡便，既往報道還證實高頻超聲診斷十二指腸梗阻的準確性優(yōu)于X線[8]，且避免了注射對比劑顯影不清對檢查準確性的影響。但臨床對高頻超聲在十二指腸梗阻患兒中的報道較少，本研究回顧性分析西北婦女兒童醫(yī)院和陜西西安兒童醫(yī)院近年來十二指腸梗阻患兒資料，分析高頻超聲的應用價值，并總結(jié)經(jīng)驗。

十二指腸梗阻病因復雜，包括內(nèi)源性和外源性因素，其中腸旋轉(zhuǎn)不良是內(nèi)源性因素中最常見的病因[9-10]，可直接導致腸道狹窄梗阻，進而誘發(fā)腸壞死，早期高頻超聲檢查則可發(fā)現(xiàn)腸系膜血管位置異常[11]，具體表現(xiàn)為腸系膜上靜脈與動脈呈螺旋狀旋轉(zhuǎn)分布，即漩渦征象。但臨床也有學者認為部分高位梗阻患兒因殘留束帶[12]，也可出現(xiàn)漩渦征，因而臨床應結(jié)合梗阻位置，并觀察鄰近團塊的纖維束帶，進行鑒別診斷，提高診斷準確性。環(huán)狀胰腺也是十二指腸梗阻的重要病因，好發(fā)于十二指腸降部乳頭平面，發(fā)生后使梗阻以上部位腸管擴張[13]。因患兒腹壁薄，高頻探頭可清晰顯示十二指腸降部周圍的環(huán)狀胰腺組織，并獲取環(huán)狀胰腺的影像圖片。本研究也顯示高頻超聲對于診斷環(huán)狀胰腺所致的梗阻具有較高的準確性。而對于十二指腸閉鎖患兒，超聲可出現(xiàn)擴張腸段，而閉鎖位置以下則因無氣體和腸內(nèi)容物充盈[14]，而呈現(xiàn)萎憋狀。但本研究顯示其診斷準確性僅44.44%，可能與樣本量小有關(guān)。另外，因小兒環(huán)狀胰腺組織薄弱，且呈膜狀[15]，這可能影響對十二指腸閉鎖的診斷，降低準確性。此外，十二指腸膜狀狹窄隔膜遠端擴張，高頻超聲見風袋樣改變，被認為是十二指腸膜狀狹窄的特異性征象[16]，有助于臨床鑒別，但本研究顯示其準確性依然有限，可能是因該病理變化可發(fā)生與十二指腸任意部位，南淑偉等[17]還認為部分患者處于復合病理狀態(tài)，也可能影響術(shù)前超聲表現(xiàn)，出現(xiàn)復雜征象，降低準確度。

本研究還觀察了高頻超聲在不同部位十二指腸梗阻患兒診斷中的應用價值，發(fā)現(xiàn)其具有良好的準確性，且準確度在不同位置間的差異無統(tǒng)計學意義，這與Lee JJ等[18]報道相符，提示高頻超聲對十二指腸梗阻患兒的早期檢出具有重要價值。但本研究顯示仍有部分患者誤診，可能是因部分患兒已發(fā)生腸管壞死、腸壁增厚，使層次不清[19]，影響診斷。另外，在檢查過程中發(fā)現(xiàn)十二指腸積液等病變后而忽略對整體腸段的檢查也可能造成漏診和誤診[20]。因而，對于十二指腸梗阻患兒，應重視其臨床表現(xiàn)，同時高頻超聲檢查時，應逐一檢查，仔細觀察腸段，避免漏診。

綜上，高頻超聲有助于十二指腸梗阻患兒的早期篩查，還有助于提高對不同病因患兒的早期診斷，為臨床提供參考。