肝硬化CT分級(jí)對(duì)肝癌介入治療后肝儲(chǔ)備功能及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

李斌，楊建峰，呂單玲，朱國方

（紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 紹興312000）

多數(shù)肝癌患者在確診時(shí)已為中晚期，臨床治療多采用經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）等介入治療，能夠一定程度緩解臨床癥狀。但由于患者多合并不同程度的肝硬化，術(shù)后可能導(dǎo)致肝儲(chǔ)備功能（LRF）下降，甚至誘發(fā)肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。同時(shí)，介入治療可造成肝臟的局部損傷、壞死、出血等，影響對(duì)腫瘤的殘存及復(fù)發(fā)情況的評(píng)估[2]。研究認(rèn)為，肝硬化CT分級(jí)可作為肝癌術(shù)前LRF評(píng)估的重要指標(biāo)，但其應(yīng)用于肝癌介入治療后的評(píng)估仍鮮有報(bào)道[3-4]?，F(xiàn)對(duì)本院中晚期肝癌介入治療患者進(jìn)行肝硬化CT分級(jí)，探討其在肝癌患者肝儲(chǔ)備功能及預(yù)后評(píng)估中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月-2016年1月本院原發(fā)性肝癌（PLC）患者共72例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)制定的PLC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，影像學(xué)資料完整（包括CT檢查）；（2）行TACE治療，未行射頻消融或其他手術(shù)治療；（3）術(shù)前肝功能分級(jí)（Child-Turcotte-Pugh 評(píng)分）為A-C級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全，以及合并心腦腎、凝血機(jī)制等嚴(yán)重功能障礙者。其中男39例，女33 例，年齡 41-79 歲，平均（57.2±5.3）歲；肝硬化CT分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)14例。

1.2 CT檢查方法 入院后72小時(shí)內(nèi)行腹部螺旋CT掃描，采用西門子SIMENS SOMATOM Definition AS 64排CT掃描，先平掃再增強(qiáng)掃描，掃描范圍從肝頂?shù)谨母C或恥骨聯(lián)合下緣。將碘海醇注射液（300mg/mL）80~100mL 以 2.5~3.5mL/s的注射流率高壓注入前臂靜脈。注射后依次行動(dòng)脈期掃描（25-30 秒）、門脈期掃描（55-65 秒）、延遲期掃描（180秒）。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流150mAs，螺距1.2，掃描層厚5~7mm，重建層厚1mm，層間距5mm。

1.3 肝硬化CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]Ⅰ級(jí)：肝脾形態(tài)正?；蜉p度變形，未見門靜脈高壓征；Ⅱ級(jí)：肝臟容積稍有縮小，局部存在萎縮，脾可見輕度增大，或存在2-3項(xiàng)門靜脈高壓征；Ⅲ級(jí)：肝臟形態(tài)異常，容積明顯縮小，實(shí)質(zhì)密度不均勻，呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不光整，肝裂增多增寬，存在3-4項(xiàng)門靜脈高壓征且合并少量腹腔積液；Ⅳ級(jí)：肝臟容積顯著縮小，實(shí)質(zhì)密度不均，可見明顯結(jié)節(jié)，邊緣呈“鋸齒”狀，肝裂增寬超過2cm，存在4項(xiàng)以上門靜脈高壓征且合并大量腹腔積液。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于介入治療前、治療后1個(gè)月抽取空腹靜脈血3mL，置于含枸櫞酸鹽的抗凝管中，3000r/min離心10分鐘，取上層血清，采用Olympus AU5400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)ALT、AST評(píng)估LRF，根據(jù)Child-Turcotte-Pugh評(píng)分分析肝功能分級(jí)與肝硬化CT分級(jí)的關(guān)系。對(duì)患者介入治療后隨訪1年，觀察肝硬化不同CT分級(jí)患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，并采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用單因素方差分析或配對(duì)資料t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化不同CT分級(jí)介入治療前后的肝功能術(shù)后ALT、AST水平均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著肝硬化CT分級(jí)的增加，患者ALT、AST水平明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 詳見表 1。

