患者參與患者安全的適宜行為研究

□ 王耀輝 WANG Yao-hui 何麗娜 HE Li-na 朱琳鴻 ZHU Lin-hong

患者參與患者安全作為新的醫(yī)療保健的關(guān)鍵元素越來越受到公眾重視，并且這種行為被倡導(dǎo)作為督促醫(yī)療安全的一種重要方式。2006年3月，WHO公開發(fā)布“患者參與患者安全倫敦宣言”，強(qiáng)調(diào)患者有權(quán)利也有責(zé)任積極參與醫(yī)患對話和醫(yī)療活動[1]?；颊邊⑴c患者安全(Patient for Patient Safety，PFPS)是WHO 患者安全項(xiàng)目(The patient safety programme，WHO Patient Safety)倡導(dǎo)的促進(jìn)患者安全的主要策略之一。該項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)應(yīng)認(rèn)識到患者在預(yù)防和保障患者安全中的重要作用，鼓勵(lì)患者及家屬積極參與到患者安全行動中來，力求通過有效的方式聽取和收集患者及家屬對安全的意見和建議，協(xié)助醫(yī)療服務(wù)提供者盡可能避免醫(yī)療過失，保證患者安全[2]。在中國，政府和研究人員也開始重視患者參與患者安全的重要性，開展了很多研究。國內(nèi)外的研究表明，患者參與患者安全總體上有利于患者安全的提高，患者參與的行為有些受到醫(yī)務(wù)人員的肯定，但有些被醫(yī)務(wù)人員所質(zhì)疑[3-4]。在臺州文化背景下，患者參與患者安全的適宜行為有哪些？在被鼓勵(lì)和支持的參與行為中，是否可以被歸納為具有各自特征的類別？本研究希望通過對這些問題的回答有助于臺州的患者更好地參與患者安全。

本研究旨在通過對臺州患者參與患者安全的適宜行為進(jìn)行分類，并探討其類別特征，為進(jìn)一步研究患者更好地參與患者安全打下基礎(chǔ)。

研究方法

我們直接以患者安全為題目和關(guān)鍵詞檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料，同時(shí)參考了以患者參與、醫(yī)療質(zhì)量為關(guān)鍵詞的相關(guān)文獻(xiàn)資料，初步整理出臺州患者參與患者安全的適宜行為列表。在列表的基礎(chǔ)上，我們設(shè)計(jì)了半結(jié)構(gòu)化訪談提綱，深度訪談了50 名醫(yī)務(wù)人員和50 名患者，對臺州患者參與患者安全的行為進(jìn)行驗(yàn)證、補(bǔ)充和調(diào)整，并在訪談中尋找分類及其特征的線索。最后，通過綜合和概念框架開發(fā)，提出六類臺州患者參與患者安全的適宜行為，并對各類行為的特征進(jìn)行描述。

主要結(jié)果

根據(jù)訪談和調(diào)查結(jié)果，臺州患者參與患者安全的適宜行為可以歸納為六類，見表1。

1.參與決策行為。患者根據(jù)國家法律法規(guī)的規(guī)定，主動參與或響應(yīng)醫(yī)務(wù)人員的要求，對醫(yī)療方案或診療行為進(jìn)行簽字確認(rèn)[5]。主要包括：治療方案決策、手術(shù)麻醉方式?jīng)Q策、材料藥品選擇三個(gè)方面。根據(jù)中國的法律規(guī)定，醫(yī)生針對患者的治療方案，必須要有替代方案可供選擇。這就意味著患者必須要在至少兩個(gè)方案中進(jìn)行選擇性的決策。為此，患者必須要提前或及時(shí)地商量溝通，并告訴醫(yī)生自己的最終選擇，并確保不隨意地進(jìn)行調(diào)整。值得注意的是，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的質(zhì)控體系參差不齊，尤其是在急診情況下，有些醫(yī)務(wù)人員推薦的治療方案可能存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，患者不按醫(yī)生推薦的方案治療，有時(shí)恰恰能避免不安全行為。對于需要手術(shù)治療的患者，一般還要對手術(shù)和麻醉的方式簽署知情同意書。如有些手術(shù)既可以采用常規(guī)手術(shù)，也可以采用微創(chuàng)手術(shù)，醫(yī)生雖然會根據(jù)患者情況提出推薦方案，但其價(jià)值導(dǎo)向上一般以技術(shù)為先導(dǎo)。有些手術(shù)有多種麻醉方式可以選擇，需要患者參與決策。這個(gè)時(shí)候醫(yī)患任何一方如果不是基于患者安全的角度去決策，都會客觀上提高風(fēng)險(xiǎn)。另外，治療過程中貴重材料藥品及植入性的耗材也需要患者參與決策，以便確定選擇不同國家或不同廠家的產(chǎn)品?；颊邊⑴c決策的內(nèi)容不止這些，但是已經(jīng)足以說明患者參與患者安全的適宜行為中，有一些決策性行為(進(jìn)行選擇或簽署知情同意書)會直接影響患者安全。

