財(cái)政改革與浙江省縣域醫(yī)共體的推進(jìn)

文/顧昕

唯有真正形成利益共同體，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院面向其他組成機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)之舉，才不再是一種“幫扶”，或者不僅僅是一種“幫扶”，而是整個醫(yī)共體必不可少的、可持續(xù)的、擁有內(nèi)在動力的業(yè)務(wù)拓展和業(yè)務(wù)布局行動。機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一這一創(chuàng)舉，突破了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中各機(jī)構(gòu)聯(lián)盟關(guān)系中利益協(xié)調(diào)不力的格局。

建立一個強(qiáng)有力的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，是推進(jìn)健康中國的關(guān)鍵，也是新醫(yī)改“強(qiáng)基層”戰(zhàn)略的核心內(nèi)容。強(qiáng)基層戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，有賴于醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)去行政化改革的全面推進(jìn)，為基本衛(wèi)生保?。╬rimary care or primary health care，又譯初級衛(wèi)生保?。┑墓仓卫眢w系創(chuàng)新，開辟新的道路。早在二十世紀(jì)后期，人人享有基本衛(wèi)生保健就已成為世界衛(wèi)生組織強(qiáng)力推進(jìn)、世界各國高度重視的醫(yī)療衛(wèi)生改革與發(fā)展的共同目標(biāo)。中國通過大力推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，對這一全球性目標(biāo)作出積極回應(yīng)。然而，經(jīng)過近三十年的發(fā)展，中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)盡管形成了一個完整的體系，但無論在服務(wù)能力上還是服務(wù)的公眾認(rèn)可度上，都長期處于積弱不振的境況。

這主要表現(xiàn)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨著服務(wù)能力不足、服務(wù)功能弱化、優(yōu)質(zhì)資源配置不足、醫(yī)務(wù)人員積極性不高、人才引進(jìn)乏力等突出問題，嚴(yán)重制約了基本衛(wèi)生保健乃至整個健康服務(wù)業(yè)的健康發(fā)展。長期以來，中國醫(yī)療服務(wù)體系形成了以醫(yī)院尤其是大醫(yī)院為中心的格局，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)始終處于邊緣化的位置。中國醫(yī)療供給側(cè)的這一格局被學(xué)界描繪為醫(yī)院強(qiáng)、基層弱的“倒三角”或“倒金字塔”。如何從“倒三角”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢恰?，即如何促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，擴(kuò)大并夯實(shí)中國醫(yī)療保健服務(wù)體系的基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)中國政府早已向世界衛(wèi)生組織承諾的“人人享有基本衛(wèi)生保健”的目標(biāo)，無疑是中國新醫(yī)改必須面對的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

導(dǎo)言： “ 強(qiáng)基層 ”的浙江新探索

近五年來，浙江省在促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面開展了卓有成效的探索，從試點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）起步，到推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體（以下簡稱“醫(yī)共體”）建設(shè)，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。尤其是醫(yī)共體建設(shè)從試點(diǎn)到推開，正逐步突破既有基層醫(yī)療衛(wèi)生公共治理體系的行政化窠臼，有望健全基本衛(wèi)生保健和發(fā)展整合健康服務(wù)。浙江省醫(yī)共體建設(shè)有其重要特色，足以形成中國醫(yī)療供給側(cè)改革的“浙江模式”。

基本衛(wèi)生保健或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，離不開組織、制度和治理模式的創(chuàng)新?？h域醫(yī)共體建設(shè)“浙江模式”的核心，在于推進(jìn)縣級醫(yī)院與基層的城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一體化，從而讓醫(yī)共體內(nèi)所有組成單位結(jié)成一個利益共同體。這不僅是醫(yī)共體建設(shè)的一個特色，也是基本衛(wèi)生保健公共治理體系創(chuàng)新的一種新嘗試。在創(chuàng)新的過程中，由于既有人事、財(cái)政、醫(yī)保和價格體制所構(gòu)成的制度嵌入性，醫(yī)共體機(jī)構(gòu)統(tǒng)一目標(biāo)受到多重體制的制約而難以在短期內(nèi)達(dá)成，這其中基于編制的財(cái)政補(bǔ)償體制尤為重要。浙江省政府啟動了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政改革，力推從按編制撥款到按績效購買服務(wù)的轉(zhuǎn)型。財(cái)政領(lǐng)域的制度變革，為醫(yī)共體建設(shè)突破制度嵌入性的羈絆、為基本衛(wèi)生保健體系的公共治理創(chuàng)新，開辟了新的空間。

浙江省醫(yī)共體試點(diǎn)工作是在2017年秋季進(jìn)行組織動員，從2018年1月1日期開始實(shí)施。2017年10月12日，浙江省醫(yī)改辦頒發(fā)《關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（浙醫(yī)改辦〔2017〕7號），要求11個地級（及以上）市各選擇1個縣（市、區(qū)）（以下簡稱“試點(diǎn)縣”），開展醫(yī)共體建設(shè)的試點(diǎn)，即“以縣級醫(yī)院為龍頭，整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)施集團(tuán)化運(yùn)營管理。著力改革完善縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體、管理共同體”。截止到2018年6月30日，浙江省11個試點(diǎn)縣（杭州淳安縣、衢州常山縣、湖州德清縣、金華東陽市、麗水縉云縣、紹興柯橋區(qū)、臺州路橋區(qū)、舟山普陀區(qū)、溫州瑞安市、嘉興桐鄉(xiāng)市、寧波余姚市）共組建了醫(yī)共體31個。各試點(diǎn)縣醫(yī)共體的數(shù)量不一，最少者組建1個醫(yī)共體，最多者4個醫(yī)共體。絕大多數(shù)醫(yī)共體有1家牽頭單位，但也有2個醫(yī)共體有2家牽頭單位。2018年9月26日，中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見》（浙委辦發(fā)〔2018〕67號），將醫(yī)共體建設(shè)從試點(diǎn)階段向全省推開階段邁進(jìn)。

