急性心梗死后溺水的法醫(yī)學(xué)鑒定1例

李 明 王炳皓 王衛(wèi)東 沈 勇

江蘇省鹽城市大豐區(qū)公安局，江蘇 鹽城 224100

一、案例

(一)簡要案情

2019年1月20日14時(shí)許，陳某(男，63歲)駕駛正三輪載貨摩托車沿馬路由南向北行駛至一交叉路口時(shí)，墜入路旁河中發(fā)生事故后死亡。當(dāng)?shù)亟痪块T因處理案件需要，申請對陳某的死亡原因進(jìn)行鑒定。

(二)尸體檢驗(yàn)

尸體現(xiàn)象男性，尸長170cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。

1.尸表檢驗(yàn)

尸斑暗紅色，位于尸體背側(cè)及兩側(cè)未受壓處，指壓不褪色，尸僵已緩解。頭面部：雙眼內(nèi)含泥沙樣物質(zhì)，雙眼角膜渾濁；鼻腔、口腔、雙側(cè)外耳道未見異常分泌物。頸項(xiàng)部、軀干及四肢、肛門及外生殖器等未見明顯異常。

2.解剖檢驗(yàn)

頭顱：顱骨未見骨折；雙側(cè)顳肌無出血；顱內(nèi)未見明顯出血。頸項(xiàng)部：會(huì)咽部充血伴泥沙樣物質(zhì)附著，頸部肌肉無出血，舌骨、甲狀軟骨完好，食道內(nèi)可見大量泥沙樣物質(zhì)，氣管內(nèi)可見少量泥沙樣物質(zhì)。胸部：右椎前筋膜見3cm*2cm出血，打開心包腔，見少量積液，心臟完好、無破裂，表面可見少許出血點(diǎn)。腹部：腹腔各器官位置正常；胃腸道及腹腔實(shí)質(zhì)性臟器無破損，心臟腹膜后未見異常。軀干及四肢等未見明顯異常。

3.主要組織器官大體檢驗(yàn)及鏡下檢驗(yàn)

腦組織：大小17cm*14cm*11cm。兩側(cè)大腦半球及小腦半球?qū)ΨQ，腦基底動(dòng)脈環(huán)完整。常規(guī)切開大小腦及腦干，各切面無明顯異常。鏡下可見：腦輕度水腫，腦血管周圍間隙擴(kuò)大，軟腦膜血腫周圍擴(kuò)張、充血。小腦未見明顯異常。

心臟及主動(dòng)脈：心臟大小14cm*12.5cm*8cm。沿血流方向剪開心臟，左心室壁厚3cm，右心室壁厚2cm，主動(dòng)脈瓣周徑8cm、二尖瓣周徑8.5cm、三尖瓣周徑12.0cm，乳頭肌、各瓣膜未見異常。鏡下可見：局部心肌脂肪浸潤，左側(cè)心肌廣泛出血、壞死、血腫形成；左側(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管壁狹窄(III級)。主動(dòng)脈粥樣硬化。

肺臟：雙肺呈灰褐色，切面未見明顯異常。鏡下可見：肺水腫，間質(zhì)血管擴(kuò)張、充血。氣管周圍見急、慢性炎性細(xì)胞，腔內(nèi)見少量分泌物；支氣管粘膜見急、慢性炎性細(xì)胞，腔內(nèi)含黏液及炎性分泌物；細(xì)支氣管粘膜見急、慢性炎性細(xì)胞。

肝臟及脾臟：肝臟切面呈灰褐色。鏡下可見：肝竇擴(kuò)張、充血伴囊腫。脾臟表面光滑。鏡下可見：脾竇擴(kuò)張充血。

腎臟及胰腺：雙腎表面光滑，包膜易剝離，切面皮，髓質(zhì)界限清晰。鏡下可見：腎間質(zhì)血管擴(kuò)張、充血，少量腎小球纖維化、變性。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見少量淋巴細(xì)胞浸潤，腎被摸下血管擴(kuò)張、充血伴有淋巴細(xì)胞浸潤，腎囊腫。胰腺無破裂、出血。鏡下可見：輕度自溶。見圖1。

4.硅藻檢驗(yàn)

肺組織、肝組織中檢出硅藻為陽性，但所檢數(shù)量極少；肝組織、肺組織中硅藻種類與現(xiàn)場水樣中種類一致。見圖2。

5.毒化檢驗(yàn)

陳某心血、肝臟、胃及胃內(nèi)容物中均未檢出常規(guī)毒(藥)成分。

6.法醫(yī)病理學(xué)診斷

結(jié)果顯示死者呈：腦水腫；肺水腫，肺部感染；心肌脂肪侵潤，廣泛心肌壞死、出血，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(狹窄Ⅲ級)；肝竇擴(kuò)張、充血；腎間質(zhì)血管擴(kuò)張，充血，少數(shù)腎小球纖維化；脾竇擴(kuò)張、充血；胰腺、膽囊輕度自溶；主動(dòng)脈粥樣硬化[2]。

