分級分區(qū)創(chuàng)傷綠色通道管理模式在急診護理中的應(yīng)用研究

□ 劉芋兵 LIU Yu-bing 沈秀秀 SHEN Xiu-xiu 李斌芬 LI Bin-fen

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，交通運輸、工業(yè)及建筑業(yè)日益進步，創(chuàng)傷發(fā)生率也隨之不斷升高[1]。高處墜落、交通事故、擠壓或爆炸等易造成嚴重創(chuàng)傷，其發(fā)病急、病情變化及進展快且并發(fā)癥多，因而具有較高的死亡率[2-3]。近年來，隨著急診創(chuàng)傷患者數(shù)量急劇增加，急診空間及醫(yī)療資源難以與患者需求相匹配，而急診救治工作中要求醫(yī)護人員能夠在短時間內(nèi)對患者的病情進行判斷并進行準確處理，如何通過采取有效的護理管理模式，提高急診創(chuàng)傷患者的搶救成功率是急診護理中的重點課題[4-5]。急診分級分區(qū)管理是根據(jù)急診患者病情的嚴重程度及患者對醫(yī)療資源的需求程度對患者進行分級并準確、恰當(dāng)診療的管理模式[6]。創(chuàng)傷綠色通道管理是創(chuàng)傷患者在多學(xué)科、多專業(yè)協(xié)助處理過程中進行時間控制及早期救治的高效、簡便的管理模式[7]。本研究旨在將分級分區(qū)管理與創(chuàng)傷綠色通道管理聯(lián)合應(yīng)用于急診護理中，觀察其效果并進行分析。

資料與方法

1.臨床資料。選取2016 年9 月至2018 年8 月在我院急診進行救治的創(chuàng)傷患者462 例，將2017 年9 月至2018 年8 月收治的234 例創(chuàng)傷患者納入實驗組，另將2016 年9 月至2017 年8 月收治的228 例創(chuàng)傷患者納入對照組。研究期間護理人員無變動情況，兩組患者均由同一組護理人員進行護理。實驗組中男性139例，女性95 例；年齡19 ～63 歲，平均年齡41.6±5.2 歲；其中顱腦創(chuàng)傷79 例，胸部創(chuàng)傷47 例，腹部創(chuàng)傷52 例，多發(fā)性創(chuàng)傷56 例；包括嚴重創(chuàng)傷患者102 例 [嚴重創(chuàng)傷患者損傷嚴重程度評分(ISS)＞25 分][8]。對照組中男性131 例，女性97 例；年齡18 ～64 歲，平均年齡42.3±5.5 歲；其中顱腦創(chuàng)傷72 例，胸部創(chuàng)傷50 例，腹部創(chuàng)傷63 例，多發(fā)性創(chuàng)傷43 例；包括嚴重創(chuàng)傷患者96 例(ISS＞25 分)。兩組患者性別、年齡、創(chuàng)傷類型等臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。納入標準：(1)所有患者經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查等診斷為創(chuàng)傷。(2)18 歲≤年齡＜65 歲。(3)創(chuàng)傷時間＜6 小時。排除標準：(1)到達急診時已經(jīng)死亡者。(2)合并原發(fā)嚴重疾病或惡性腫瘤者。(3)治療依從性差或中途轉(zhuǎn)院者。(4)具有認知障礙或精神病者。

2.護理方法。對照組采取醫(yī)院急診常規(guī)管理模式。觀察創(chuàng)傷患者的意識、生命體征等情況，使用ABCDE 方式(A 開放氣道；B 人工呼吸；C 胸外按壓；D 電除顫；E 藥物支持治療)對患者進行評估并分診，根據(jù)患者情況對其采取相應(yīng)的急救措施及護理，包括：吸氧、心電監(jiān)護、開通靜脈通路等；搶救過程中配合醫(yī)生給藥并做好相應(yīng)記錄；搶救結(jié)束后整理物資，做好消毒清潔工作。實驗組采取分級分區(qū)創(chuàng)傷綠色通道管理模式，具體如下：

2.1 分級護理管理。根據(jù)患者病情和對醫(yī)療資源的需求制定分級及相應(yīng)護理操作流程。(1)1級瀕?；颊撸夯颊卟∏殡S時危及生命，需要立即分配人力和醫(yī)療資源進行搶救，如：顱內(nèi)損傷、開放性骨折、多發(fā)性臟器損傷、脊髓或脊柱損傷、復(fù)合傷、嚴重感染或休克等。醫(yī)護人員接到通知后，提前準備好相應(yīng)醫(yī)療資源到場等待，將患者及時送入急診搶救室并開放“創(chuàng)傷綠色通道”，全程密切監(jiān)測患者的生命體征。(2) 2 級危重患者：目前生命體征平穩(wěn)，但短時間內(nèi)病情可能進展為1 級或者導(dǎo)致嚴重傷殘情況，如閉合性骨折、活動性出血等。要對患者及時進行心電監(jiān)護，于10 分鐘內(nèi)進行救治并根據(jù)患者病情每隔30 ～60 分鐘進行巡視，檢測患者意識和生命體征。(3) 3 級急癥患者，短時間內(nèi)無危及生命或嚴重致殘征象或者4 級非急癥患者需要2 個及以上醫(yī)療資源，如輕度軟組織挫傷等，于30 分鐘內(nèi)進行救治并每隔2 小時巡視查看患者病情。(4) 4 級非急癥患者，目前無急性發(fā)病癥狀且無或較少不適情況，對醫(yī)療資源需求少，按照患者就診次序接診，每隔3 小時查看患者有無不適情況。若患者病情變化，則按照分級標準進行級別上調(diào)并進行處理。

