ICU 患者入院時(shí)間與死亡率的關(guān)系研究

□ 許紅妍 XU Hong-yan 詹洋洋 ZHAN Yang-yang 孫霞 SUN Xia 邵菊琴 SHAO Ju-qin 林娟 *許鳳麗 XU Feng-li

危重癥患者的急診就診時(shí)間具有一定的規(guī)律性，有研究表明，按照每周一至周五每天8 小時(shí)作為工作時(shí)間，其余時(shí)間為非工作時(shí)間統(tǒng)計(jì)，重癥患者入院集中時(shí)點(diǎn)多處于非工作時(shí)間[1-5]，特別是周末[6-7]。有39.4%的危重癥患者于工作時(shí)間入院，59.7%的患者于非工作時(shí)間入院[8]。盡管入院治療的ICU 患者疾病轉(zhuǎn)歸常受醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員配備、診治能力、診療政策等因素影響，但有研究顯示，非工作時(shí)間入院的患者，其遭受的死亡風(fēng)險(xiǎn)更大[9]。但也有系統(tǒng)的評價(jià)認(rèn)為，該因素未導(dǎo)致患者的顯著危害[10]。本研究旨在進(jìn)一步研究非工作時(shí)間入院與ICU患者死亡率的相關(guān)性。

對象和方法

1.研究對象。本研究為隊(duì)列研究，調(diào)查2014 年6 月至2016年12 月浙江省8 家三級甲等醫(yī)院的12262 位ICU 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在15 歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不全者。

選擇960 位ICU 護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)：工作1 年以上的ICU 注冊護(hù)士；愿意參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：非臨床一線護(hù)士；休假護(hù)士。入選護(hù)士中，男性22 例，女性938 例，平均年齡28.39±6.15 歲，學(xué)歷：本科216 例，大專385 例，中專359 例。

2.研究方法

2.1 一般資料調(diào)查表。在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括人口學(xué)特征和疾病情況，包括：年齡、性別、疾病系統(tǒng)、手術(shù)類型、合并癥、APACHE Ⅱ評分、護(hù)士工作負(fù)荷總分、周末或節(jié)假日入院等。

2.2 急性生理學(xué)和慢性健康狀況評估表(AcutePhysiologyan dChronicHealthEvaluation，APACHE)。采用APACHE Ⅱ評分表[11]對所有入選患者進(jìn)行病情評定和病理學(xué)預(yù)測。該評分系統(tǒng)由急性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康狀況評分三部分組成。急性生理學(xué)評分包括：體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、氧合、動(dòng)脈血pH、血鈉、血鉀、血肌酐、血球壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、格拉斯哥昏迷評分12 項(xiàng)生理指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)選擇入ICU 最初24 小時(shí)內(nèi)的最差值，然后總和。年齡評分≤44 歲計(jì)0 分；45 ～54 歲計(jì)2 分；55 ～64 歲計(jì)3 分；65 ～74 歲計(jì)5 分；≥75歲計(jì)6 分。慢性健康狀態(tài)評分：不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制診斷計(jì)0 分；在符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制診斷的基礎(chǔ)上，如擇期手術(shù)后入住ICU 計(jì)2 分，如急診手術(shù)或非手術(shù)后入住ICU 則計(jì)5 分。最后得分為三部分之和，理論最高分為71 分，病情越重，分值越高。

2.3 護(hù)士工作負(fù)荷的評估。采用中文版NASA 任務(wù)負(fù)荷量表[12]評估ICU 護(hù)士工作負(fù)荷情況，該量表包括：腦力需求、體力需求、時(shí)間需求和努力程度4 個(gè)條目，每個(gè)條目從“負(fù)荷最低～負(fù)荷最高”分別賦值1 ～20 分，總分4 ～80 分，得分越高提示工作負(fù)荷越重。該量表內(nèi)容效度為0.900，Cronbach'sα系數(shù)為0.817。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件對資料進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Cox 多因素回歸分析影響死亡率的危險(xiǎn)因素。p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.患者人口學(xué)特征和疾病情況。工作時(shí)間入院患者和非工作時(shí)間入院患者在年齡、性別、疾病系統(tǒng)、手術(shù)類型、合并癥方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。但兩組在APACHE Ⅱ評分方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.001)。見表1。