浙江省政府將醫(yī)共體建設(shè)的政策概括為“三統(tǒng)一、三統(tǒng)籌、三強(qiáng)化”，即醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員招聘使用、醫(yī)療衛(wèi)生資源調(diào)配的“三統(tǒng)一”，財(cái)政財(cái)務(wù)管理、醫(yī)保支付、信息共享的“三統(tǒng)籌”，分級診療、簽約服務(wù)、公共衛(wèi)生的“三強(qiáng)化”。其中，“三統(tǒng)一”給出了醫(yī)共體建設(shè)的改革目標(biāo)，“三統(tǒng)籌”提出了醫(yī)共體建設(shè)的政策工具，“三強(qiáng)化”說明了醫(yī)共體建設(shè)的績效指標(biāo)。

作為醫(yī)共體建設(shè)的政策目標(biāo)之一，機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一的提出是一個具有突破意義的政舉，這意味著縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其是縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院）將同基層城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（主要包括城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)合并。這同包括全國各地都在推進(jìn)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)形成了鮮明的對照。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的特征是政府推進(jìn)高層級醫(yī)院（尤其是三甲醫(yī)院）與低層級醫(yī)院（尤其是縣級醫(yī)院）結(jié)成聯(lián)盟關(guān)系，促使高層級醫(yī)院對低層級醫(yī)院展開業(yè)務(wù)幫扶，從而實(shí)現(xiàn)讓醫(yī)療服務(wù)利用率下沉的政策目標(biāo)。

醫(yī)共體建設(shè)與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)最大的不同，在于以機(jī)構(gòu)間整合代替了機(jī)構(gòu)間聯(lián)盟，最根本的目標(biāo)是讓整個醫(yī)共體成為一個利益共同體。只有當(dāng)組成單位在利益上形成協(xié)調(diào)一致的局面，醫(yī)共體才能真正成為一個責(zé)任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體。唯有真正形成利益共同體，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院面向其他組成機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)之舉，才不再是一種“幫扶”，或者不僅僅是一種“幫扶”，而是整個醫(yī)共體必不可少的、可持續(xù)的、擁有內(nèi)在動力的業(yè)務(wù)拓展和業(yè)務(wù)布局行動。機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一這一創(chuàng)舉，突破了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中各機(jī)構(gòu)聯(lián)盟關(guān)系中利益協(xié)調(diào)不力的格局。

從機(jī)構(gòu)間聯(lián)盟到機(jī)構(gòu)間整合，不僅是醫(yī)療供給側(cè)組織模式的一次大變革，也激發(fā)了醫(yī)療供給側(cè)諸多制度安排的再調(diào)整。公共部門中各種公立機(jī)構(gòu)即事業(yè)單位之間的合并，與各種市場主體在市場力量推動下所進(jìn)行的并購行為，有很大的區(qū)別。在市場并購中，參與者無論大小、無論名望、無論績效，地位是平等的，并購行動的要件取決于其管理層之間的談判，并購決策取決于其公司治理結(jié)構(gòu)的設(shè)置。當(dāng)然，市場并購也受到政府規(guī)制的制約，尤其是反壟斷法的規(guī)制，而這一規(guī)制優(yōu)勢不僅在國家層面上而且還有可能在國際層面上實(shí)施。

公立機(jī)構(gòu)或事業(yè)單位之間的合并則有所不同。首先，這不是市場機(jī)制運(yùn)作的結(jié)構(gòu)，因此只能稱之為“合并”而不能稱之為“并購”；其次，這是由行政力量所推動的組織行為，而參與者即便擁有法人身份也沒有推動合并行為的自主權(quán)；再次，事業(yè)單位合并不僅受到行政法規(guī)的制約，而且還受到公共部門內(nèi)縱橫交錯的行政隸屬關(guān)系和業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系的制約，即政府內(nèi)部的條塊關(guān)系深刻影響著公共部門的組織變革。

浙江省醫(yī)共體建設(shè)不僅僅致力于推動不同層級公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一體化，而且也開始著力于推動醫(yī)療供給側(cè)中法人制度、財(cái)政制度以及其他領(lǐng)域的體制改革，突破了既有高度行政化體制給基本衛(wèi)生保健體系發(fā)展與改革所設(shè)置的重重藩籬，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供了新的契機(jī)。

由于醫(yī)療供給側(cè)的任何組織變革均涉及法人治理、財(cái)政投入、人事薪酬、價格規(guī)制、質(zhì)量監(jiān)管等多方面的制度調(diào)整，限于篇幅，本文僅考察政府財(cái)政對公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償（或投入）體制（以下簡稱“財(cái)政補(bǔ)償制度”）對于醫(yī)共體建設(shè)的影響，在此過程中，本章也會兼及與財(cái)政補(bǔ)償制度密切相關(guān)的人事制度改革，尤其是編制制度改革。

制度嵌入性： 醫(yī)共體建設(shè)中機(jī)構(gòu)統(tǒng)一所處的制度結(jié)構(gòu)

任何一種制度的改變都會影響到其他制度因素的變化，反之亦然。這種影響往往出現(xiàn)“牽一發(fā)而動全身”的效果，即各種制度因素相互嵌入在一起，形成一個相互關(guān)聯(lián)、相互支撐的套嵌式結(jié)構(gòu)，致使其中任何一種制度的改變都會受到這一制度所在其中的制度結(jié)構(gòu)的制約。對此，學(xué)術(shù)文獻(xiàn)概稱為制度嵌入性。制度嵌入性在很多情形下會使得某項(xiàng)重要的組織和制度變革異常艱難。這一點(diǎn)對于浙江省醫(yī)共體建設(shè)“三統(tǒng)一”之首要目標(biāo)“機(jī)構(gòu)統(tǒng)一”的達(dá)成，尤為真切。

