北京市某醫(yī)院醫(yī)保高額處方特征與分析

□ 盧新璞 LU Xin-pu 傅孟元 FU Meng-yuan 馬元元 MA Yuan-yuan 史錄文 SHI Lu-wen④ 管曉東 GUAN Xiao-dong④*

基本醫(yī)療保障制度是衛(wèi)生事業(yè)的重要內(nèi)容，隨著基本醫(yī)療保障覆蓋面的迅速擴(kuò)大和基本醫(yī)療保障水平的明顯提高，一方面，人民群眾被壓抑的醫(yī)療需求得到進(jìn)一步釋放[1]，另一方面，群眾對醫(yī)療服務(wù)需求不斷增長，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出逐年上漲，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力增大[2]。與此同時(shí)，醫(yī)保收入面臨瓶頸，醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)加重，使得醫(yī)療費(fèi)用快速增長與醫(yī)保基金相對不足兩者的矛盾日益突出。傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式容易刺激供方過度提供醫(yī)療服務(wù)，易導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長、醫(yī)保資金套取等情況的發(fā)生[3]。醫(yī)保高額處方數(shù)量與日俱增，對醫(yī)?；鸬闹С鲈斐闪素?fù)面影響。為了解北京市某大型綜合性醫(yī)院醫(yī)保高額處方特征及變化趨勢，本文對2014-2016 年該院門診醫(yī)保高額處方的診斷、用藥和醫(yī)生特征進(jìn)行分析，以期為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作提供依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源。本研究采用北京市某三級醫(yī)院2014—2016 年全部門診處方數(shù)據(jù)，提取處方日期、處方編號、醫(yī)生編號、醫(yī)生科室、醫(yī)生職稱、疾病診斷、藥品名稱、藥品單價(jià)、藥品數(shù)量等條目。按處方藥品特征和患者單日處方金額篩選出醫(yī)保高額處方。

2.研究概念界定。本研究中的醫(yī)保高額處方是指：(1)處方中所有藥品均為當(dāng)年《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)的藥品；(2)患者單日門診處方總金額≥1200 元的處方。本研究中的中藥是指中成藥，不包括中藥飲片。

3.研究內(nèi)容。本研究對北京市某大型綜合性醫(yī)院2014 年-2016 年門診醫(yī)保高額處方的樣本總體情況、藥物使用情況和患者疾病構(gòu)成進(jìn)行了描述性統(tǒng)計(jì)，并從醫(yī)生的職稱、科室角度分析了開方醫(yī)生構(gòu)成，從而探究醫(yī)保高額處方的特征。同時(shí)，研究還通過分析醫(yī)生數(shù)量和處方量、處方金額的關(guān)系，探究了醫(yī)生高額處方行為的聚集性。

4.分析方法。研究對各項(xiàng)指標(biāo)的均值進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)資料采用State14.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果

1.樣本總體情況。樣本總體情況如表1 所示，本研究納入了2014-2016 年獲得高額處方的患者219303 人次，共計(jì)460129張?zhí)幏?，總費(fèi)用為4.4 億元?；颊邌稳仗幏綌?shù)平均為2.1 張，單日總費(fèi)用平均為1991.4 元，單日報(bào)銷金額占比平均為93.9%。以處方為單位分析，醫(yī)保高額處方的每處方藥品種數(shù)平均為2.8種，每處方藥品費(fèi)用平均為949.1 元，每處方報(bào)銷金額占比平均為92.8%，含中藥處方占比平均為38.1%。高額處方的每處方藥品數(shù)保持不變，每處方費(fèi)用逐年降低，但患者的單日處方數(shù)、單日總費(fèi)用逐年上升。

表1 醫(yī)保高額處方樣本總體情況

2.藥物使用情況。所有醫(yī)保高額處方中共涉及1284 種藥品，按各藥品在高額處方中的總金額進(jìn)行排序，使用總金額較多的藥品為硫酸氫氯吡格雷片(2505.3 萬元)、丁苯酞軟膠囊(1656.0萬元)、阿托伐他汀鈣片(1532.6 萬元)、百令膠囊(1369.4 萬元)和注射用醋酸亮丙瑞林微球(1181.4 萬元)。醫(yī)保高額處方中總金額排名前20 位的藥品情況如表2 所示。

3.患者疾病構(gòu)成。醫(yī)保高額處方中，處方數(shù)排名前10 位的主診斷如表3 所示。主診斷為腦血管病(未特指)的醫(yī)保高額處方最多(72784 張)，占高額處方總數(shù)的15.8%；第二名為冠心病(62552 張)，占高額處方總數(shù)的13.6%；第三名為高血壓(61722張)，占高額處方總數(shù)的13.4%。排名前三位的主診斷處方數(shù)累計(jì)占比達(dá)到了42.8%。

