腹腔鏡在妊娠合并闌尾炎的療效及安全分析

劉 凌 郭琦琪 沈偉敏

孕婦在妊娠期間常常因非產(chǎn)科急腹癥需外科手術(shù)治療，發(fā)生率在0.75%～2.00%，而最常見的急腹癥為妊娠合并闌尾炎[1,2]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法是開腹闌尾切除術(shù) (open appendectomy, OA)，創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，不利于患者快速康復(fù)[3]。盡管2015年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)(The European Association of Endoscopic Surgery，EAES)指南建議腹腔鏡手術(shù)在孕期任何階段均可安全實(shí)施[4]。然而由于擔(dān)心胎兒缺氧、子宮損傷、早產(chǎn)、流產(chǎn)、術(shù)野暴露不佳等潛在風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)外科醫(yī)生仍然對(duì)腹腔鏡手術(shù)心存憂慮[5～7]。為此，本研究擬通過對(duì)比分析不同孕期合并闌尾炎患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)及傳統(tǒng)開腹手術(shù)的術(shù)后康復(fù)及胎兒情況之間的差異，探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy, LA)在妊娠合并闌尾炎患者中的有效性及安全性。

資料與方法

1.資料:選取筆者醫(yī)院2016年1月～2018年1月期間前來就診需手術(shù)的58例妊娠合并闌尾炎患者(孕11～32周), 無合并明確手術(shù)禁忌的基礎(chǔ)疾病，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為兩組，分別實(shí)施LA或OA，并設(shè)定為L(zhǎng)A組或OA組。其中LA組31例，OA組27例。

2.手術(shù)方法：LA組采用全身麻醉氣管插管及三孔法完成手術(shù)(圖1)。觸碰宮底位置，根據(jù)宮底位置避免損傷子宮，必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下完成，于臍上方置10mm Trocar觀察孔，進(jìn)腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下觀察闌尾位置并確定操作孔位置，一般在臍下方正中或靠右側(cè)置入5mm Trocar作為副操作孔，于右側(cè)腹處置入10mm Trocar作為主操作孔，使三孔成三角形，闌尾處于操作中心，暴露闌尾，用超聲刀及3-0可吸收線處理系膜血管至闌尾根部，接著用3-0可吸收線及hemo-lock結(jié)扎闌尾根部，遠(yuǎn)端夾閉后離斷，超聲刀燒灼闌尾殘端黏膜，如有必要，可用腸脂垂覆蓋根部后3-0可吸收線加縫1針固定，紗布擦拭滲液，如腹腔內(nèi)膿液滲出較多，可適當(dāng)變換體位沖洗腹腔，沖洗后于盆腔放置橡膠引流管自主操作孔引出，固定良好。OA組采用硬膜外麻醉聯(lián)合腰部麻醉、取右下腹縱向探查切口4～7cm，按傳統(tǒng)經(jīng)典方法完成。

圖1 妊娠30周合并闌尾炎患者腹腔鏡手術(shù)圖片A.trocar 位置；B.術(shù)中圖片

3.觀察指標(biāo)：觀察并記錄分析項(xiàng)目包括圍手術(shù)期指標(biāo)：(1)手術(shù)時(shí)間(切皮開始到縫合完畢時(shí)間)、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)及再次手術(shù)情況。(2)術(shù)后切口感染、腸功能恢復(fù)時(shí)間、腹腔膿腫以及術(shù)后1天疼痛評(píng)分等情況。(3)宮縮，早產(chǎn)及流產(chǎn)情況。

結(jié) 果

1.兩組患者臨床資料基本情況比較:選取了筆者醫(yī)院前來就診的58例妊娠合并闌尾炎患者，其中早期妊娠患者5例(8.6%)，中期妊娠患者32例(55.2%)，晚期妊娠患者21例(36.2%)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，31例(53.4%)患者實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)，設(shè)定為腔鏡組；另外27例(46.6%)患者實(shí)施開腹闌尾切除術(shù)，設(shè)定為開腹組，如表1所示，兩組患者在年齡、孕期、發(fā)病時(shí)間及闌尾嚴(yán)重程度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.兩組患者手術(shù)過程及術(shù)后康復(fù)情況比較:兩組患者手術(shù)過程均相對(duì)順利，腔鏡組在手術(shù)時(shí)間及出血量方面明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且無病例中轉(zhuǎn)開腹，經(jīng)對(duì)比分析術(shù)后康復(fù)情況，腔鏡組較開腹組在住院時(shí)間，腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后1天疼痛評(píng)分方面均明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表1 兩組患者臨床資料基本情況比較

闌尾嚴(yán)重程度積分：急性單純性闌尾炎積1分，急性化膿性闌尾炎積2分，急性壞疽性闌尾炎積3分，闌尾周圍膿腫積4分，穿孔積1分，腹腔內(nèi)廣泛積膿積1分

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況比較

依據(jù)VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分)評(píng)價(jià)術(shù)后1天疼痛：0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠

