膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌6例臨床病理分析

李慧敏，倪瑾瑤，鄭增光

（1.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌較罕見，占所有膀胱惡性腫瘤的1%以下，好發(fā)于老年男性，臨床表現(xiàn)與其他類型的侵襲性尿路上皮癌相似，常見的臨床表現(xiàn)為血尿和刺激性排尿癥狀[1]，很少伴隨副腫瘤綜合征[2]。其惡性程度高，預(yù)后較差，容易浸潤及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報道[3]，約60%的膀胱小細(xì)胞癌在初次診斷時已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位有局部或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、肺、肝及骨組織[4]，其中位生存時間往往小于1年[5]。本文收集6例膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌，對其進(jìn)行臨床病理分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討其生物學(xué)行為與預(yù)后特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月-2018年12月浙江省腫瘤醫(yī)院與溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷的膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌病例各3例。男4例，女2例，年齡58-78歲，中位年齡66歲，60歲以上者5例。首發(fā)癥狀均為全程或間歇性肉眼血尿，其中2例同時伴有尿痛，1例伴有排尿困難；6例均無面部潮紅、心悸、腹瀉和陣發(fā)性高血壓等癥狀。發(fā)病部位分別為膀胱前壁及左側(cè)壁各1例、右側(cè)壁及膀胱頂部各2例。膀胱鏡檢查見腫物呈實性4例、菜花樣及分葉狀各1例；除菜花樣1例帶蒂外，其余均為寬基底，表面尚光滑，部分附壞死物。CT顯示膀胱內(nèi)軟組織腫塊影，邊緣毛糙，凸入膀胱腔內(nèi)，鄰近膀胱壁增厚，增強(qiáng)后病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化。6例均為手術(shù)標(biāo)本，行經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)（TURB-t）3例，膀胱部分切除術(shù)2例，膀胱根治性切除術(shù)1例。術(shù)后病理診斷參照2016版WHO膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)[6]明確為膀胱小細(xì)胞癌5例，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例；其中3例伴混合性成分，3例分別伴低級別尿路上皮癌、高級別尿路上皮癌及伴有肉瘤。4例獲得隨訪，2例分別于術(shù)后11個月和33個月死亡，另2例分別隨訪3、9個月仍健在。詳見表1。

1.2 方法 所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定、梯度脫水、石蠟包埋，以3.5μm為厚度切片，二甲苯透明，蘇木素-伊紅染色。各例均選取具代表性蠟塊行免疫組織化學(xué)染色（EnVision二步法），一抗包括上皮性標(biāo)志物角蛋白CKpan、CK7、CK20，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物突觸素（syn）、嗜鉻粒素 A（CgA）、CD56以及其他鑒別診斷用抗體，如甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子 1（TTF1）、GATA-3、S-100、白細(xì)胞共同抗原（LCA）、Ki-67等。以上抗體及試劑盒均購自Dako公司，并用已知陽性切片作為陽性對照，用PBS溶液代替一抗作為陰性對照。

表1 6例膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌一般情況

2 結(jié)果

2.1 大體表現(xiàn) 6例均為手術(shù)標(biāo)本，5例表現(xiàn)為膀胱壁實性結(jié)節(jié)狀、分葉狀腫塊，基底較寬，表面附著棉絮樣壞死物，并浸潤膀胱壁；另1例表現(xiàn)為菜花樣帶蒂腫物，剖面灰白灰黃色，質(zhì)地較脆；瘤體長徑2.5～10.0cm。

2.2 組織學(xué)表現(xiàn) 5例小細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞呈片狀、小梁狀、巢團(tuán)狀分布，在膀胱壁內(nèi)浸潤性生長，邊界不清，間質(zhì)較富于血管，細(xì)胞圓形、卵圓形或梭形，胞漿極少，細(xì)胞呈燕麥狀或似裸核，核漿比非常高，細(xì)胞核圓形、卵圓形或不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)膩粉塵狀，核仁不明顯或缺乏，易見核分裂及病理性核分裂象伴大片壞死（圖1A）。1例大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌腫瘤細(xì)胞呈片狀、小梁狀、器官樣、巢團(tuán)狀分布，可見大片壞死，間質(zhì)血管豐富，細(xì)胞卵圓形或不規(guī)則，胞漿豐富，核漿比增高，細(xì)胞核圓形、卵圓形或不規(guī)則，染色質(zhì)顆粒狀，可見泡狀核，核仁明顯，核分裂象易見（圖1B）。6例手術(shù)標(biāo)本中4例浸潤至外膜，浸潤至固有肌層和固有層各1例，可見脈管瘤栓及神經(jīng)侵犯。其中3例伴混合性成分，分別混合有低級別尿路上皮癌、高級別尿路上皮癌（圖2A），以及肉瘤成分（圖2B），混合性成分分別約占總瘤體的20%、5%和65%。

