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    體外沖擊波聯(lián)合高壓氧治療骨不連的隨機(jī)對(duì)照研究

    2019-11-06 02:30:18趙子星李宏宇尹東梁斌呂亞南盤曉榮黃青黃思城韋明照王宏潤(rùn)
    天津醫(yī)藥 2019年10期
    關(guān)鍵詞:橈骨高壓氧骨密度

    趙子星,李宏宇△,尹東,梁斌,呂亞南,盤曉榮,黃青,黃思城,韋明照,王宏潤(rùn)

    骨不連是骨折術(shù)后常見并發(fā)癥,發(fā)生率約為1.9%~20%[1-2]。目前骨不連治療主要以手術(shù)為主,但有手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥嚴(yán)重,費(fèi)用高等缺點(diǎn)。因此越來越多非手術(shù)方法被應(yīng)用于臨床。體外沖擊波療法(ESWT)自20世紀(jì)90年代起就被成功地應(yīng)用于骨科疾病。大量研究表明,ESWT治療骨不連安全、有效,但治療后容易發(fā)生局部皮膚水腫、瘀血。高壓氧治療能夠提高組織內(nèi)氧分壓,促進(jìn)軟組織修復(fù)。另有研究顯示,高壓氧治療還能促進(jìn)骨折愈合[3]。筆者前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),高壓氧對(duì)ESWT治療兔橈骨骨不連具有協(xié)同作用[4]。目前,有關(guān)ESWT聯(lián)合高壓氧治療骨不連的臨床隨機(jī)對(duì)照研究少見。本研究旨在探討ESWT聯(lián)合高壓氧治療四肢長(zhǎng)骨骨不連的臨床療效,以期為臨床治療骨不連提供參考。

    1 對(duì)象與方法

    1.1研究對(duì)象 選取2017年1月—2018年4月在我院就診并符合入組標(biāo)準(zhǔn)的骨不連患者60例為研究對(duì)象。骨不連診斷標(biāo)準(zhǔn):骨折9個(gè)月仍未愈合,并且已連續(xù)3個(gè)月沒有任何愈合跡象。按治療方法的不同分為3組。A組20例,予ESWT治療,其中1例失訪,骨折部位:股骨3例,脛骨10例,肱骨2例,橈骨3例,尺骨1例。B組20例,予ESWT聯(lián)合高壓氧治療,其中1例失訪,1例因個(gè)人原因退出,骨折部位:股骨2例,脛骨8例,肱骨2例,橈骨4例,尺骨2例。C組20例為對(duì)照組,予手術(shù)治療,骨折部位:股骨3例,脛骨12例,肱骨2例,橈骨2例,尺骨1例。各組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性,見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的四肢骨折骨不連患者。(2)年齡在22~65周歲。(3)愿意接受ESWT或高壓氧治療,且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在多處、多段骨折或病理性骨折者。(2)骨折處存在感染或骨外露者。(3)存在嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心臟病、心肺肝腎功能異常、凝血功能異常等手術(shù)禁忌證。(4)預(yù)計(jì)依從性差且隨訪不足12個(gè)月的患者。(5)孕婦、哺乳期或絕經(jīng)期婦女。(6)骨密度檢測(cè)提示中、重度骨質(zhì)疏松者(T值低于-2.5)。(7)有酗酒、長(zhǎng)期吸煙史。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批,并符合《赫爾辛基宣言》的道德準(zhǔn)則。