2.2 分區(qū)護理管理。依據(jù)患者分級將急診劃分為3 個區(qū)域，每個區(qū)域安排相應(yīng)的醫(yī)療資源和醫(yī)護人員，并安排護理組長對本區(qū)域搶救工作進行合理安排與協(xié)調(diào)。(1)搶救室，以紅色標記，適用于1 級和2 級患者，整個區(qū)域處于封閉管理狀態(tài)并配備完善的醫(yī)療資源，如：除顫儀、急診用呼吸機、各類置管和急救藥品等。護理人員均應(yīng)具備3 年及以上的急診工作經(jīng)驗，熟悉常見急危重癥且熟練掌握各種搶救儀器及急救技能，能快速配合醫(yī)生完成搶救。(2)急診診療區(qū)，以黃色標記，適用于3 級患者。護理人員應(yīng)具備1 年及以上的急診工作經(jīng)驗，熟練掌握吸氧、輸液、給藥等基本操作和心肺復(fù)蘇等初步搶救操作，對患者病情做到心中有數(shù)，若發(fā)現(xiàn)患者病情發(fā)生變化或惡化應(yīng)立即做出相應(yīng)處理。(3)觀察診療區(qū)，以綠色標記，適用于4 級患者。護理人員應(yīng)熟練掌握常見病知識，對患者進行健康教育，掌握輸液、給藥等基本操作。急診區(qū)域內(nèi)有紅、黃、綠三色箭頭形狀的地標指引，具有醒目的導(dǎo)向功能，黃區(qū)與綠區(qū)分別增加一名巡回護士協(xié)助分流協(xié)調(diào)患者，查看病情及進行健康教育，有利于維持秩序，能在一定程度上起到緩解患者焦慮的作用。

2.3 創(chuàng)傷綠色通道管理。(1)完善相關(guān)制度和流程。根據(jù)醫(yī)院及急診情況制定、完善并嚴格執(zhí)行相應(yīng)規(guī)章制度和急救流程。嚴重創(chuàng)傷患者到達急診后，直接進入搶救室并采取相應(yīng)急救措施。同時，上報上級或創(chuàng)傷中心醫(yī)生，由其開啟創(chuàng)傷綠色通道。手術(shù)通知單、病危通知單、檢查單、病情記錄單等均用“創(chuàng)傷綠色通道”專用章。相關(guān)科室，(如：影像科、檢驗科、輸血科等)接到相關(guān)表單均應(yīng)優(yōu)先處理，各類表單和資料由專人統(tǒng)一管理。轉(zhuǎn)運過程中，護理人員應(yīng)詳細記錄患者意識、生命體征、病情變化情況等以及到達相關(guān)科室的時間。(2)人員與物資管理。①由于急診患者每日數(shù)量的不確定性，除上班人員外，安排一線和二線值班護士，要求24 小時隨叫隨到。②每日進行晨間提問，每月組織查房、講課和操作訓(xùn)練，每季度組織情景模擬演練和季度考核，加強急診護理人員對急危重癥疾病的專業(yè)知識掌握和應(yīng)急搶救能力。③急救物資齊全，定點放置，有利于護士熟悉并加快搶救進程。急救物資專人專管，定時檢查并使其處于備用狀態(tài)。若有異常及時維修并備好備用物資，若急救物品缺少及時補齊。(3)無縫銜接。①護士長定期召開科內(nèi)會議，全體醫(yī)護人員參加，重點總結(jié)搶救中醫(yī)護配合的薄弱環(huán)節(jié)，尋找原因及解決方式，并據(jù)此制定相應(yīng)規(guī)則和流程。通過提高醫(yī)護配合度加快搶救速度，提高搶救成功率。②嚴格要求各科室遵循并執(zhí)行“創(chuàng)傷綠色通道管理”標準工作流程，明確患者到達后各相關(guān)科室醫(yī)護人員需要銜接的內(nèi)容。同時，將各種嚴重創(chuàng)傷類型急救流程以小冊子的形式發(fā)放至相關(guān)科室，并以此標準流程對科內(nèi)人員進行培訓(xùn)，定時組織相關(guān)科室進行情景模擬演練并不斷加以完善。