2.3 免疫組織化學(xué)染色 免疫組化結(jié)果顯示神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物syn、CgA和CD56陽性率分別為6/6、4/6和6/6，其中syn免疫酶標(biāo)顯示6例胞漿均彌漫顆粒狀強(qiáng)陽性（圖3A），CD56顯示6例胞膜均彌漫強(qiáng)陽性（圖3B），CgA 2例胞漿彌漫顆粒狀強(qiáng)陽性（圖3C），2例局灶陽性。在神經(jīng)內(nèi)分泌癌區(qū)域上皮性標(biāo)志物角蛋白CK、CK7、CK20陽性率分別為6/6、3/5和2/6（圖3D）。其余鑒別診斷用抗體包括TTF1為1例陽性，GATA-3神經(jīng)內(nèi)分泌癌區(qū)域陰性，S-100、LCA均陰性，Ki-67陽性指數(shù)約50%～90%（圖3E）。2例伴有尿路上皮癌成分的病例尿路上皮癌區(qū)域GATA-3、CK7陽性，其中1例CK20陽性。1例伴有肉瘤成分的病例SMA、VIM間質(zhì)肉瘤成分陽性。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌癌是來源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的惡性腫瘤，多見于肺和消化道，也見于子宮、皮膚等，發(fā)生于膀胱的神經(jīng)內(nèi)分泌癌較罕見，發(fā)病率約小于1%[7]，文獻(xiàn)多為個案報道。膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌多發(fā)生于老年男性，最常見的臨床癥狀為肉眼血尿，其他癥狀包括排尿困難、尿頻、尿急、盆腔疼痛或副腫瘤綜合征，具有較高的侵襲性和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，多數(shù)患者首診時已有膀胱壁浸潤、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3-4]。膀胱鏡可見菜花樣、息肉狀、分葉狀或潰瘍型腫物，好發(fā)于膀胱側(cè)壁，其次為頂部和后壁，多數(shù)單發(fā)，少數(shù)多發(fā)[8]。本組6例年齡58-78歲，中位年齡66歲，男女比例2：1，首發(fā)癥狀均為全程或間歇性肉眼血尿，與文獻(xiàn)報道相符。

圖1 膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌組織學(xué)表現(xiàn)。1A：小細(xì)胞癌；1B：大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。（HE×200）

圖2 膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌合并混合成分。2A：合并高級別尿路上皮癌，可見小細(xì)胞癌（黑箭）成分及尿路上皮癌（白箭）成分（HE×100）；2B：合并肉瘤，可見小細(xì)胞癌（黑箭）成分以及肉瘤（白箭）成分（HE×200）。

圖3 免疫組化表現(xiàn)。3A：syn胞漿彌漫顆粒狀強(qiáng)陽性（EnVision×100）；3B：CD56胞膜彌漫強(qiáng)陽性 （EnVision×100）；3C：CgA 胞漿彌漫顆粒狀強(qiáng)陽性（EnVision×200）；3D：CK7 小細(xì)胞癌和尿路上皮癌均顯示陽性（EnVision×100）；3E：Ki-67 陽 性 指 數(shù) 約90%（EnVision×200）。

膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、類癌和副神經(jīng)節(jié)瘤[6]，前三者為惡性腫瘤，其中小細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌為高級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分化較差，惡性程度高。膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以小細(xì)胞癌較多見，大細(xì)胞癌僅有10余例文獻(xiàn)報道[9]，組織學(xué)表現(xiàn)與肺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相似。小細(xì)胞癌鏡下由形態(tài)較一致的細(xì)胞構(gòu)成，呈巢團(tuán)狀、柵欄狀、小梁狀、片狀分布，胞漿缺乏，形似淋巴細(xì)胞樣或燕麥細(xì)胞樣裸核，容易擠壓變形，含細(xì)顆粒狀染色質(zhì)，核仁不明顯，可見地圖狀壞死，核分裂象多見。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌由較大的腫瘤細(xì)胞巢構(gòu)成，細(xì)胞巢周邊可呈柵欄狀排列，胞質(zhì)豐富，嗜雙色性，核大，核仁顯著，染色質(zhì)粗糙，可見地圖狀壞死，易見核分裂象[10]。免疫組化表達(dá)一種及以上神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，如 syn、CgA、CD56等，也表達(dá)廣譜細(xì)胞角蛋白（CKpan）、上皮細(xì)胞膜抗原（EMA），波形蛋白（VIM），可局灶陽性[10]。本組免疫組化結(jié)果顯示神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物syn、CgA和CD56陽性率分別為6/6、4/6和6/6，上皮性標(biāo)志物角蛋白CK均陽性，結(jié)合組織學(xué)形態(tài)及免疫組化陽性標(biāo)記均支持神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診斷。

膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌的組織起源目前尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為起源于正?；蚧哪蚵飞掀11]，或者推測起源于正常膀胱內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化[12]。目前最主流的一種學(xué)說認(rèn)為腫瘤起源于膀胱壁內(nèi)具有多向分化潛能的干細(xì)胞[13]，這也可以解釋膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌表達(dá)上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，并且腫瘤內(nèi)部具有異質(zhì)性，常伴隨其他惡性腫瘤成分，常見的有尿路上皮癌、鱗癌和腺癌等[8]。本組3例伴混合性成分，其中伴肉瘤成分的膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌極少，國內(nèi)外文獻(xiàn)僅報道3例[14-15]，1例為伴有橫紋肌肉瘤樣分化，2例為非特異性肉瘤分化。本例肉瘤成分免疫組化VIM、SMA陽性，Desmin、S-100等陰性，未顯示特異性分化。

膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌需要鑒別的疾病包括：（1）惡性淋巴瘤。惡性淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)較一致，胞漿少，核一般圓形或卵圓形，染色質(zhì)可細(xì)膩或粗糙，發(fā)生于膀胱者罕見，易與膀胱小細(xì)胞癌混淆，免疫組化可將兩者相區(qū)別，淋巴瘤表達(dá)LCA、B細(xì)胞標(biāo)記（CD20、CD79a 等）、T 細(xì)胞標(biāo)記（CD3、CD5、CD4、CD8等），而不表達(dá)上皮性標(biāo)記CK及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記。（2）淋巴上皮樣癌。膀胱淋巴上皮樣癌同樣較少見，形態(tài)與發(fā)生于鼻咽部的淋巴上皮樣癌類似，由巢狀、片狀、條索狀的未分化細(xì)胞組成，胞質(zhì)界不清，細(xì)胞呈合體樣，核大，核仁顯著，背景見淋巴樣間質(zhì)，有較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及組織細(xì)胞，免疫組化細(xì)胞角蛋白CK、CK7陽性，不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記。（3）低分化尿路上皮癌。低分化尿路上皮癌細(xì)胞呈巢狀、片狀分布，胞漿較豐富，核大，核分裂多見，免疫組化表達(dá)上皮性標(biāo)記，而不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記。（4）惡性黑色素瘤。細(xì)胞形態(tài)多樣，可有或無色素，細(xì)胞一般呈多角形、梭形，核大，核仁明顯，核分裂象易見，免疫組化表達(dá) Melan A、HMB45、Mitf、S-100等標(biāo)記，而不表達(dá)CK及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記。（5）副神經(jīng)節(jié)瘤。腫瘤起源于膀胱壁副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，各年齡段均有可能發(fā)病，女性稍多見，可有臨床三聯(lián)癥，即持續(xù)性或突發(fā)性高血壓、間歇性肉眼血尿以及排尿性發(fā)作（陣發(fā)性頭痛、顫抖、焦慮、視覺模糊、出汗等），鏡下腫瘤細(xì)胞巢團(tuán)狀分布，間質(zhì)血管較豐富，細(xì)胞圓形、卵圓形，胞漿較豐富，胞質(zhì)透亮、嗜酸或嗜堿性，核圓形或卵圓形，可見散在分布的大細(xì)胞核或奇異核，核分裂象罕見，免疫組化表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，但上皮性標(biāo)記物陰性，同時瘤細(xì)胞巢周圍支持細(xì)胞S-100陽性。（6）轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌癌。有其他部位神經(jīng)內(nèi)分泌癌病史，若無相關(guān)病史且膀胱腫瘤內(nèi)見尿路上皮癌成分，則為膀胱原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌治療方面根據(jù)瘤體大小、部位、浸潤深度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，選擇的手術(shù)方式有經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、膀胱部分切除術(shù)或全切除術(shù)以及盆腔淋巴結(jié)清掃[16]，多數(shù)人主張的治療方式是根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合化療。本組6例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)3例，膀胱部分切除術(shù)2例，膀胱根治性切除術(shù)1例，其中3例聯(lián)合化療。4例獲得隨訪，其中2例于術(shù)后11個月和33個月死亡，2例隨訪時間3、9個月，仍健在。膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌預(yù)后較差，多數(shù)患者就診時已有膀胱壁浸潤、局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3-4]，手術(shù)聯(lián)合放化療會有一定的療效[17]，有文獻(xiàn)報道新輔助化療（鉑類）聯(lián)合手術(shù)可獲最長的無病生存[2，18]。 Siefker-Radtke 等[19]回顧性研究報道，與單純膀胱切除術(shù)相比，新輔助化療顯示五年生存率顯著增加（分別為78%和36%）。目前，美國NCCN指南指出，膀胱小細(xì)胞癌患者最好采用新輔助化療，然后行放療或膀胱切除術(shù)[4]。膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌病例數(shù)較少，多為文獻(xiàn)個案報道及回顧性研究，缺乏前瞻性的對照研究，尚未確定最佳治療方案，并且目前尚無針對性的靶向藥物，尋找其治療靶點是未來研究的方向。