在社會科學(xué)中，有兩個學(xué)派高度重視對制度嵌入性的分析。一是政治科學(xué)中的歷史制度主義學(xué)派。從一開始，歷史制度主義就把“強(qiáng)調(diào)制度的關(guān)聯(lián)性特征”作為其主要分析對象之一。從邏輯上看，制度之間的關(guān)聯(lián)性存在著四種理想類型：（1）互補(bǔ)性，即當(dāng)一種制度的有效運(yùn)作能增強(qiáng)另一種制度運(yùn)作的效率，那么這兩種制度就具有互補(bǔ)性；（2）替代性，即如果一種制度運(yùn)轉(zhuǎn)不良甚至缺失會提升另一種制度有效運(yùn)轉(zhuǎn)的可能性，那么這兩種制度就具有替代性；（3）互斥性，即如果一種制度的有效運(yùn)轉(zhuǎn)會削弱或扭曲另一種制度的運(yùn)轉(zhuǎn)，那么這兩種制度就具有互斥性；（4）支撐性，即如果一種制度的缺失會導(dǎo)致另一種的運(yùn)轉(zhuǎn)不良，那么這兩種制度就具有支撐性（參見圖1）。本質(zhì)上看，互補(bǔ)性和支撐性是同一種關(guān)聯(lián)性的兩面，即互補(bǔ)性是正面的支撐性，支撐性是負(fù)面的互補(bǔ)性。

就制度關(guān)聯(lián)性的這四種類型，歷史制度主義學(xué)派中專門研究市場經(jīng)濟(jì)多樣性的學(xué)者，對制度互補(bǔ)性所產(chǎn)生的深刻影響進(jìn)行了深入挖掘。他們發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)濟(jì)全球化的沖擊下，發(fā)達(dá)國家中市場經(jīng)濟(jì)的制度結(jié)構(gòu)并沒有產(chǎn)生趨同的現(xiàn)象，這其中的根本性緣由正在于不同領(lǐng)域（例如企業(yè)組織、金融市場、就業(yè)促進(jìn)、福利保障等）之間制度的互補(bǔ)性維持了市場經(jīng)濟(jì)的多樣性。相對來說，對于制度替代性、互斥性和支撐性的研究，尚不充分，而這三種制度關(guān)聯(lián)性在現(xiàn)實(shí)世界中的存在比比皆是。在中國四十年來從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的改革與開放偉業(yè)中，既有多種互補(bǔ)性制度在舊體制之外異軍突起從而開辟社會經(jīng)濟(jì)生活新天地的成功案例（例如自發(fā)性民營企業(yè)的興起，尤其是在新經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域），也有一些新制度在更大的環(huán)境未加改變的情況下替代了舊體制中一些局部性的傳統(tǒng)制度而促成了社會經(jīng)濟(jì)事業(yè)的轉(zhuǎn)型（例如社會保險制度取代了傳統(tǒng)的單位制勞動保險制度），還有一些制度的缺失或發(fā)育不良導(dǎo)致另一些制度無法發(fā)育發(fā)展（例如非營利組織制度環(huán)境不健全導(dǎo)致包括住房合作社在內(nèi)的諸多社會企業(yè)在中國發(fā)育不良），更有一些制度的強(qiáng)勢運(yùn)行削弱并扭曲了新興制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)（例如行政力量的全面干預(yù)導(dǎo)致自主化公立醫(yī)院呈現(xiàn)出“行政性市場化”的格局）。

高度重視制度嵌入性的第二個社會科學(xué)學(xué)派是社會新制度主義，其中一些學(xué)者致力于探究“生產(chǎn)的社會體系”學(xué)派，著重研究在市場經(jīng)濟(jì)中運(yùn)行的生產(chǎn)和工作體系如何因?yàn)榍逗嫌诟蟮闹贫?、社會、?jīng)濟(jì)、政治和文化的結(jié)構(gòu)而呈現(xiàn)多樣性。社會學(xué)制度主義與歷史制度主義的差異在于：第一，前者偏向方法論整體主義，即強(qiáng)調(diào)制度所嵌入者往往是一個宏大的、多重因素交織在一起的整體，而后者偏向方法論個體主義，僅關(guān)注特定制度的組合所產(chǎn)生的影響；第二，前者強(qiáng)調(diào)制度的層次性，而不同層次的制度形成一種套嵌式的結(jié)構(gòu)，相互補(bǔ)充，牽一發(fā)而動全身。無論有何細(xì)微的差別，社會科學(xué)業(yè)已發(fā)展成熟的制度嵌入性分析，對于我們理解醫(yī)共體建設(shè)中財(cái)政補(bǔ)償制度的深刻影響，無疑是有助益的。

圖1 制度關(guān)聯(lián)性的四種理想類型

如前所述，在醫(yī)共體建設(shè)中，機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一是首要的改革目標(biāo)，這是醫(yī)共體區(qū)別于醫(yī)聯(lián)體的首要特征。機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一這一目標(biāo)的落實(shí)，在醫(yī)共體的不同試點(diǎn)縣域有不同的實(shí)踐。具體的實(shí)踐可分為兩種模式：一是單一法人-統(tǒng)一治理模式，又可簡稱為“法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一”模式，即醫(yī)共體成為一個單一法人，其組成機(jī)構(gòu)成為新組建醫(yī)共體的分支機(jī)構(gòu)，簡單地說，就是出現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)變成縣級醫(yī)院的分院；二是多元法人-統(tǒng)一管理模式，又可簡稱為“法人代表統(tǒng)一”模式，即醫(yī)共體組成機(jī)構(gòu)保留各自的法人地位，但醫(yī)共體內(nèi)所有機(jī)構(gòu)的法人代表均由醫(yī)共體的法人代表兼任，而醫(yī)共體的法人代表均為醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的院長。