表3 醫(yī)保高額處方中處方數(shù)排名前10 位的主診斷

表2 醫(yī)保高額處方中總金額排名前20 位藥品

4.開方醫(yī)生構(gòu)成

4.1 職稱構(gòu)成。2014-2016 年醫(yī)保高額處方開方醫(yī)生職稱分布及處方數(shù)量和金額情況見表4。本研究納入的醫(yī)保高額處方共涉及835 名醫(yī)生。通過對醫(yī)生職稱及醫(yī)保高額處方情況進(jìn)行詳細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，中級職稱的醫(yī)生數(shù)量、處方總量和總金額最多(430人，194794 張，20716.2 萬元)，其次為高級職稱醫(yī)生(217 人，171885 張，15337.7 萬元)和初級職稱醫(yī)生(188 人，93450 張，7617.5 萬元)。但是，高級職稱的人均處方數(shù)和人均處方金額(792.1 張，70.7 萬元)明顯高于初級(497.1 張，40.5 萬元)和中級(453.0 張，48.2 萬元)職稱醫(yī)生。

表4 醫(yī)保高額處方開方醫(yī)生職稱、處方數(shù)量和金額

4.2 科室構(gòu)成。2014-2016 年醫(yī)保高額處方開方醫(yī)生科室、處方數(shù)量和金額情況見表5。通過對醫(yī)生的科室及醫(yī)保高額處方情況進(jìn)行詳細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科醫(yī)生的醫(yī)保高額處方總數(shù)和總金額最多(195245 張，19631.3 萬元)，但是中醫(yī)科的醫(yī)生人均處方數(shù)和人均金額卻遠(yuǎn)高于其他科室(4163.1 張，297.8 萬元)。

表5 醫(yī)保高額處方開方醫(yī)生科室、處方數(shù)量和金額

4.3 醫(yī)生數(shù)與處方量及處方費(fèi)用的關(guān)系。醫(yī)保高額處方開方醫(yī)生數(shù)量與處方量及處方費(fèi)用的關(guān)系如圖1 所示。通過對835 名醫(yī)生的醫(yī)保高額處方數(shù)量分析發(fā)現(xiàn)，其中5 名醫(yī)生(0.6%)的處方數(shù)量累計(jì)占比就達(dá)到了19.7%，36 名醫(yī)生(4.3%)的處方數(shù)量累計(jì)占比已達(dá)50.5%，120 名醫(yī)生(14.4%)的處方數(shù)量累計(jì)占比達(dá)到了80.2%。

通過分析處方金額發(fā)現(xiàn)(圖1)，5 名醫(yī)生(0.6%)的處方金額累計(jì)占比達(dá)到了18.1%，38 名醫(yī)生(4.6%)的處方金額累計(jì)占比達(dá)到了50.6%，118 名醫(yī)生(14.1%)的處方數(shù)量累計(jì)占比達(dá)到了80.2%。

圖1-1 醫(yī)保高額處方開方醫(yī)生數(shù)量與處方數(shù)量的關(guān)系

圖1-2 醫(yī)保高額處方開方醫(yī)生數(shù)量與處方金額的關(guān)系

討論

1.醫(yī)保高額處方的診斷和用藥存在聚集性。本研究中，醫(yī)保高額處方主要集中在冠心病、高血壓、糖尿病和塵肺等慢性病患者中，其處方累計(jì)占比達(dá)到55.9%。通過對用藥品種的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保高額處方的用藥主要集中在心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等疾病用藥。中國統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，惡性腫瘤、心臟病、腦血管病已成為我國居民致死率最高的三種疾病，隨著其發(fā)病率逐漸增加相關(guān)藥物的使用量和用藥金額會有相應(yīng)增長[4]，這與本研究高額處方的診斷及用藥情況相符。近年來，由于三級醫(yī)院的掛號費(fèi)較低、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備種類不足等問題，使得大量慢性病患者集中到三級醫(yī)院開藥。同時(shí)，慢性病患者的藥物治療費(fèi)用較高，造成三級醫(yī)院門診存在大量的慢性病患者常規(guī)開藥的高額處方。2017年4月開始實(shí)施的北京市城市公立醫(yī)院綜合改革，通過多項(xiàng)政策引導(dǎo)常見病、慢性病患者由二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)到基層就醫(yī)，已經(jīng)確診的慢性病患者更愿意就近選擇社區(qū)進(jìn)行后續(xù)藥物治療，這將一定程度上減少三級醫(yī)院的高額處方數(shù)量。

