泛影葡胺聯(lián)合萬古霉素對粘連性腸梗阻患者的療效及患者炎性介質(zhì)水平的影響

粘連性腸梗阻常見于腹部手術(shù)后、創(chuàng)傷后或炎性反應(yīng)出現(xiàn)后，可由多種因素導(dǎo)致，是指患者腸道與腸道之間、腹膜與腸道之間出現(xiàn)的粘連，可導(dǎo)致腸內(nèi)容物存在通過障礙，一般稱為機(jī)械性腸梗阻，是常見的腸梗阻類型[1]。小腸梗阻的病發(fā)率較高，大多是由手術(shù)引起的。臨床癥狀主要有嘔吐、腹痛、肛門停止排便、排氣、腹脹等。治療粘連性腸梗阻的關(guān)鍵在于及時(shí)且準(zhǔn)確地區(qū)分腸梗阻的類型，即是由絞窄引起的，還是完全性梗阻，若是由其中一種原因?qū)е碌陌l(fā)病，應(yīng)立即采取手術(shù)治療。常規(guī)治療粘連性腸梗阻的方法為胃腸減壓、抗炎、禁食、維持酸堿以及水電解質(zhì)平衡等，若病情無法緩解甚至有加重現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即行手術(shù)治療。本研究聯(lián)合應(yīng)用泛影葡胺和萬古霉素治療粘連性腸梗阻患者，探討其療效以及對患者炎性介質(zhì)水平的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2018年4月衢州市常山縣人民醫(yī)院收治的96例粘連性腸梗阻患者，所有患者均經(jīng)病理、X線以及B超確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在典型的臨床癥狀；(2)體查無明顯壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，腸鳴音消失；(3)存在腹部手術(shù)史、炎性反應(yīng)史或外傷史；(4)立位腹部平片存在明顯的小腸階梯狀氣液平面以及結(jié)腸積氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有糖尿病、嚴(yán)重心腦血管疾病和感染性疾病者；(2)存在嚴(yán)重心、腎、肝等原發(fā)性疾病和造血系統(tǒng)疾病者；(3)有其他消化道疾病者；(4)不是由粘連引起的腸梗阻患者[2]。

采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成兩組，對照組48例，男28例，女20例，年齡26～54歲，平均年齡(39.5±6.5)歲；病程1～2.8年，平均病程(1.5±0.3)年；腸梗阻出現(xiàn)時(shí)間：1周內(nèi)有9例，1周至1個(gè)月有15例，1個(gè)月至1年有18例，1年以上有6例；手術(shù)類型：胃腸手術(shù)12例，闌尾切除術(shù)15例，肝膽手術(shù)13例，其他手術(shù)8例。研究組48例，男24例，女24例，年齡25～52歲，平均年齡(41.5±5.9)歲；病程1.2～2.9年，平均病程(1.6±0.4)年；腸梗阻出現(xiàn)時(shí)間：1周內(nèi)7例，1周至1個(gè)月16例，1個(gè)月至1年20例，1年以上5例；手術(shù)類型：胃腸手術(shù)13例，闌尾切除術(shù)12例，肝膽手術(shù)14例，其他手術(shù)9例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究入組患者均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組單純應(yīng)用泛影葡胺治療?；颊呓?jīng)確診后，立即進(jìn)行腸胃減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、禁食、給予適量的抗生素，以補(bǔ)充能量和維生素。若患者腸腔內(nèi)有較多液體或氣體，應(yīng)拍攝腹部平片，與造影片對比，降低誤診率和漏診率。在100 mL生理鹽水中加入76%泛影葡胺100 mL(由湖南漢森制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號20140118)，每日3 次，注入胃管內(nèi)，進(jìn)行長達(dá)2 h的夾管，患者呈右側(cè)臥位1 h，實(shí)現(xiàn)胃排空。排空期間可根據(jù)患者的自身情況經(jīng)透視觀察腸道內(nèi)的情況，患者能正常排便2 d后即可停止給藥。分別在注入泛影葡胺后的10 min、30 min以及1 h內(nèi)拍攝患者仰臥位、立體位以及其他姿勢的全腹片，以便觀察泛影葡胺在腸道的行進(jìn)速度及充盈狀態(tài)[3]。研究組在對照組治療方法的基礎(chǔ)上應(yīng)用萬古霉素。從胃管注入萬古霉素(由美國禮來公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20050069)，0.5 g/次，每日2次。