    1.2治療方法 A組:行ESWT治療。肌內(nèi)注射杜冷丁后采用體外沖擊波治療儀對(duì)骨不連斷端進(jìn)行治療。股骨和脛骨選3個(gè)基準(zhǔn)點(diǎn),肱骨和尺橈骨2個(gè)基準(zhǔn)點(diǎn),避開重要血管及神經(jīng)。每周1次,每次30 min,連續(xù)3周。沖擊波參數(shù)設(shè)置為:股骨和脛骨沖擊量6 000次,焦點(diǎn)能量0.62 mJ/mm2;肱骨沖擊量4 000次,焦點(diǎn)能量0.56 mJ/mm2;尺橈骨和腓骨沖擊量3 000次,焦點(diǎn)能量0.56 mJ/mm2[5]。治療后常規(guī)口服非甾體類藥物。B組:行ESWT聯(lián)合高壓氧治療。第1次ESWT治療后即采用醫(yī)用加壓氧艙行高壓氧治療,每天1次,連續(xù)10 d,休息5 d后繼續(xù)治療10 d。高壓氧治療壓力為0.15 MPa,吸氧2次,30 min/次,中間間歇10 min吸艙內(nèi)空氣[6]。治療后常規(guī)口服非甾體類藥物。C組:行傳統(tǒng)手術(shù)治療,切開復(fù)位加強(qiáng)內(nèi)固定+自體髂骨取骨植骨術(shù),術(shù)后于氟比洛芬酯注射液靜脈滴注3 d后改口服非甾體類藥物。

    1.3觀察指標(biāo) (1)一般情況及并發(fā)癥:觀察并記錄所有患者治療及隨訪期間一般情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。(2)治療有效率:所有患者在治療后6、9、12個(gè)月常規(guī)復(fù)查X線檢查,了解骨折愈合情況。如X線見達(dá)到骨折的骨性或臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),或者雖未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)但骨折斷端可見明顯骨痂形成、骨折線模糊,則為有效。反之,骨不連部位無明顯骨痂生長(zhǎng),或無愈合跡象,或骨髓腔封閉,則為無效。(3)堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)及骨密度測(cè)定:所有患者在治療前及治療后第1、2、3、4和6周采集外周靜脈血,采用酶速率法(37℃)檢測(cè)ALP含量。因C組更換內(nèi)固定材料而影響骨斷端骨密度測(cè)定,故本研究?jī)H測(cè)量A、B組骨密度。在治療前和治療后第6、12和24周利用雙能X線骨密度儀測(cè)定A、B組骨斷端骨密度。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用完全隨機(jī)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析,組間多重比較采用SNK-q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1一般情況及并發(fā)癥 所有患者未出現(xiàn)死亡及殘疾,A組1例患者失訪,治療過程中4例出現(xiàn)不同程度疼痛,6例出現(xiàn)局部皮膚腫脹及皮下瘀血。B組1例患者失訪,1例患者因個(gè)人原因退出,4例出現(xiàn)輕微疼痛,1例皮膚腫脹及皮下瘀血。2組患者予冰敷、抬高患肢、非甾體類藥物治療后好轉(zhuǎn)。C組出現(xiàn)傷口疼痛5例,傷口滲液、感染4例,予鎮(zhèn)痛、抗生素、傷口換藥后好轉(zhuǎn),1例出現(xiàn)神經(jīng)性麻痹,口服甲鈷胺片治療,隨訪5個(gè)月后完全恢復(fù),并未造成功能障礙。所有患者隨訪12個(gè)月,所有均無遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)。

    2.2治療有效率 治療6、9和12個(gè)月后,B組(66.67%,77.78%和77.78%)與C組(65.00%,80.00%和85.00%)治療有效率均優(yōu)于A組(31.59%,42.11%和52.63%)(P<0.05),B組和C組間有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

    Tab.1 Comparison of general data between the three groups of patients表1 3組患者一般資料比較

    Tab.2 Comparison of the effective rates at different time points between the three groups of patients表2 各組患者在治療后各時(shí)間點(diǎn)有效率比較例(%)

    2.3ALP含量差異 不同干預(yù)方式與時(shí)間效應(yīng)間存在交互作用(P<0.05),組間比較:治療前各組間ALP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后各時(shí)點(diǎn),B組和C組均較A組升高(P<0.05),但B組和C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)比較:各組內(nèi)治療各時(shí)點(diǎn)ALP均較治療前升高,且隨時(shí)間延長(zhǎng),整體呈升高趨勢(shì)(P<0.05),見表3。