3.兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及胎兒情況比較:兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥率為46.55%(27/58)，其中腔鏡組未發(fā)生切口感染及腹腔膿腫，而開腹組4例發(fā)生切口感染，較腔鏡組發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，開腹組1例患者發(fā)生腹腔膿腫，而腔鏡組患者術(shù)后未發(fā)生腹腔膿腫，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后通過監(jiān)測(cè)胎兒情況，發(fā)現(xiàn)腔鏡組宮縮率16.13%，而開腹組宮縮率22.22%，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者均無早產(chǎn)以及再次手術(shù)情況。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及胎兒情況

討 論

急性闌尾炎是孕婦妊娠期間最常見的非產(chǎn)科急腹癥。有研究發(fā)現(xiàn)妊娠期急性闌尾炎發(fā)生率與非懷孕人群發(fā)生率幾乎相似。然而如何診斷及處理妊娠期闌尾炎，往往讓外科醫(yī)生相當(dāng)棘手，必須仔細(xì)權(quán)衡孕婦及胎兒利弊，手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥，甚至胎兒早產(chǎn)流產(chǎn)等嚴(yán)重后果。然而保守治療可能導(dǎo)致延誤病情同樣不容忽視[8～10]。另有研究顯示，妊娠期急性闌尾炎患者有33%的患者會(huì)出現(xiàn)闌尾穿孔，而且妊娠晚期較妊娠早，中期發(fā)生穿孔概率更高[11～13]。既往認(rèn)為傳統(tǒng)開腹手術(shù)是安全手術(shù)治療妊娠急性闌尾炎患者的唯一方式。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提升，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于孕期已被證實(shí)是安全可行的，這也為筆者處理妊娠期急性闌尾炎提供額外的選項(xiàng)。

筆者通過對(duì)比LA組及OA組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)LA組在手術(shù)時(shí)間及出血量方面明顯少于OA組，而且在住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后1天疼痛評(píng)分以及切口感染等方面LA組同樣優(yōu)于OA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能是由于妊娠子宮增大，闌尾位置不確定，傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口視野受限，往往須延長(zhǎng)切口，同時(shí)由于術(shù)中過度牽拉腸袢，左側(cè)腹腔膿液清除不徹底，術(shù)后容易引起腸黏連，延遲腸功能恢復(fù)。此時(shí)腹腔鏡手術(shù)則體現(xiàn)視野優(yōu)勢(shì)，腹壁小切口以及腔鏡直視下手術(shù)減小創(chuàng)傷，技術(shù)熟練甚至可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，避免或較少觸及子宮，減少全身應(yīng)激反應(yīng)，并發(fā)癥少，有利于繼續(xù)妊娠。

暴露視野對(duì)于腹腔鏡手術(shù)至關(guān)重要，穿刺點(diǎn)的選擇十分關(guān)鍵，觀察孔一般在臍與劍突之間選擇，通常妊娠5個(gè)月內(nèi)子宮底不超過臍水平，故選擇臍緣作為常規(guī)穿刺點(diǎn)，妊娠5個(gè)月以上患者根據(jù)宮底位置于宮底上方2～3cm處作為穿刺點(diǎn)，必要時(shí)可術(shù)中B超定位。合適的全身麻醉使患者腹壁變軟變薄，無需過高氣腹壓力，壓力設(shè)定為8～10mmHg。低氣腹壓力可減少嚴(yán)重高碳酸血癥以及母親和胎兒的酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，并保持足夠的靜脈回流。術(shù)中可適當(dāng)左側(cè)傾斜患者，有助于減少壓迫下腔靜脈和主動(dòng)脈，利于子宮血流及手術(shù)視野。為保證胎兒安全，手術(shù)前后必須進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)，同時(shí)監(jiān)測(cè)胎心率及宮縮情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與產(chǎn)科醫(yī)生溝通，并在產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)下予以藥物干預(yù)。兩組患者術(shù)后宮縮率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均無早產(chǎn)情況發(fā)生。筆者認(rèn)為，減少術(shù)中干擾子宮有利于減少術(shù)后宮縮，術(shù)中筆者常規(guī)使用超聲刀避免電效應(yīng)以及熱效應(yīng)，同時(shí)盡量減少使用鈦夾等硬物刺激，不放或早拔腹腔引流管。處理妊娠闌尾炎患者應(yīng)十分慎重，手術(shù)醫(yī)生LA及OA操作技術(shù)的熟練程度至關(guān)重要[16～18]。

綜上所述，腹腔鏡用于診療各個(gè)階段妊娠期闌尾炎均十分安全有效，同樣也適用于晚期妊娠，而熟練的腹腔鏡操作水平是手術(shù)實(shí)施安全的保證。與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少機(jī)體的創(chuàng)傷，改善患者妊娠期生活質(zhì)量和妊娠結(jié)局，符合加速康復(fù)外科理念，值得推廣。