光學相干斷層掃描血管成像觀察急性中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變脈絡膜毛細血管血流的變化

馬子偉，周丹妮，陳洪，潘雪峰，楊衛(wèi)華

（湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州313000）

中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變（Central serous chorioretinopathy，CSC）是一種以黃斑區(qū)漿液視網(wǎng)膜脫離、色素上皮層損害以及脈絡膜血管異常為特征的眼底疾病，好發(fā)于中年男性，其發(fā)病機制尚不明確，目前認為由脈絡膜血流異常所致[1]。根據(jù)病程，中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變分為急性和慢性兩種：急性CSC表現(xiàn)為視覺損害、漿液性視網(wǎng)膜脫離以及局部視網(wǎng)膜色素上皮層（Retinal pigment epithelium，RPE）滲漏在6個月內(nèi)恢復，而慢性則超過6個月，臨床上大多數(shù)CSC以急性形式存在[2]。

光學相干斷層掃描血管成像（OCTA）是近幾年出現(xiàn)的測量視網(wǎng)膜和脈絡膜血流的新型成像技術(shù)，主要用于視網(wǎng)膜脈絡膜微血管系統(tǒng)的評估，具有無創(chuàng)、分辨率高、快速等優(yōu)點，相比于熒光素眼底血管造影（FFA）和吲哚青綠血管造影，OCTA不需要注射造影劑，不會出現(xiàn)過敏等不良反應，并能分別顯示視網(wǎng)膜淺層、深層以及脈絡膜毛細血管血流，可以提供高清晰血管成像圖像[3]。本研究利用OCTA對急性CSC患者和體檢健康者脈絡膜毛細血管血流進行測量，分析急性CSC患者脈絡膜毛細血管血流的變化及發(fā)生原因，為臨床診斷和治療CSC提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月-2019年1月在本院眼科就診的急性中心性漿液性視網(wǎng)膜病變患者28例，以及性別和年齡與之相匹配的體檢健康者28例。CSC患者發(fā)病時間6個月以內(nèi)，伴不同程度視力下降、視物變形、變暗、大視或小視等癥狀，黃斑存在漿液性視網(wǎng)膜脫離，F(xiàn)FA檢查存在明確的滲漏，定義為急性CSC[2]。納入標準：（1）符合急性CSC診斷標準；（2）發(fā)病至初次就診時間≤3個月；（3）OCTA 檢測信號指數(shù)≥80。 排除標準：（1）有脈絡膜新生血管；（2）患有眼部其他疾病及全身疾??；（3）有眼部手術(shù)史；（4）近視≥600 度；（5）OCTA分層錯誤；（6）雙眼發(fā)病。急性CSC組男24例，女4例，均為單眼，年齡 32-69 歲，平均（46.0±10.1）歲，對照組男24例，女4例，年齡33-67歲，平均（45.1±10.0）歲。本研究患者知情同意并通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法 受檢眼均行詳細的眼科檢查 （包括最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈聯(lián)合前置鏡檢查）、OCTA檢查，所有CSC初診時均行熒光素眼底血管造影檢查，為避免時間對檢查結(jié)果的影響，檢查均在上午9：00～11：00 進行。將急性 CSC 患者的患眼、對側(cè)眼以及對照組的右眼分別設為患眼組、對側(cè)眼組和對照眼組。采用美國Optovue公司RTVue-XR OCTA設備（軟件版本2017.1.1.155）進行檢查。OCTA檢查均由同一位熟練技師操作，受檢眼采用3mm×3mm掃描模式，系統(tǒng)默認分層，脈絡膜毛細血管叢的層面為 RPE 層外緣 30～60μm（圖 1A、圖 1B），采用設備自帶分析軟件測量視網(wǎng)膜中心凹無血管區(qū)面積（area of foveal avascular zone，F(xiàn)AZ）（圖 1C、圖 1D）。本文選取黃斑中心為圓心，直徑3mm圓形區(qū)域內(nèi)的脈絡膜血流面積進行數(shù)據(jù)分析（圖2）。

圖1 脈絡膜毛細血管（CC）血流與視網(wǎng)膜中心凹無血管區(qū)面積測量示意圖。1A：OCTA掃描CC血流；1B：OCTA掃描FAZ面積；1C：掃描圖像，水平兩紅線之間為CC層；1D：掃描圖像，水平兩紅線之間為視網(wǎng)膜層。

圖2 同一患者急性CSC患眼和對側(cè)眼血流示意圖。2A：脈絡膜毛細血管血流圖，黃色區(qū)域為直徑1.5mm血流面積圖像；2B：對側(cè)眼脈絡膜毛細血管血流圖像；2C：掃描圖像；2D：對側(cè)眼掃描圖像。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0處理軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗。