    Tab.3 Comparison of the ALP expressions at different time points between the three groups of patients表3 各組患者在治療后各時(shí)間點(diǎn)ALP含量比較(U/L,±s)

    Tab.3 Comparison of the ALP expressions at different time points between the three groups of patients表3 各組患者在治療后各時(shí)間點(diǎn)ALP含量比較(U/L,±s)

    F組間=5 358.098,F(xiàn)時(shí)間=229 066.553,F(xiàn)交互=5 207.182,均P<0.05;a與A組比較,b與B組比較,P<0.05;A~E分別為組內(nèi)與治療前,治療后1、2、3、4周比較,P<0.05

    組別A組B組C組19 18 20 81.29±5.55 81.40±5.21 82.20±6.28 91.31±4.90A 101.06±4.57aA 101.55±5.39aA 100.03±4.54AB 110.38±4.47aAB 111.18±4.80aAB組別A組B組C組n 19 18 20治療后3周106.41±4.86ABC 124.85±5.46aABC 123.51±3.90aABC治療后4周110.82±4.87ABCD 132.03±4.55aABCD 131.26±3.45aABCD治療后6周114.48±4.75ABCDE 137.19±4.66aABCDE 136.22±3.57aABCDE n治療前 治療后1周 治療后2周

    2.4A組和B組骨密度變化 不同干預(yù)方式與時(shí)間效應(yīng)間存在交互作用(P<0.05),組間比較:治療前2組間骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后各時(shí)點(diǎn),B組均較A組升高(P<0.05);組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)比較:各組內(nèi)治療各時(shí)點(diǎn)骨密度均較治療前升高,且隨時(shí)間延長(zhǎng),整體呈升高趨勢(shì)(P<0.05),見表4。

    Tab.4 Comparison of the bone densities at different time points between three groups of patients表4 A、B2組患者在治療后各時(shí)間點(diǎn)骨密度比較(g/cm2,±s)

    Tab.4 Comparison of the bone densities at different time points between three groups of patients表4 A、B2組患者在治療后各時(shí)間點(diǎn)骨密度比較(g/cm2,±s)

    F組間=172.423,F(xiàn)時(shí)間=14 395.965,F(xiàn)交互=471.058,均P<0.05;a與A組比較,P<0.05;A~C分別為組內(nèi)與治療前,治療后6、12周比較,P<0.05

    組別A組B組n 19 18治療前180.15±6.13 182.44±6.29治療后6周199.94±6.04A 227.38±8.28aA治療后12周220.10±6.09AB 247.72±7.32aAB治療后24周280.89±4.02ABC 329.61±7.49aABC

    3 討論

    骨不連是骨折術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一,手術(shù)仍是治療的主要方法,但常伴隨一些嚴(yán)重的并發(fā)癥[7],例如深部感染、持續(xù)傷口滲液、血腫形成、皮膚感覺喪失、持續(xù)疼痛和再次骨不連等,給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。骨不連的非手術(shù)治療也有很多,但各有其優(yōu)缺點(diǎn),且療效不一,但非手術(shù)聯(lián)合治療骨不連仍是目前臨床研究的主要方向之一。