單一法人-統(tǒng)一治理模式只出現(xiàn)在常山縣，而其他10個試點(diǎn)縣域都采用了多元法人-統(tǒng)一管理模式。法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一對于醫(yī)共體的健康發(fā)展是基礎(chǔ)性的條件之一，但其真正實(shí)現(xiàn)，需要各級政府在人事、財(cái)政、醫(yī)保和價格體制上推進(jìn)配套改革，而配套改革的推進(jìn)一方面需要縣政府內(nèi)部各政府部門的協(xié)同，另一方面需要更高層級政府大力推進(jìn)諸多領(lǐng)域的改革，尤其是需要省政府的頂層設(shè)計(jì)。人事、財(cái)政、醫(yī)保和價格體制形成的制度嵌入性，以套嵌性和多層性的形式，在醫(yī)共體機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的推進(jìn)中形成掣肘。在人事、財(cái)政、醫(yī)保和價格體制配套改革尚不能協(xié)調(diào)到位的情況下，或者在更高層級政府尚未對此給出配套改革的完整方案之前，醫(yī)共體建設(shè)采取法人代表統(tǒng)一模式不失為一種理性的組織變革過渡方案。這一模式的實(shí)踐在一定程度上推進(jìn)了機(jī)構(gòu)統(tǒng)一，但我們在實(shí)地調(diào)研中獲取到的普遍反映是，在這一模式的操作下，醫(yī)共體尚未成為真正的利益共同體。

以編制為核心的人事薪酬體制

在既有的事業(yè)單位人事管理體制中，編制制度及其改革進(jìn)程對于“三統(tǒng)一”中“機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一”的模式選擇，有著相當(dāng)大的約束。“三統(tǒng)一”要求的第二項(xiàng)是“人員招聘使用”的統(tǒng)一，這直接觸及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事編制和薪酬制度的改革。醫(yī)共體人事編制制度的變革有兩種模式，分別契合于上述法人治理的兩種模式。第一種模式與法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一模式相適應(yīng)，即人事管理權(quán)統(tǒng)一到醫(yī)共體，所有人員（至少是新進(jìn)人員）均成為醫(yī)共體的編制，取消社區(qū)編制和縣域編制的差別，而財(cái)政投入將以崗位設(shè)置而非編制為基準(zhǔn)。所有新進(jìn)人員的招聘工作均以醫(yī)共體的名義統(tǒng)一開展，而新招聘人員在醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一調(diào)配使用。目前，只有常山縣采用了這一模式。

第二種模式與法人代表統(tǒng)一模式相適應(yīng)，即保留縣域和社區(qū)編制身份差別不變，同時保留基于編制的財(cái)政投入方式不變，但新進(jìn)人員的招聘全部由醫(yī)共體統(tǒng)一組織實(shí)施，并對社區(qū)服務(wù)人員給予額外補(bǔ)貼。除常山縣之外的10個試點(diǎn)縣域，均采用這一模式。在第二種模式中，還由于各地推進(jìn)人事管理一體化的進(jìn)度有別，各地在新進(jìn)人員的招聘上又有兩種不盡相同的做法：一種是將受招人員的編制身份和崗位安排基本上明確下來，另一種則完全以醫(yī)共體編制的身份進(jìn)行人員招聘。前一種做法，實(shí)際上在編制改革上沒有絲毫推進(jìn)。

由于編制改革遲緩的掣肘，醫(yī)共體在人力資源管理制度一體化上的進(jìn)展必定會相當(dāng)遲緩，這一點(diǎn)在醫(yī)共體內(nèi)新薪酬制度的確立上有所體現(xiàn)。事實(shí)上，由于原不同單位的薪酬制度大不相同，絕大多數(shù)醫(yī)共體管理層都在統(tǒng)一化薪酬制度的建立上耗費(fèi)了極大的心力。

無論是在全國范圍內(nèi)，還是在浙江省內(nèi)，對于編制改革的必要性和緊迫性，尚未形成共識。這使得不少似是而非的觀念束縛了各級政府內(nèi)部改革者的手腳。實(shí)際上，編制改革的深遠(yuǎn)意義在于打破既有專業(yè)人員人力資源配置中行政治理的主導(dǎo)性，并引入市場機(jī)制，建立一個統(tǒng)一的專業(yè)人員勞動力市場。

財(cái)政補(bǔ)償制度與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理

在醫(yī)共體建設(shè)“三統(tǒng)籌”財(cái)政財(cái)務(wù)管理統(tǒng)籌并非限于財(cái)務(wù)管理的一體化，也非醫(yī)共體內(nèi)部所能獨(dú)立完成的任務(wù)，而是需要政府推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償制度的改革。政府對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，還同編制制度相互嵌入。長期以來，政府財(cái)政投入的很大一部分，依照在編人數(shù)核定撥款金額。如果出現(xiàn)“空編”情況，那么政府財(cái)政撥款金額少于依照核定編制核撥的金額。

醫(yī)共體建設(shè)與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)最大的不同，在于以機(jī)構(gòu)間整合代替了機(jī)構(gòu)間聯(lián)盟，最根本的目標(biāo)是讓整個醫(yī)共體成為一個利益共同體。