1.3 觀察指標(biāo)

參照 Szomstein 標(biāo)準(zhǔn)，療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效指腹痛、嘔吐、惡心、腹脹等臨床癥狀全部消失，腸鳴音恢復(fù)正常，肛門排便、排氣功能恢復(fù)正常，可正常飲食，通過腹部CT檢查、X線檢查可發(fā)現(xiàn)液平面消失；有效指臨床癥狀有所緩解，可正常飲食，肛門排便、排氣功能基本恢復(fù)，通過腹部CT檢查、X線檢查可發(fā)現(xiàn)液平面基本消失；無效指臨床癥狀并未緩解，不能正常飲食，肛門、胃腸功能并未恢復(fù)，通過腹部CT檢查、X線檢查可發(fā)現(xiàn)液平面依舊存在[4]。在患者出院1年后進(jìn)行家庭隨訪，并記錄療效。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

觀察記錄兩組患者的排氣、排便恢復(fù)時(shí)間，胃腸減壓時(shí)間，腹痛、腹脹癥狀緩解時(shí)間，總治愈用時(shí)，胃腸減壓引流量以及主訴疼痛程度分級法(VRS)分級情況。采用VRS 數(shù)字分級法來評估患者的腹痛程度，疼痛程度采用0～10數(shù)字來表示，0表示無痛，1～3表示輕度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～10表示重度疼痛[5]。

在治療前后抽取兩組患者空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，離心分離后將血液中的血清放置在-80℃的冰箱中凍存，采用 ELISA 法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-8表達(dá)水平，試劑(mab-idtnf、EHC007、EHC008)由深圳欣博盛科技有限公司提供。觀察記錄兩組患者治療后第7天的電解質(zhì)紊亂情況，檢測血清Cl-、Na+、Ca2+、K+水平。采用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑由上?？迫A東菱診斷用品有限公司提供[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的療效比較

治療后發(fā)現(xiàn)，研究組患者的有效率高于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較[例(%)]

注：“—”表示無數(shù)據(jù)

2.2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

研究組患者的排氣、排便恢復(fù)時(shí)間，胃腸減壓時(shí)間，腹痛、腹脹緩解時(shí)間，總治愈用時(shí)，胃腸減壓引流量以及VRS分級情況均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者的觀察指標(biāo)比較()

注：“—”表示無數(shù)據(jù)

2.3 兩組患者治療前后炎性介質(zhì)水平比較

治療前，兩組患者的TNF-α、IL-8、IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，研究組患者的TNF-α、IL-8、IL-6水平顯著低于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

2.4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)情況以及電解質(zhì)情況比較

研究組患者的Cl-水平高于對照組，Na+、Ca2+、K+水平以及CRP水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。詳見表4。

表3 兩組患者治療前后炎性介質(zhì)水平比較(pg/mL，)

注：“—”表示無數(shù)據(jù)

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)情況以及電解質(zhì)情況對比()

注：“—”表示無數(shù)據(jù)