二、討論

(一)死因分析

溺死，俗稱淹死是由于溺液阻塞呼吸道及肺泡，阻礙氣體交換，造成體內(nèi)缺氧及二氧化碳潴留發(fā)生窒息死亡。造成溺死的液體稱為溺液。溺液的種類繁多，除淡水、海水外，油、尿液、酒、羊水、血液等液體均可造成溺死。關(guān)于可造成溺死的溺液的量，一般認(rèn)為只要將頭面部甚至口鼻腔浸沒在液體中，即可造成溺死。例如：酒醉或癲癇發(fā)作的患者或各種病因昏倒的患者，跌倒在水溝、水潭內(nèi)，因?yàn)槠洳荒芊D(zhuǎn)體位又無人在旁幫助時(shí)，其口鼻部可淹沒于液體中而發(fā)生溺死。內(nèi)部器官征象鑒定溺死，不能僅靠體表的檢查，必須進(jìn)行全面、系統(tǒng)的尸體解剖才能明確是否溺死。上呼吸道內(nèi)有溺液、泡沫和異物：如前所述，溺死者在氣管和支氣管腔內(nèi)可充滿與口、鼻孔部泡沫性質(zhì)相同的白色泡沫性液體，是確定生前溺死的重要證據(jù)之一[2]。

本案中死者頸部皮膚無損傷，皮下及肌肉無出血，甲狀軟骨舌骨無骨折，尸表檢驗(yàn)無明顯窒息征象，排除機(jī)械性窒息，機(jī)械性損傷類型的死亡。根據(jù)毒物檢驗(yàn)報(bào)告，排除中毒死亡。

硅藻亦稱矽藻，多數(shù)是水域中生存的浮游單細(xì)胞生物，少數(shù)為群體或絲狀物。溺死尸體進(jìn)行硅藻檢驗(yàn)大約始于19世紀(jì)末，當(dāng)時(shí)所用的方法是用肺切面印記或取其刮下物進(jìn)行顯微鏡檢查，也可用肺的火棉膠切片進(jìn)行檢查。從20世紀(jì)初(1904年)，Revenstorf在診斷溺死上有一重大進(jìn)展，他首次證實(shí)了水中的各種浮游生物可深入至肺邊緣區(qū)，從肺切面上擠出液體，直接放置在顯微鏡下就可以檢査出這些生物。以后，許多法醫(yī)學(xué)者在溺死尸體上證實(shí)，硅藻可隨水吸入肺內(nèi)，并通過大循環(huán)到全身各內(nèi)臟器官中。因此，可通過檢査肺及其他內(nèi)臟器官中的硅藻來確定是否生前溺死。但有些學(xué)者的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)溺死者體內(nèi)不能檢出硅藻，反之，也有長期生活在富含桂藻灰塵的非溺死者，可通過生前空氣吸入，內(nèi)臟器官也可檢出硅藻，且其內(nèi)臟器官硅藻可存留數(shù)年之久仍可檢出陽性。盡管如此，目前歐美、日本及我國學(xué)者仍主張通過內(nèi)臟多器官內(nèi)硅藻的定性、定量檢査，判斷是否生前溺死以及溺死的地點(diǎn)[2]。

根據(jù)硅藻檢驗(yàn)結(jié)果，死者肺臟及肝臟中檢出硅藻，結(jié)合尸體檢驗(yàn)見死者食道、會(huì)咽部、氣管深部有泥沙，證實(shí)死者存在生前溺水征象。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，死者腦水腫、肺水腫、心肌廣泛出血、壞死等。同時(shí)，結(jié)合病史記錄及尸體解剖檢驗(yàn)情況，證實(shí)死者陳某存在急性心肌梗死征象。

(二)鑒定意見

在兩種死亡原因均可能出現(xiàn)的情況下，原則上以有明顯致死性因素為準(zhǔn)[1]。本案中由于檢出硅藻數(shù)量少，可考慮死者水時(shí)生命體征(呼吸、心跳)微弱；且陳某存在明顯動(dòng)脈粥樣硬化(狹窄Ⅲ級)，結(jié)合病史記錄，故可認(rèn)為陳某符合急性心肌梗死后溺水，最終呼吸循環(huán)衰竭而死亡，且急性心肌梗死為主要致死原因。

三、小結(jié)

在法醫(yī)教案實(shí)踐中，一個(gè)死亡同時(shí)存在兩種或多種死因時(shí)[3]，需要法醫(yī)工作者具備扎實(shí)的法醫(yī)基礎(chǔ)知識及較強(qiáng)的分析推理能力，在不斷的實(shí)踐中積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)。本案例通過急性心梗死后溺水死亡的這一案例，從現(xiàn)場勘察、尸體檢驗(yàn)、組織學(xué)檢驗(yàn)、死亡原因分析等方面綜合分析，希望能為涉及多種致死因素的法醫(yī)學(xué)鑒定提供參考。