浙江省政府改變以往依照編制進(jìn)行財(cái)政撥款的機(jī)制，改向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購買基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，在基本衛(wèi)生保健體系中引入市場機(jī)制，這正是醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)公共治理體系創(chuàng)新的集中體現(xiàn)之一。隨著改革的深入，政府對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償制度將實(shí)現(xiàn)從按編制撥款到按績效購買服務(wù)的轉(zhuǎn)型。這一轉(zhuǎn)型的實(shí)質(zhì)是在財(cái)政撥款或補(bǔ)償制度中走向了去行政化，并引入了按績效購買服務(wù)的新市場機(jī)制。

醫(yī)保支付制度改革：激勵結(jié)構(gòu)的重建

隨著醫(yī)保支付水平的不斷提高，醫(yī)保支付已經(jīng)成為包括醫(yī)共體在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要收入來源。如果醫(yī)保支付依然以按項(xiàng)目結(jié)算+付費(fèi)為主，醫(yī)共體建設(shè)將勞而無功，所有組成機(jī)構(gòu)必將陷入三個導(dǎo)致惡性循環(huán)的境地：一是不得不參與到“搶病人”的競爭之中；二是缺乏約束與控制過度醫(yī)療的積極性；三是缺少積極主動介入促進(jìn)民眾健康的激勵，使得公共衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)共體的建設(shè)有邊緣化之虞。由此，醫(yī)保支付方式的改革對于醫(yī)共體內(nèi)組成單位的利益整合至關(guān)重要。

各試點(diǎn)縣在推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革上的進(jìn)展有很大的差異。相當(dāng)一部分試點(diǎn)只是在既有按項(xiàng)目結(jié)算-付費(fèi)的基礎(chǔ)上，加上了總額控制、按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)等零星的新支付辦法，但新醫(yī)保支付方式所涉金額在醫(yī)?？傊Ц吨械恼急榷疾桓?。與此同時，即便引入了以“打包付費(fèi)”為特征的新醫(yī)保支付方式，但如果細(xì)節(jié)性制度設(shè)計(jì)不當(dāng)，正確的激勵效應(yīng)并不會自動產(chǎn)生。在按項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上實(shí)施總額控制，在全國范圍內(nèi)是一種普遍的實(shí)踐，在浙江省醫(yī)共體試點(diǎn)縣域也不例外。實(shí)施總額控制或總額預(yù)算的過程中，一些細(xì)節(jié)性游戲規(guī)則設(shè)計(jì)不當(dāng)?shù)那樾伪缺冉允恰?/p>

在浙江省醫(yī)共體試點(diǎn)縣域內(nèi)，不少地方都進(jìn)行了多元付費(fèi)組合的探索。其中，只有少數(shù)縣域在住院服務(wù)的支付上引入了按疾病診斷組（diagnosis-related groups, DRGs）付費(fèi)。DRGs不僅對醫(yī)保機(jī)構(gòu)來說是一種醫(yī)保支付的先進(jìn)工具，而且也是醫(yī)院績效考核（尤其是質(zhì)量控制）、財(cái)務(wù)管理（尤其是預(yù)算管理）、風(fēng)險控制、物流管理的管理工具。大力推進(jìn)DRGs的應(yīng)用，對于醫(yī)保機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層來說，是同等重要的。

為了協(xié)調(diào)醫(yī)保和醫(yī)療領(lǐng)域的諸多事務(wù)，一些醫(yī)共體試點(diǎn)縣建立了醫(yī)療保障辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），成為推進(jìn)醫(yī)保支付改革的組織保障?？h級政府中的醫(yī)保辦,必將隨著各級政府醫(yī)療保障局的組建而進(jìn)行相應(yīng)的機(jī)構(gòu)調(diào)整，并在推進(jìn)醫(yī)保以及與之相關(guān)的價格改革中發(fā)揮重要的作用。

價格調(diào)整與價格形成方式的轉(zhuǎn)型

在醫(yī)共體試點(diǎn)縣域，很多地方通過與地級市物價局進(jìn)行協(xié)調(diào)，開展了幅度不等、程度不等的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整醫(yī)療價格體制改革，短期內(nèi)以調(diào)放結(jié)合之策逐步調(diào)整價格結(jié)構(gòu)，長期而言則以醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)多方談判的形式，建立新的價格形成機(jī)制。這是一條從行政治理走向市場治理的漸進(jìn)主義轉(zhuǎn)型之路。藥品價格管制改革的根本之道在于去行政化，即解除既有的多重管制，轉(zhuǎn)而建立藥品的公共定價制度，即由作為醫(yī)藥付費(fèi)者的公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及相關(guān)企業(yè)展開談判定價。

所有縣域的醫(yī)共體都落實(shí)了藥品-耗材的集中統(tǒng)一采購制度，并同醫(yī)藥企業(yè)開展“二次議價”。沒有一個試點(diǎn)縣域的醫(yī)共體聯(lián)合起來開展藥品-耗材的集中統(tǒng)一采購，也沒有發(fā)現(xiàn)跨縣域、跨地區(qū)的藥招聯(lián)盟。在藥品集中招標(biāo)采購上未能走出醫(yī)共體內(nèi)部統(tǒng)一的局限，走向全縣域甚至跨地區(qū)的藥品集中采購，不僅體現(xiàn)出藥品價格管制改革的滯后，也體現(xiàn)出醫(yī)保支付制度改革的普遍不到位。

突破制度嵌入性的羈絆： 財(cái)政補(bǔ)償制度改革與醫(yī)共體建設(shè)的推進(jìn)

前文已述，財(cái)務(wù)管理統(tǒng)籌，是醫(yī)共體試點(diǎn)中“三統(tǒng)籌”的第一項(xiàng)要求。實(shí)際上，幾乎在所有的試點(diǎn)縣域，醫(yī)共體都大力推進(jìn)財(cái)務(wù)管理的一體化。不少牽頭醫(yī)院管理能力較強(qiáng)的醫(yī)共體，甚至將財(cái)務(wù)管理賬號統(tǒng)一起來，而其基層組成單位不再設(shè)立單獨(dú)的財(cái)務(wù)室，只在行政管理辦公室中安排特定的崗位，招聘財(cái)務(wù)管理員，負(fù)責(zé)定期向醫(yī)共體總部報賬。