表1 肝硬化不同CT分級(jí)介入治療前后肝功能比較（±s，U/L）

表1 肝硬化不同CT分級(jí)介入治療前后肝功能比較（±s，U/L）

與術(shù)前比較*P<0.05

肝硬化C T分級(jí) n A L T A S T術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后Ⅰ級(jí) 1 8 4 6.8 7±1 0.9 6 4 3.4 1±8.1 5* 5 1.4 1±7.1 3 4 8.6 7±5.1 5*Ⅱ級(jí) 2 4 8 8.4 0±1 2.0 3 7 1.3 7±1 0.9 5*7 4.3 2±9.1 2 6 1.7 3±7.1 4*Ⅲ級(jí) 1 6 1 2 6.7 8±2 2.7 9 9 0.4 4±1 5.8 5*1 0 2.1 7±1 9.2 1 8 1.4 8±1 3.1 1*Ⅳ級(jí) 1 4 1 8 0.5 8±3 4.1 9 1 4 7.6 9±2 4.2 2*1 2 9.3 6±2 4.1 5 9 2.2 6±1 5.3 7*F值 1 2 3.8 8 1 3 4.8 6 7 8.8 6 5 8.5 0 P<0.0 1 <0.0 1 <0.0 1 <0.0 1

2.2 肝硬化不同CT分級(jí)的預(yù)后 隨著肝硬化CT分級(jí)的增加，患者術(shù)后1年的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、死亡率均明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 肝硬化不同 CT分級(jí)的預(yù)后[n（%）]

3 討論

TACE等介入性治療常用于無法手術(shù)切除的中晚期肝癌患者，可有效遏制肝癌的生長，其療效已得到廣泛認(rèn)可，被視為非手術(shù)治療的首選方法。但有研究報(bào)道稱，經(jīng)TACE治療后，部分原發(fā)性肝癌患者肝功能并未逐漸好轉(zhuǎn)，甚至可能逐步惡化[7]。肝儲(chǔ)備功能的下降與介入治療的侵入性操作造成肝臟組織及肝動(dòng)脈的損傷有關(guān)，處理不當(dāng)可能加重微循環(huán)障礙及肝功能損害，使肝儲(chǔ)備功能進(jìn)一步下降，導(dǎo)致介入治療后部分患者生存時(shí)間較短，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較高，預(yù)后較差[8-9]。因此，介入治療前對(duì)患者的肝儲(chǔ)備功能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于預(yù)防肝功能障礙的發(fā)生及改善預(yù)后具有重要意義。

AST、ALT等肝臟血清學(xué)指標(biāo)等仍是目前臨床最常用的肝臟功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，但無法避免外源性因素及肝臟的營養(yǎng)狀態(tài)所帶來的影響。近年來，CT等影像學(xué)檢查用于介入治療中，對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估取得了較好的效果。肝硬化CT分級(jí)以肝實(shí)質(zhì)的改變結(jié)合門靜脈高壓的征象為基礎(chǔ)，其中Ⅰ級(jí)接近正常，Ⅳ級(jí)則接近終末期[10]，具有簡便、快捷、直觀等優(yōu)點(diǎn)，有利于臨床推廣。本研究結(jié)果顯示，隨著肝硬化CT分級(jí)的增加，患者ALT、AST水平明顯增高（P<0.05），說明肝硬化CT分級(jí)程度越高，肝功能損傷越明顯，肝臟儲(chǔ)備功能越差，也說明肝硬化CT分級(jí)可作為評(píng)估原發(fā)性肝癌患者肝臟儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)。

對(duì)本研究的預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，隨著肝硬化CT分級(jí)的增加，原發(fā)性肝癌患者術(shù)后1年的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、死亡率均明顯增高（P<0.05），說明肝硬化CT分級(jí)與預(yù)后具有明顯的關(guān)系。袁鵬等[11]對(duì)原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行2年隨訪發(fā)現(xiàn)，肝硬化CT分級(jí)Ⅳ級(jí)生存率35.71%、Ⅲ級(jí)58.33%、Ⅱ級(jí)77.78%，Ⅰ級(jí)高達(dá)100.00%。韋勇等[12]采用COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型進(jìn)行生存分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝硬化CT分級(jí)越高，生存期越短。

綜上所述，肝硬化CT分級(jí)可作為原發(fā)性肝癌患者介入治療后肝臟儲(chǔ)備功能和預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)。