2.醫(yī)保高額處方的科室和醫(yī)生存在聚集性。通過對835 名開具醫(yī)保高額處方的醫(yī)生進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，中級職稱的醫(yī)生數(shù)量、處方總量和總金額較高，高級職稱的人均處方數(shù)和人均處方金額較高。這一結(jié)果可能是由于高級職稱醫(yī)生診療的患者疾病相較于較低職稱醫(yī)生更為復(fù)雜、嚴(yán)重，治療時(shí)使用的藥物數(shù)量更多，費(fèi)用更高。

從科室來看，內(nèi)科醫(yī)生的醫(yī)保高額處方總數(shù)和總金額最多，這可能是由于內(nèi)科醫(yī)生樣本數(shù)量遠(yuǎn)超過其他科室，且其在診療過程中主要依靠藥物進(jìn)行疾病治療所致。而中醫(yī)科作為樣本醫(yī)生數(shù)量最少的科室之一，其人均處方數(shù)和人均金額卻遠(yuǎn)高于其他科室。除患者對于中成藥的大量需求外，普遍存在的跨科開藥現(xiàn)象也是造成中醫(yī)科人均處方數(shù)和費(fèi)用高于其他科室的重要原因。由于專業(yè)分工不同，醫(yī)生對非本專業(yè)疾病和藥物的認(rèn)識常常存在不足，中醫(yī)科醫(yī)生的跨科開藥行為可能會造成不合理用藥并產(chǎn)生潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

從個(gè)體角度來看，醫(yī)生的醫(yī)保高額處方行為存在非常明顯的聚集性。5 名醫(yī)生就開具了19.7%數(shù)量的醫(yī)保高額處方，金額占到18.1%。這可能是由于有少數(shù)醫(yī)生沒有意識到合理用藥和合理使用醫(yī)?；鸬闹匾?，也有醫(yī)生過于遷就患者，妥協(xié)于患者的不合理要求[5]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)醫(yī)生的藥物使用和醫(yī)保資金使用進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)尤為必要。

3.醫(yī)保高額處方中的潛在風(fēng)險(xiǎn)需要得到進(jìn)一步重視。在高額處方總金額排前20 名的藥品中，有3 種藥品(百靈膠囊、鹿瓜多肽注射液和硫酸氨基葡萄糖膠囊)在2017 年納入了該醫(yī)院的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，用以加強(qiáng)輔助用藥監(jiān)控。這從一個(gè)側(cè)面反映出醫(yī)保高額處方中有大量的藥物使用并非必要，存在醫(yī)保基金浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，我們不得不指出的是，許多一線藥師反映部分醫(yī)保高額處方其實(shí)是源于少數(shù)醫(yī)?；颊叩摹暗顾帯毙袨?。北京市自2010 年開始實(shí)施醫(yī)保患者門診費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，患者不用再個(gè)人墊付全部醫(yī)療費(fèi)用后，再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，緩解了個(gè)人資金負(fù)擔(dān)[5]。但實(shí)時(shí)結(jié)算沒有醫(yī)保審核人員把關(guān)，導(dǎo)致很多患者把便民當(dāng)成漏洞，通過大量開具自己不需要的藥品再“倒賣”出去或直接“出租”本人醫(yī)?？ǖ确绞教兹♂t(yī)保資金，造成基金的大量浪費(fèi)。

本研究發(fā)現(xiàn)，只有少部分醫(yī)保高額處方源于高價(jià)藥品的使用，絕大部分高額處方是因?yàn)榇罅块_具慢性病使用的治療性及非治療性藥品所導(dǎo)致。不合理的醫(yī)保高額處方不僅是對于醫(yī)?；鸬臐撛诶速M(fèi)，而且為患者的健康帶來潛在威脅。因此，相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)對于醫(yī)生和患者醫(yī)保浪費(fèi)行為的識別，加大對于醫(yī)生和患者醫(yī)保高額處方監(jiān)管的力度；醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)更為謹(jǐn)慎地使用藥品，不應(yīng)盲目滿足患者提出藥物治療需求，且需要對所有患者進(jìn)行必要的合理用藥教育，為公眾樹立正確的用藥觀念。

4.局限與展望。本研究在分析醫(yī)保高額處方時(shí)，只從宏觀的藥物用量等方面進(jìn)行分析，未對高額處方的合理性進(jìn)行評價(jià)。在未來研究中，應(yīng)進(jìn)一步應(yīng)用合理用藥評價(jià)指標(biāo)，從處方質(zhì)量角度對于高額處方進(jìn)行進(jìn)一步分析。