表1 患者人口學(xué)特征和疾病情況

2. ICU 護(hù)理工作負(fù)荷情況。非工作時(shí)間入院組ICU 護(hù)士工作負(fù)荷(62.59±10.15)明顯高于工作時(shí)間入院組(47.12±9.36)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=5.146，p＜0.001)。

3.患者入院時(shí)間與死亡率及住院時(shí)間的關(guān)系。本研究顯示，非工作時(shí)間入院與工作時(shí)間入院ICU 患者死亡率分別為15.9%和14.1%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)。按死亡時(shí)間行亞組分析，在1.25 天、3 天和7 天分別計(jì)算死亡率，兩組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)。見表2。

表2 患者入院時(shí)間與死亡的關(guān)系

4.影響ICU 患者死亡率的多因素分析。在單因素分析的基礎(chǔ)上選擇p＜0.05 的變量，包括：入院時(shí)間、合并心肺疾病、APACHE Ⅱ評分、護(hù)士工作負(fù)荷作為自變量，以生存時(shí)間作為因變量，進(jìn)行Cox 多因素回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)間、合并心肺疾病、APACHE Ⅱ評分、護(hù)士工作負(fù)荷是影響死亡率的獨(dú)立因素。見表3。

表3 ICU 患者死亡率的多因素分析

討論

1.非工作時(shí)間入院與ICU 死亡率的相關(guān)性。已有研究關(guān)于非工作時(shí)間入院與患者結(jié)局的關(guān)系存在分歧。國外一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)[13]指出非工作時(shí)間入院未增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。澳大利亞一項(xiàng)樣本量達(dá)245057 例的多中心隊(duì)列研究[14]表明，與工作時(shí)間入院相比，患者在非工作時(shí)間入院風(fēng)險(xiǎn)更大。國外研究[15]指出，相對于工作日，周末入院可引起ICU 患者死亡率升高。因此，本研究結(jié)果顯示非工作時(shí)間入院患者死亡率高于工作時(shí)間入院死亡率。未來可進(jìn)一步探究周末某時(shí)間段入院與ICU 患者死亡率的關(guān)系。

2.非工作時(shí)間入院與APACHEⅡ評分的相關(guān)性。APACHEⅡ評分可反映患者病情嚴(yán)重程度。與工作時(shí)間相比，非工作時(shí)間入院患者APACHEⅡ評分均數(shù)較高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，未來需加強(qiáng)對非工作時(shí)間入院患者病情的監(jiān)測，及時(shí)判斷其病情變化。

3.影響非工作時(shí)間入院ICU 患者死亡率的相關(guān)因素。一系列組織結(jié)構(gòu)要素可導(dǎo)致非工作時(shí)間入院患者在ICU 死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究發(fā)現(xiàn)，非工作時(shí)間，如周末和節(jié)假日期間ICU 患者總?cè)胱÷瘦^高。一方面是疾病發(fā)生的時(shí)間節(jié)律性，在此期間入院的患者APACHE Ⅱ評分明顯高于工作時(shí)間入院的患者。另一方面是醫(yī)療資源方面，在此期間醫(yī)院人員配備較為緊張，醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比等發(fā)生變化，導(dǎo)致ICU 工作負(fù)荷強(qiáng)度增大，對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生不利的影響。因此，會(huì)增加患者在ICU 的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，應(yīng)有針對性地制定人力資源管理對策，合理配備ICU 護(hù)理人員，減輕護(hù)理人員工作負(fù)荷，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。未來可進(jìn)一步探究與ICU 組織結(jié)構(gòu)，如醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比以及新入職等與患者死亡率相關(guān)的因素。

小結(jié)

患者非工作時(shí)間入院是較為常見并與患者疾病嚴(yán)重程度相關(guān)的因素。故ICU 患者非工作時(shí)間入院可引發(fā)患者死亡率增加，其原因與非工作時(shí)間ICU 組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變有關(guān)。