表1 患者參與患者安全的適宜行為

2.程序監(jiān)督行為。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和診療流程化的建立，尤其是一些常見病、慢性病的治療，往往已經(jīng)建立程序化和流程化的治療方案。而不同級別、不同醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施過程中，可能存在程序不科學(xué)和流程不合理的現(xiàn)象。這個(gè)時(shí)候，患者參與患者安全的作用就是患者要及時(shí)叫停醫(yī)生的診療行為，并進(jìn)行不良事件報(bào)告，必要時(shí)應(yīng)向醫(yī)院的受理部門進(jìn)行投訴。譬如腫瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)是病理切片，如果患者在檢查后被診斷為惡性腫瘤，有些醫(yī)院會直接安排手術(shù)，這時(shí)患者就有必要啟動程度監(jiān)督行為，必須要在切片結(jié)果出來后才接受手術(shù)。在臨床實(shí)踐中，原本斷定是惡性腫瘤，而通過病理切片確診為良性腫瘤，再調(diào)整治療方案的時(shí)有發(fā)生。又如注射青霉素的患者，有些醫(yī)院對間隔超過36 小時(shí)注射青霉素的過敏試驗(yàn)要求不嚴(yán)，患者可以主動要求先做過敏試驗(yàn)，再接受青霉素注射。這些程序上的參與行為，能夠規(guī)避小概率事件的發(fā)生。除了患者的程度監(jiān)督和阻卻行為，患者自身更要遵守治療流程要求，絕不能違反診療常規(guī)，破壞診療流程。

3.規(guī)范提醒行為。在治療過程中，除了有相應(yīng)的流程外，還有大量的行業(yè)規(guī)范。這些規(guī)范在臨床實(shí)踐過程中經(jīng)常出現(xiàn)執(zhí)行不到位的情形，可能影響患者安全。這時(shí)患者參與提醒醫(yī)務(wù)人員是否按照規(guī)范執(zhí)行，如在醫(yī)務(wù)人員對其執(zhí)行診療行為時(shí)，可以提醒醫(yī)務(wù)人員是否已經(jīng)洗手？研究表明，洗手是最好的防止交叉感染的方式。又如：在抽血時(shí)，如果實(shí)習(xí)護(hù)士沒有按規(guī)范操作，或者出現(xiàn)了不規(guī)范的操作時(shí)，患者可以給予實(shí)習(xí)人員必要的提醒，這些都能有效地降低患者不安全的概率[6]?；颊吣軌騾⑴c的最常見的是無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范。另外，患者還能夠參與藥品或輸液產(chǎn)品有效期的檢查及輸液產(chǎn)品有無存在異物等品質(zhì)的檢查。

4.治療依從行為?；颊邊⑴c患者安全，其中一個(gè)很重要的方面是配合依從醫(yī)務(wù)人員的治療要求，即治療依從行為。在醫(yī)院治療過程中，有不少需要患者注意并配合的各類醫(yī)囑，包括服藥、康復(fù)訓(xùn)練和各類注意事項(xiàng)，這些治療依從行為的嚴(yán)格執(zhí)行，有助于確保治療安全并提高療效。其中比較常見的需要患者參與的行為如：科學(xué)按時(shí)按量服藥，有些疾病治療方案需要嚴(yán)格控制藥物濃度，這就需要患者嚴(yán)格按照要求服藥，如果擅自做主的加量、減量或停止服用，都會嚴(yán)重影響治療效果，甚至產(chǎn)生副作用導(dǎo)致后續(xù)治療更加困難。另外，術(shù)后經(jīng)醫(yī)務(wù)人員評估為高危跌倒的患者，要按照要求不要單獨(dú)行走，在陪護(hù)人員不在時(shí)，應(yīng)學(xué)會主動呼叫。有不少患者跌倒是沒有按照護(hù)士的要求造成的[7]。還有患者擅自離院，由于身體機(jī)能的下降，無法處理異常情況而造成傷害。當(dāng)然在臨床治療過程中，還有不少需要患者主動配合或完成的行為，這些都需要患者很好地參與進(jìn)來。