然而，財(cái)政財(cái)務(wù)管理統(tǒng)籌并非限于財(cái)務(wù)管理的一體化，也非醫(yī)共體內(nèi)部所能獨(dú)立完成的任務(wù)，而是需要政府推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償制度的改革。只有系統(tǒng)性地推進(jìn)財(cái)政補(bǔ)償制度改革，醫(yī)共體建設(shè)才能突破制度嵌入性的羈絆，進(jìn)入到一個全新制度結(jié)構(gòu)的發(fā)展之中。

財(cái)政體制在制度嵌入性中的核心位置

從財(cái)務(wù)的角度來看，每一個公共部門的單位都是其所隸屬行政系統(tǒng)中的一個預(yù)算單位。因此，國際文獻(xiàn)常常把蘇聯(lián)、東歐、亞洲等社會主義國家中諸如大學(xué)、醫(yī)院、劇院、博物館之類的公立機(jī)構(gòu)，即中國通稱的事業(yè)單位，稱為“預(yù)算單位”（budgetary units）。毫無疑問，醫(yī)共體內(nèi)所有組成單位，原本都是衛(wèi)生行政部門下屬的預(yù)算單位。醫(yī)共體內(nèi)推進(jìn)財(cái)務(wù)管理的一體化，與其組成單位均在財(cái)政上是獨(dú)立的預(yù)算單位，有所捍格。

更有甚者，在事業(yè)單位分類改革實(shí)施之后，中國的事業(yè)單位并不像在其他社會主義或前社會主義國家那里是統(tǒng)一的“預(yù)算單位”，而是有了身份差別?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)屬于“公益一類事業(yè)單位”，政府財(cái)政予以全額撥款，而縣級醫(yī)院則屬于“公益二類事業(yè)單位”，政府財(cái)政只能差額撥款。有一些醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)量較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，還處在全額撥款和差額撥款這兩類事業(yè)單位的中間地帶。就財(cái)政補(bǔ)償而言，政府對不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施不同的制度，這對于醫(yī)共體建設(shè)中實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的一體化，是不小的掣肘。

縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要財(cái)政投入，緣于縣政府的統(tǒng)籌。在醫(yī)共體法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一之后，縣政府需要在財(cái)政體制上推進(jìn)配套改革，其核心是落實(shí)政府購買服務(wù)的公共財(cái)政改革原則，將政府購買款項(xiàng)全額撥付給醫(yī)共體，由醫(yī)共體統(tǒng)一調(diào)配使用。可是，問題在于，既有的財(cái)政投入盡管由縣級政府統(tǒng)籌管理，但實(shí)際上由多級政府來承擔(dān)，由此，與醫(yī)共體統(tǒng)一法人改革相配套的很多財(cái)政補(bǔ)償制度改革，就超出了縣政府的權(quán)限。

在既有的財(cái)政體制中，各級政府對原城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼，其中，這些機(jī)構(gòu)所開展的公共衛(wèi)生服務(wù)由政府財(cái)政全額撥款加以補(bǔ)償，而這些補(bǔ)償由多級政府承擔(dān)。在推進(jìn)醫(yī)共體的法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一之后，既有的多級財(cái)政補(bǔ)貼渠道是否能維持下去，便成為新的問題。

此外，在既有行政化的政府管理體制中，城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府推進(jìn)轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生或健康促進(jìn)項(xiàng)目的抓手，無論這些項(xiàng)目是以自上而下還是自下而上的方式啟動的，一旦城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完全并入醫(yī)共體，一種擔(dān)心認(rèn)為，街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府將失去推進(jìn)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康工作的抓手。當(dāng)然，這一擔(dān)心對于富裕的街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府來說并不存在，這些政府完全可以向醫(yī)共體購買服務(wù)，但是，對于不富裕的街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府來說，的確是一個新的問題。在實(shí)地調(diào)研中，我們接觸到的較為富裕的街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，都表示盡管其轄區(qū)內(nèi)的原基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)在成為醫(yī)共體的一員，尤其是在形式上成為縣級醫(yī)院的分院，但當(dāng)?shù)鼗鶎诱€會繼續(xù)給予一定程度的財(cái)政支持。但這種財(cái)政投入的有無和多寡，均基于個案性商討，而不是制度性安排，街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府是否繼續(xù)給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政投入，在很大程度上取決于基層政府領(lǐng)導(dǎo)的個人取向以及他們與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者之間的個人關(guān)系。

當(dāng)然，從根本來說，只要財(cái)政補(bǔ)償制度改革以及醫(yī)保支付改革到位，縣級以下財(cái)政的問題并不應(yīng)該構(gòu)成醫(yī)共體法人統(tǒng)一的障礙。在新的制度安排所建立的新激勵結(jié)構(gòu)下，醫(yī)共體的業(yè)務(wù)重心有可能從醫(yī)療服務(wù)向更加全面的健康促進(jìn)轉(zhuǎn)型，由此原面向社區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在成為醫(yī)共體的分院之后，依然會有更大的積極性為其所在社區(qū)的民眾提供各種健康保障和健康促進(jìn)的服務(wù)。街道-鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，無論窮富，都會有更有實(shí)力、更具聲望的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，成為其公共衛(wèi)生或健康促進(jìn)項(xiàng)目的新抓手。