    ESWT可以造成骨折端微骨折,刺激局部細(xì)胞因子增殖及骨痂形成,促進(jìn)骨折愈合[8]。Fan等[9]認(rèn)為,ESWT可以通過炎細(xì)胞刺激成骨細(xì)胞增殖,發(fā)揮成骨作用。Willems等[10]研究表明,ESWT治療骨不連有效率為50%~90%。本研究結(jié)果表明,A組治療方法可以提高血清ALP含量和骨密度,隨訪1年治療有效率達(dá)52.63%,但A組治療骨不連效果低于B、C組。骨折愈合是多種細(xì)胞因子相互作用的結(jié)果[11]。ALP是骨生長(zhǎng)過程中持續(xù)釋放時(shí)間最長(zhǎng)的細(xì)胞因子,也是反映骨形成和成骨細(xì)胞活性的敏感和特異指標(biāo)。本研究證實(shí),ESWT治療骨不連后ALP含量隨時(shí)間的推移而增高。Southwood等[12]在兔股骨缺損實(shí)驗(yàn)中也證實(shí),ALP在骨折愈合過程濃度會(huì)升高,而且會(huì)因?yàn)椴煌闹委煼椒ê凸钦垲愋投胁煌缴?,但促進(jìn)ALP含量升高的分子機(jī)制還需進(jìn)一步研究。而造成ESWT治療后骨密度升高的原因,Mackert等[13]認(rèn)為是骨折斷端吸收沖擊波能量后,造成新鮮的微小粉碎性骨折,促進(jìn)局部炎性反應(yīng),大量成骨細(xì)胞、原始成纖維細(xì)胞發(fā)生聚集和增殖,誘發(fā)了骨小梁形成,從而增加了骨密度。同時(shí),ESWT還可以通過改變微循環(huán),增加黏附白細(xì)胞并形成自由基,釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子以及P物質(zhì)等止痛物質(zhì),從而達(dá)到止痛效果[14]。既往研究報(bào)道了ESWT治療后出現(xiàn)皮膚軟組織及神經(jīng)損傷的病例,本研究也證實(shí)ESWT可以造成皮膚局部水腫及淤血,但并無神經(jīng)損傷病例,說明只要熟悉解剖,準(zhǔn)確定位,就能避免類似并發(fā)癥發(fā)生。

    高壓氧能夠改善骨折部位組織氧含量、氧分壓,迅速有效地改善缺氧狀態(tài),改善微循環(huán)、組織代謝和供能,從而逆轉(zhuǎn)受損組織的缺氧、變性,逐漸修復(fù)、恢復(fù)功能[3]。本研究結(jié)果表明,B組治療后可以顯著提高血清ALP含量和骨密度,隨訪1年治療有效率達(dá)77.78%,明顯優(yōu)于A組,但與C組無明顯差異,同時(shí)還能降低皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率。最新研究結(jié)果證實(shí),ESWT治療骨不連的最佳適應(yīng)證為肥厚型骨不連且骨折間隙小于5 mm[15]。本研究B組治療骨不連骨折間隙平均為6.38 mm,說明聯(lián)合高壓氧治療還能擴(kuò)大ESWT治療適應(yīng)證。張玉松等[16]認(rèn)為,跟骨骨折術(shù)后易并發(fā)切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥,術(shù)后采用序貫高壓氧治療可以明顯提高患者切口療效。另有研究認(rèn)為,造成上述原因可能是高壓氧可刺激局部毛細(xì)血管新生及側(cè)支循環(huán)形成,消除微循環(huán)障礙,促使組織間水腫消退,從而減少ESWT或手術(shù)造成的皮膚并發(fā)癥[17]。近年來研究發(fā)現(xiàn),骨折后骨斷端氧分壓很低,只有當(dāng)骨髓腔完全重建后氧分壓才恢復(fù)正常[18]。Lu等[19]研究顯示,高壓氧對(duì)成骨細(xì)胞成骨分化具有明顯的促進(jìn)作用,是高壓氧促進(jìn)骨愈合的理論基礎(chǔ),并認(rèn)為這可能也是高壓氧協(xié)同ESWT可提高ALP含量和骨密度的原因。

    綜上所述,ESWT聯(lián)合高壓氧治療可以顯著增加血清ALP含量和骨密度,減少皮膚并發(fā)癥的發(fā)生,提高骨不連治療有效率,具有效果顯著、無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)、治療無效時(shí)仍可選擇外科手術(shù)來彌補(bǔ)等優(yōu)點(diǎn),對(duì)于老年人、高風(fēng)險(xiǎn)病人及拒絕手術(shù)的病人是一個(gè)很好的選擇方案。

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