3 討論

對于粘連性腸梗阻臨床常采用非手術(shù)治療(或稱保守治療)，并通過營養(yǎng)支持、腎上腺皮質(zhì)激素、生長抑素等提高非手術(shù)治療的療效，但若過分強(qiáng)調(diào)保守治療會使患者出現(xiàn)腸道壞死的狀況，升高術(shù)后病死率，且不良反應(yīng)較大，費(fèi)用較高。目前越來越多的患者選擇腹部手術(shù)，這使得粘連性腸梗阻的發(fā)病率隨之升高。值得注意的是，采用醫(yī)學(xué)設(shè)備檢查結(jié)合患者的臨床癥狀、病史，粘連性腸梗阻可被準(zhǔn)確診斷，但梗阻的性質(zhì)較難判定，尤其是粘連引起的絞窄性腸梗阻需要仔細(xì)研究臨床癥狀，并嚴(yán)密檢查生命體征與病情變化再做出判定。人體胃腸道每日分泌較多液體，如腸液、胃液等，總量約8 000 mL，這些液體一部分在腸蠕動的作用下通過排便的形式排出體外，一部分則被重新吸收，再次回到腸壁組織中[7]。一旦患者接受腹部手術(shù)后引起腸梗阻，那么將有大量液體積壓在腸道中，無法排出體外，可導(dǎo)致以下幾種結(jié)果：(1)減少腸系膜血供，導(dǎo)致腸黏膜上皮組織出現(xiàn)缺氧狀況，大量液體從毛細(xì)血管滲透至腸腔中，使積壓液體增多；(2)增高了腸腔內(nèi)的壓力，使腸壁組織出現(xiàn)水腫，抑制腸梗阻恢復(fù)；(3)大量細(xì)菌在腸腔內(nèi)繁殖，引起菌群失調(diào)，導(dǎo)致局部甚至全身感染，同時(shí)增多腸腔內(nèi)的積壓液體以及氣體。臨床一般采用非手術(shù)的治療方法，因?yàn)槭中g(shù)分離會給漿膜腹膜帶來一定損害，并且使腸道粘連，形成腸梗阻，術(shù)后再次出現(xiàn)新的粘連，導(dǎo)致粘連性腸梗阻反復(fù)出現(xiàn)。粘連性腸梗阻患者的腸腔內(nèi)一般積壓著大量的消化液，這不僅會擴(kuò)張腸腔，加劇腸壁水腫，還可阻礙腸功能恢復(fù)。

最初，泛影葡胺只是作為造影劑使用，但近年來逐漸被廣泛應(yīng)用于腸梗阻的治療中。泛影葡胺的鑒別診斷價(jià)值如下：泛影葡胺注入患者體內(nèi)后，約1 h可到達(dá)結(jié)直腸，3 h內(nèi)會到達(dá)梗阻部位。到達(dá)梗阻上段腸腔后，造影劑會顯示出充盈擴(kuò)張的特點(diǎn)，越靠近梗阻部位越明顯[8]。若梗阻點(diǎn)以下腸道持續(xù)擴(kuò)張，則該患者為多發(fā)梗阻；若有少部分造影劑出現(xiàn)在梗阻點(diǎn)以下腸道內(nèi)，則該患者為不完全性腸梗阻；若泛影葡胺在6 h內(nèi)無法通過梗阻點(diǎn)，則該患者為完全性腸梗阻；若在給予泛影葡胺1～3 h內(nèi)顯示梗阻點(diǎn)以下擴(kuò)張較為明顯，而以上腸曲擴(kuò)張不明顯，并且泛影葡胺無法進(jìn)入，6 h后再次進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)泛影葡胺出現(xiàn)在明顯擴(kuò)張的腸曲內(nèi)，但其下的結(jié)腸與小腸并無造影劑，那么該患者為不完全性絞窄性腸梗阻；若在給予泛影葡胺1～3 h內(nèi)，梗阻點(diǎn)以下顯示有蜷曲且充滿液體的擴(kuò)大腸曲，并且泛影葡胺在6 h內(nèi)無法進(jìn)入該腸曲，梗阻點(diǎn)以上近側(cè)腸道顯示有擴(kuò)張，則該患者為完全性絞窄性腸梗阻；若給予泛影葡胺后，并無腸道擴(kuò)張，只是造影劑排空延緩，那么該患者為動力性腸梗阻[9]。泛影葡胺是一種水溶性液體，具有較高的滲透壓以至于胃腸道無法吸收。在治療粘連性腸梗阻時(shí)，主要利用自身的不吸收性以及高滲性。泛影葡胺的刺激性較小，不會影響手術(shù)縫合口的愈合，但不可長期應(yīng)用，避免引起腸黏膜應(yīng)激性損害、電解質(zhì)平衡紊亂以及低血容量的發(fā)生。