財(cái)政補(bǔ)償制度與人事編制管理的互補(bǔ)嵌入性

不止如此，政府對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的既有財(cái)政投入制度，還同人事編制管理制度相互嵌入在一起，構(gòu)成了一對互補(bǔ)性制度。長期以來，政府財(cái)政投入的很大一部分，依照在編人數(shù)核定撥款金額。如果出現(xiàn)“空編”情況，即對于核定編制，相關(guān)單位無法招聘到符合在編人員資質(zhì)要求的人選，那么政府財(cái)政撥款金額就會少于依照核定編制核撥的金額。事實(shí)上，很多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括浙江省試點(diǎn)縣域醫(yī)共體的各組成機(jī)構(gòu)，均出現(xiàn)核定編制沒有填滿卻又同時招聘編制外人員的情況。在這種情況下，這些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際上是自籌經(jīng)費(fèi)，使用非編制人員去完成與編制核定相關(guān)的工作。這種“一個機(jī)構(gòu)、兩種體制”的二元勞動力市場，不僅會在編外人員中塑造強(qiáng)烈不公平感，而且還會挫傷醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推進(jìn)人力資源管理變革的積極性，也使得編制制度不能達(dá)成其預(yù)期的效果。

在既有的人事管理體制中，政府編辦根據(jù)事業(yè)單位的性質(zhì)設(shè)置編制，一部分原城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)屬于全額撥款的事業(yè)單位，而幾乎所有的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均屬于差額撥款的事業(yè)單位。隨著法人機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一，醫(yī)共體內(nèi)全額撥款的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不復(fù)存在，原有的編制管理必然發(fā)生重大的變化。

在浙江省醫(yī)共體試點(diǎn)的過程中，有些地方，如常山縣在編制改革上進(jìn)行了一定的探索，并把編制改革與財(cái)政改革關(guān)聯(lián)起來。常山縣破除原來基于法人性質(zhì)的編制管理舊辦法，推出了“基于崗位”的編制管理新辦法，即政府基于公共財(cái)政購買公共服務(wù)的新原則設(shè)定一定數(shù)量的由政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)摹熬幹啤睄徫唬@類崗位的設(shè)置與事業(yè)單位的性質(zhì)無關(guān)。

再如東陽市在不觸動既有編制體制的前提下，在新人新辦法上做了新文章，設(shè)立“醫(yī)共體人才池”，實(shí)行人才“統(tǒng)招公用”。具體的做法是：改變以往由各基層醫(yī)療單位獨(dú)立招人策略，變?yōu)槿薪y(tǒng)一招錄，新招入的專業(yè)技術(shù)人才和定向培養(yǎng)畢業(yè)人員，全部納入“醫(yī)共體人才池”管理，經(jīng)牽頭醫(yī)院共同培養(yǎng)后，由醫(yī)共體管理中心進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配，在山區(qū)、半山區(qū)、平原地區(qū)、城區(qū)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)工作，且調(diào)配優(yōu)先滿足山區(qū)和半山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的工作需要。

為了協(xié)調(diào)醫(yī)保和醫(yī)療領(lǐng)域的諸多事務(wù)，一些醫(yī)共體試點(diǎn)縣建立了醫(yī)療保障辦公室，成為推進(jìn)醫(yī)保支付改革的組織保障。

浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償制度改革的新嘗試

既有多層級、套嵌式制度格局的種種不盡合理之處，尤其是財(cái)政補(bǔ)償制度與人事編制制度的互補(bǔ)嵌入性，顯示出計(jì)劃體制遺留下來的事業(yè)單位管理體制，早已不再適應(yīng)民眾對公共服務(wù)的需求，也不再適應(yīng)公共服務(wù)機(jī)構(gòu)改革與發(fā)展的需要。這一點(diǎn)在醫(yī)共體建設(shè)的試點(diǎn)中突出地體現(xiàn)出來了。很顯然，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償制度以及與之互補(bǔ)嵌入的人事編制制度，亟待改革。

值得注意的是，在醫(yī)共體試點(diǎn)中，衢州常山縣在財(cái)政補(bǔ)償制度和人事編制制度的改革上取得了一定的突破，這也促成該地初步達(dá)成了醫(yī)共體建設(shè)的首要政策目標(biāo)，即讓縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一。這一突破的背景，在于浙江省在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償改革上的新探索。

實(shí)際上，就基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償制度，浙江省早就開始了改革部署。早在2015年10月26日，浙江省財(cái)政廳和衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會就聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（浙財(cái)社〔2015〕133號），決定于2016年選擇嘉興海鹽縣、金華義烏市、紹興嵊州市、衢州江山市進(jìn)行試點(diǎn)。2017年10月30日，在總結(jié)四縣市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，兩部門頒發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革的實(shí)施意見》（浙財(cái)社〔2017〕63號），決定從2017年12月1日開始在全省全面啟動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革。

浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革的總體方向，可以概括為“建設(shè)發(fā)展靠財(cái)政、日常運(yùn)行靠市場”，即“建設(shè)發(fā)展等非經(jīng)常性支出主要由財(cái)政專項(xiàng)安排，日常運(yùn)行等經(jīng)常性支出主要通過提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，由政府或醫(yī)保（個人）按標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)購買”。值得注意的是，“日常運(yùn)行靠市場”中的“市場”，包括政府購買，尤其是政府通過公立醫(yī)療保險體系代表參保者對醫(yī)藥服務(wù)的購買。在市場經(jīng)濟(jì)體中，政府是一個重要的市場參與者，而政府施政不僅要靠以命令與控制為特征的行政機(jī)制，也要靠以選擇與競爭為特征的市場機(jī)制，并在可能的情況下，還要促進(jìn)以“認(rèn)同與信任”為核心的社群機(jī)制。在公共管理中引入市場機(jī)制和社群機(jī)制，增進(jìn)市場、激活社會，并與行政機(jī)制形成互補(bǔ)協(xié)同之格局，這才是公共治理體系創(chuàng)新之要義。浙江省政府改變以往依照編制進(jìn)行財(cái)政撥款的機(jī)制，改向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購買基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。