患眼組的脈絡膜毛細血管血流面積（CCFA）小于對側(cè)眼組，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），對側(cè)眼組CCFA也小于對照眼組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照眼組FAZ面積相近，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。急性CSC患者28只患眼中，脈絡膜毛細血管血流局灶性增強者有13眼（圖3），這13眼與患眼組其余15眼進行比較，前者CCFA為 （4.03±0.35）mm2，后者為（4.01±0.39）mm2。

2 結(jié)果

圖3 CSC患者脈絡膜毛細血管層OCTA及掃描圖像，可見脈絡膜毛細血管血流局灶性增強（紅箭）。

表 1 三組 CCFA 與FAZ 比較（x±s，mm2）

3 討論

迄今為止，CSC的發(fā)病機制仍未完全明確，目前認為是由于脈絡膜血管的異常，局部脈絡膜血管擴張、滲漏，導致RPE受損引起視網(wǎng)膜下積液。OCTA是目前最新的一種無創(chuàng)血管成像技術(shù)，提供了視網(wǎng)膜和脈絡膜血流高分辨率三維重建，可以分層顯示毛細血管網(wǎng)，對視網(wǎng)膜脈絡膜毛細血管進行定量分析。雖然OCTA在視網(wǎng)膜血流測量中的穩(wěn)定性和可重復性已被廣泛證實，但在脈絡膜血流測量方面的報道相對較少[4-6]。本研究利用OCTA在血流測量方面的優(yōu)勢，比較急性CSC患者與正常人在脈絡膜毛細血管層血流面積的差異。研究表明，與年齡匹配的健康個體相比，急性CSC患者的患眼及對側(cè)眼脈絡膜毛細血管血流均減少，提示急性CSC患者脈絡膜存在缺血。既往基于造影和激光彩色多普勒血流檢查表明，CSC患者滲漏區(qū)域局部脈絡膜血流減少[7-8]，而光動力治療（PDT）可以持續(xù)促進CSC患者的脈絡膜血流的恢復[9]，這些結(jié)果與本研究高度一致。局部或彌漫性脈絡膜血管擴張而引起的壓迫可能是導致脈絡膜微循環(huán)血流缺失的原因。盡管在部分患眼中發(fā)現(xiàn)脈絡膜血流存在局灶性增強，但這些區(qū)域總血流面積也是減少的。當然，如果黃斑區(qū)存在視網(wǎng)膜下積液，測量結(jié)果可能會存在偏差，因為OCTA血流信號受到干擾。因此，目前本研究仍繼續(xù)隨訪這些患者，待視網(wǎng)膜下積液吸收后再次測量并比較是否存在差異。另外也有報道，利用OCTA觀察CSC患者血流時發(fā)現(xiàn)微血管擴張和脈絡膜毛細血管水平的血流信號增加[10-11]。作者考慮CSC不同階段脈絡膜血流存在差異，比如急性期以缺血為主，恢復期脈絡膜血流可能會增加，當然也可能是CSC存在其他發(fā)病機制，需進一步研究。另外，CSC患者對側(cè)眼脈絡膜毛細血管血流也有不同程度的減少，提示CSC有雙眼發(fā)病的傾向，目前對側(cè)眼只是處于臨床前期，當脈絡膜毛細血管血流惡化到一定程度，視網(wǎng)膜色素上皮出現(xiàn)損害時就可發(fā)病。

在對視網(wǎng)膜FAZ的觀察中，本研究發(fā)現(xiàn)CSC患眼、對側(cè)眼以及正常人之間無明顯差異。Nelis等[12]采用OCTA觀察16例CSC，發(fā)現(xiàn)CSC患眼的淺層FAZ較對側(cè)眼變小，差異有統(tǒng)計學意義。郭敬麗等[13]研究發(fā)現(xiàn)，急性CSC患眼的深層視網(wǎng)膜FAZ較對側(cè)眼及正常人擴大。本組FAZ變化不大可能與CSC的病程有關，因本組納入的對象發(fā)病均在3個月以內(nèi)，急性期對黃斑區(qū)血流影響不大，當病程較長、視網(wǎng)膜下積液長期存在時，視網(wǎng)膜血流可能會累及，有待進一步研究。

綜上所述，OCTA能對脈絡膜毛細血管進行精確的定量分析，為急性CSC的診斷和評估提供了新的思路和方法。急性中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變患者無論是患眼還是對側(cè)眼脈絡膜毛細血管均存在不同程度的缺血，這些脈絡膜微循環(huán)血流的缺失可能是導致急性CSC發(fā)生的原因之一。

本研究還存在一定的局限性：（1）OCTA是通過檢測紅細胞的運動來判定血流的，實際的血流可能與檢測結(jié)果存在差異；（2）本研究納入的樣本數(shù)量較少且僅觀察了單次時間點，需要進一步擴大樣本量及增加觀察時間點；（3）本文只測量了中心凹處3mm直徑范圍內(nèi)的脈絡膜毛細血管血流，其他區(qū)域的血流變化可能不同；（4）OCTA檢查需要屈光介質(zhì)透明和配合度較高的患者。