5.體驗(yàn)報(bào)告行為?；颊咴谥委熯^程中，是否能夠準(zhǔn)確報(bào)告自身在治療措施下的身體反映?；颊咭鶕?jù)醫(yī)生要求，結(jié)合個(gè)人治療流程，注意仔細(xì)觀察自己的身體反映[8]。主動報(bào)告轉(zhuǎn)好或不良情況。不同的患者具有對治療反應(yīng)的不同敏感度，及時(shí)并且準(zhǔn)確地報(bào)告，有助于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)調(diào)整治療方案，甚至及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。尤其是手術(shù)病人，如果一味地把術(shù)后觀察的任務(wù)交由護(hù)士來完成，有時(shí)候發(fā)現(xiàn)的比較晚了。有些患者出于表達(dá)能力或性格的原因，不好意思向醫(yī)務(wù)人員反映身體變化情況，也會耽誤病情的及時(shí)發(fā)現(xiàn)。患者除了要認(rèn)真體驗(yàn)外，還要進(jìn)行及時(shí)地報(bào)告。

6.鼓勵(lì)支持行為。患者安全是醫(yī)患雙方合力的結(jié)果，患者參與患者安全要給予醫(yī)務(wù)人員信任和鼓勵(lì)。為此，患者在參與過程中要有鼓勵(lì)支持行為。包括及時(shí)繳費(fèi)；愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；支持醫(yī)生的決定。及時(shí)繳費(fèi)看似和醫(yī)療活動關(guān)系不大，但是被醫(yī)務(wù)人員視為友好和支持的信號，如果患者不愿對自己的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)責(zé)，會被醫(yī)務(wù)人員理解為對診療行為有異議。另外，必要的答謝活動，包括表達(dá)感謝、贈送錦旗以及提交表揚(yáng)信，也被認(rèn)為是有效的鼓勵(lì)支持行為，能夠引起醫(yī)務(wù)人員的重視。

建議

臺州患者參與患者安全的行為中，適宜行為可以分為六類，包括參與決策行為、程序監(jiān)督行為、規(guī)范提醒行為、治療依從行為、體驗(yàn)報(bào)告行為和鼓勵(lì)支持行為。研究表明，這六類適宜行為有助于改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者安全水平，對臺州患者參與患者安全管理具有較強(qiáng)指導(dǎo)作用。

1.患者的參與行為需要正確引導(dǎo)并進(jìn)行科學(xué)歸類。這是患者參與發(fā)揮作用的基礎(chǔ)工作。實(shí)踐表明，患者參與的行為有些對患者安全有積極的正向作用，有些則是無效的參與行為，更有一些甚至起到負(fù)面作用。Entwistle 等在其研究中提到醫(yī)護(hù)工作者擔(dān)心患者參與差錯(cuò)預(yù)防后削弱醫(yī)患之間的關(guān)系，這與客觀上存在患者大量的無效參與以及少量的負(fù)面參與密切相關(guān)[9-10]。為此，患者參與行為本身要進(jìn)行科學(xué)區(qū)分和正確引導(dǎo)。

2.患者參與的強(qiáng)度或方式也要正確對待?，F(xiàn)有的研究表明，不同的患者其參與的意愿、能力不同，具體到每一類參與行為，其參與的強(qiáng)度也有些區(qū)別[11-12]。如果不考慮患者個(gè)體差異，簡單化地統(tǒng)一要求反而可能引起混亂。建立覆蓋全醫(yī)療流程的教育培訓(xùn)活動，包括：醫(yī)生、護(hù)士、輔助人員、患者及其家屬，結(jié)合中國國情，讓患者及其家屬學(xué)會更加科學(xué)、合理、高效地參與患者安全活動，盡量克服在互動過程中的不和諧因素，提高患者參與的有效性。

3.患者參與的標(biāo)準(zhǔn)化需要不斷強(qiáng)化。患者參與沒有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)手冊以及患者參與時(shí)和醫(yī)務(wù)人員無法形成良好的默契。大部分患者根據(jù)自身的意愿進(jìn)行參與，但是如何參與？正確的參與方式是什么？參與的前提條件是什么？都要有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。

4.患者參與的條件缺乏相應(yīng)的研究。能夠參與患者安全的患者是有條件的，不僅僅是其自身疾病輕重的條件，更有其個(gè)人素質(zhì)和能力的條件，如果缺乏相應(yīng)的條件，患者實(shí)際上是無法也沒有能力參與的，這樣鼓勵(lì)患者參與就容易引起誤解。能力建設(shè)是患者參與的基礎(chǔ)條件，為了改善醫(yī)患之間嚴(yán)重的信息不對稱狀態(tài)，可以通過培養(yǎng)患者主體意識、豐富診療知識，保障患者“能”參與。臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員主動為患者及其家屬提供相關(guān)的健康宣教，提供健康管理相關(guān)信息，相關(guān)研究機(jī)構(gòu)要愿意及時(shí)分享最新研究成果，讓廣大患者會參與。