泛影葡胺在腸腔內(nèi)能將血管內(nèi)液體、組織間液在內(nèi)的細(xì)胞外液吸收進(jìn)來，稀釋腸內(nèi)容物，擴(kuò)張梗阻近端腸道，使壓力梯度在梗阻處形成，激發(fā)腸道蠕動，緩解腸梗阻。泛影葡胺有助于準(zhǔn)確判斷腸腔充盈的形態(tài)、大小以及部分的病因、病灶的位置，其在胃腸道中的行進(jìn)速度較快。有研究表明，泛影葡胺能有效改善局部的微循環(huán)，保護(hù)腸黏膜屏障功能不受影響，減輕炎性反應(yīng)，緩解粘連性腸梗阻患者的癥狀，改善組織缺氧缺血的情況[10]。短期使用適量的泛影葡胺，對病情的影響較小，因?yàn)闄C(jī)體能迅速代謝注入體內(nèi)的泛影葡胺。腸梗阻患者的腸內(nèi)壓增加以及腸道擴(kuò)張會阻礙腸壁靜脈回流，使淋巴管和毛細(xì)血管淤積，增高了腸壁的通透性并引起充血水腫，進(jìn)而使內(nèi)毒素和細(xì)菌易位，最終導(dǎo)致其他器官出現(xiàn)腸源性細(xì)菌感染。部分存在炎性腸梗阻的患者在疾病后期會出現(xiàn)嚴(yán)重的菌群失調(diào)和腹脹，這將引起麻痹性腸梗阻?？诜f古霉素能預(yù)防腸腔感染，尤其是由腸道菌群失調(diào)引起的[11]。萬古霉素能夠不被腸道吸收，且能阻礙細(xì)菌的繁殖與生長，從而清除細(xì)菌。本研究結(jié)果指出，泛影葡胺聯(lián)合萬古霉素組患者的排氣、排便恢復(fù)時(shí)間，胃腸減壓時(shí)間，腹痛、腹脹癥狀緩解時(shí)間，總治愈用時(shí)，胃腸減壓引流量以及VRS分級情況均優(yōu)于對照組，且患者的Cl-、Na+、Ca2+、K+水平以及CRP 水平均優(yōu)于對照組。

IL-6由單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴樣細(xì)胞產(chǎn)生，具有多種生物活性，屬于炎性細(xì)胞因子，能夠調(diào)節(jié)腫瘤血管生成與炎性反應(yīng)，具有誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的功能[12]。IL-8主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，若刺激上皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞、肝細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等也能產(chǎn)生IL-8。 IL-8與中性粒細(xì)胞接觸后會釋放活性產(chǎn)物，從而引起炎性反應(yīng)，達(dá)到細(xì)胞損傷與殺菌的效果[13]。TNF-α由單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等組成，在機(jī)體處于炎性狀態(tài)下，具有誘導(dǎo)局部濕潤以及促進(jìn)中性粒細(xì)胞趨化及炎性因子釋放的作用，可加重炎性反應(yīng)程度，引發(fā)腫瘤細(xì)胞生長和血管生成，通過增殖、侵襲以及轉(zhuǎn)移至其他細(xì)胞中，加重患者病情。CRP主要在機(jī)體受到炎性刺激(如組織損傷或微生物感染)時(shí)，由肝細(xì)胞合成，在患者出現(xiàn)急性應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，其表達(dá)水平常表現(xiàn)出異常[14-15]。本研究結(jié)果指出，治療后研究組患者的TNF-α、IL-8、IL-6水平顯著低于對照組。本研究的不足之處是樣本數(shù)量較少，研究持續(xù)時(shí)間較短，今后仍需進(jìn)行多中心、更大樣本的研究。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用泛影葡胺和萬古霉素治療粘連性腸梗阻患者有助于提高療效，緩解臨床癥狀，減輕炎性反應(yīng)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。