3.觀察指標

3.1 對比兩組患者的搶救成功率。成功：急診患者經(jīng)搶救病情趨于穩(wěn)定并轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室；失?。杭痹\患者在搶救過程中死亡。

3.2 對比兩組對患者急救反應(yīng)時間，包括區(qū)域安置時間和對嚴重創(chuàng)傷患者平均急救時間。

3.3 對比兩組護理工作落實情況，包括：物資整理、消毒隔離及護理文件書寫情況。于患者急救完成后，由護士長根據(jù)急診科各標準計算護理工作落實合格率。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。統(tǒng)計結(jié)果以p＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者搶救成功率比較。實驗組搶救成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

表1 患者搶救成功率

2.兩組患者急救反應(yīng)時間比較。實驗組區(qū)域安置時間及對嚴重創(chuàng)傷患者的平均急救時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

表2 患者急救反應(yīng)時間(分鐘，x±s)

2.3 兩組護理工作落實情況比較。實驗組物資整理、消毒隔離和護理文件書寫合格率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表3。

表3 護理工作落實合格情況[n(%)]

討論

急診科是醫(yī)院高風(fēng)險科室之一，病種復(fù)雜多樣且多數(shù)患者病情緊急[9]，其中創(chuàng)傷患者較為常見。急診科是創(chuàng)傷患者搶救的第一站，更是急危重癥創(chuàng)傷患者能否搶救成功的重要窗口站，而急診護理質(zhì)量的高低與患者搶救能否成功直接相關(guān)[10]。然而，因急診科患者數(shù)量多、病情變化快，護理人員業(yè)務(wù)水平參差不齊，急診區(qū)域秩序差等問題[11]，難以使真正需要急救的患者及時得到合理的救治。而在創(chuàng)傷患者的救治中，“黃金1 小時”的觀念已為多數(shù)醫(yī)學(xué)研究者及臨床醫(yī)務(wù)人員所接受，傷后是否能夠得到早期、及時、有效的處理與創(chuàng)傷患者的死亡率及傷殘率直接相關(guān)[12]。因此，選擇合適的護理管理模式，提高急診護理質(zhì)量尤其重要。

近年來，分級分區(qū)護理管理逐漸應(yīng)用于我國各大城市醫(yī)院急診科室中，通過對患者和急診區(qū)域的劃分合理分配醫(yī)療資源，顯著降低了護理不良事件發(fā)生率，提高了護理質(zhì)量，從而提高了搶救成功率。同時，有利于緩和醫(yī)患矛盾，使醫(yī)院獲得較好的經(jīng)濟與社會效益[13-14]。陳鳳[15]等研究發(fā)現(xiàn)，分級分區(qū)護理管理有利于縮短患者候診時間，降低意外情況發(fā)生率，提高患者滿意度。“創(chuàng)傷綠色通道”是針對分級中急危重癥患者設(shè)立的在接診、檢查、手術(shù)等各環(huán)節(jié)實施的一系列高效的全程急救服務(wù)通道，通過減少院內(nèi)各環(huán)節(jié)救治中的時間來提高患者的搶救成功率。林才[16]等研究發(fā)現(xiàn)，“急診綠色通道”有利于縮短顱腦創(chuàng)傷患者的急救時間和住院時間，并且能夠改善患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，實驗組患者搶救成功率、護理工作落實合格率顯著高于對照組，對患者急救反應(yīng)時間顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。提示分級分區(qū)創(chuàng)傷綠色通道管理模式應(yīng)用于急診創(chuàng)傷患者護理中效果更佳。這可能是因為，通過分級分區(qū)護理管理模式明確創(chuàng)傷患者的病情級別，為其安排合理的就診次序和醫(yī)療資源，縮短患者的等待時間和救治時間，有利于醫(yī)護人員各司其職且節(jié)約時間。同時能更細致地落實各項護理工作，從而提高護理質(zhì)量并形成良性循環(huán)，使急診工作秩序規(guī)范，搶救成功率得到提高。通過患者分級制度快速篩選嚴重創(chuàng)傷患者并實行創(chuàng)傷綠色通道管理模式，通過對護理人員的各項急救知識及專業(yè)技能的培訓(xùn)，提高整體護理水平，保證急救護理質(zhì)量。各科室間接受患者救治時的無縫銜接，極大縮短了嚴重創(chuàng)傷患者的搶救時間。嚴重創(chuàng)傷患者的死亡率在創(chuàng)傷患者中占比很高，提高搶救成功率可大幅提高創(chuàng)傷患者搶救成功率。因此，分級分區(qū)與創(chuàng)傷綠色通道管理模式相結(jié)合，應(yīng)用于急診創(chuàng)傷患者中，能夠縮短急救反應(yīng)時間，更好落實各項護理工作，從而提高患者搶救成功率。