在浙江省推進(jìn)的改革中，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政府財(cái)政投入，分為兩部分：一是財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助；二是財(cái)政購買服務(wù)。

財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助主要包括：（1）按規(guī)定核定的基本建設(shè)（含修繕）；（2）設(shè)備購置（含信息化建設(shè)）；（3）人員培養(yǎng)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)；（4）基本人員經(jīng)費(fèi)（含基本工資和以基本工資為基數(shù)計(jì)算的單位繳納的社會保障費(fèi)、住房公積金、職業(yè)年金部分）等；（5）山區(qū)、海島、人口稀少地區(qū)的特別補(bǔ)助。在其中的第四項(xiàng)，按編制撥款的舊體制依然在新體制中留下了一個尾巴。

財(cái)政購買服務(wù)主要包括：（1）對政府下達(dá)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置和對口支援任務(wù)等指令性工作，政府按定項(xiàng)定額購買的辦法給予補(bǔ)償；（2）對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和部分收費(fèi)價格補(bǔ)償不足的基本醫(yī)療服務(wù)，由政府統(tǒng)籌整合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)和扣除人員培養(yǎng)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、基本人員經(jīng)費(fèi)后的經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助，作為改革后政府購買服務(wù)的可用資金，采取政府付費(fèi)購買方式給予補(bǔ)償；（3）政府購買計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)；（4）政府購買責(zé)任醫(yī)生（家庭醫(yī)生）有效簽約服務(wù)。

就財(cái)政購買服務(wù)部分，按照浙財(cái)社〔2017〕63號的要求，各地財(cái)政部門和衛(wèi)生計(jì)生部門應(yīng)參照《浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革基本服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化工作當(dāng)量參考標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合基本公共衛(wèi)生等服務(wù)開展需要與當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，合理確定購買服務(wù)項(xiàng)目，并根據(jù)每個服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、人力成本、資源消耗、風(fēng)險和難度等因素，確定本地區(qū)基本服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化工作當(dāng)量。對納入購買范圍的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，各地還要結(jié)合下文《公共財(cái)政轉(zhuǎn)型推進(jìn)公共治理創(chuàng)新》即將討論的價格改革情況對標(biāo)化工作當(dāng)量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。簡言之，這是一種按績效購買服務(wù)的制度安排，即政府付費(fèi)購買按照基于標(biāo)準(zhǔn)化工作當(dāng)量確定的財(cái)政付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)數(shù)量為主要依據(jù)。

然而，在實(shí)地調(diào)研中，我們也體會到，浙江省各地在推進(jìn)財(cái)政補(bǔ)償制度和人事編制制度改革的進(jìn)度上有相當(dāng)大的差別。因此，在醫(yī)共體的試點(diǎn)中，大多數(shù)試點(diǎn)由于舊財(cái)政體制的羈絆，在推進(jìn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一之時多有束縛。正是由于衢州市在這兩方面的改革力度較大，使得常山縣有條件突破制度嵌入性的羈絆，在醫(yī)共體試點(diǎn)中順利推進(jìn)了機(jī)構(gòu)設(shè)置的統(tǒng)一。

浙江省政府改變以往依照編制進(jìn)行財(cái)政撥款的機(jī)制，改向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購買基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。

事實(shí)上，在醫(yī)共體試點(diǎn)之處，財(cái)政補(bǔ)償或投入體制的配套改革并未受到重視。醫(yī)共體試點(diǎn)指導(dǎo)文件浙醫(yī)改辦〔2017〕7號文就政府財(cái)政投入問題，僅有一句話的簡短而且籠統(tǒng)的指導(dǎo)意見，即“醫(yī)共體各成員單位的財(cái)政投入政策不變，根據(jù)醫(yī)共體建設(shè)的需要，適當(dāng)調(diào)整財(cái)政投入方式，加大投入力度”。然而，當(dāng)醫(yī)共體建設(shè)從試點(diǎn)走向全省推開之時，情況發(fā)生了變化。醫(yī)共體推開的指導(dǎo)文件浙委辦發(fā)〔2018〕67號文，對于財(cái)政投入有了兩點(diǎn)更加明確的指示：第一，“根據(jù)醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展的需要，加大財(cái)政投入力度，科學(xué)調(diào)整財(cái)政投入方式”；第二，“縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合組建醫(yī)共體后，要繼續(xù)按照公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革要求，按原渠道足額安排對醫(yī)共體成員單位的財(cái)政投入資金，并將資金統(tǒng)一撥付醫(yī)共體，由醫(yī)共體結(jié)合資金性質(zhì)和用途統(tǒng)籌使用?！边@兩點(diǎn)意見顯示，醫(yī)共體建設(shè)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償制度改革即將開始發(fā)生全面的共振。

公共財(cái)政轉(zhuǎn)型與基層醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展

基本衛(wèi)生保健或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，離不開組織、制度和治理模式的創(chuàng)新。浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)就是這樣一種創(chuàng)新，其核心是推進(jìn)縣級醫(yī)院與基層的城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一體化，從而讓醫(yī)共體內(nèi)所有組成單位結(jié)成一個利益共同體。

然而，在醫(yī)共體的試點(diǎn)中，機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一的目標(biāo)并未輕易實(shí)現(xiàn)。絕大多數(shù)醫(yī)共體內(nèi)各組成單位依然保留了各自的獨(dú)立法人身份，而機(jī)構(gòu)統(tǒng)一僅僅體現(xiàn)在所有組成單位的法人代表由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的法人代表兼任。簡而言之，機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一變成了法人代表統(tǒng)一。只要機(jī)構(gòu)統(tǒng)一未能實(shí)現(xiàn)，醫(yī)共體就不可能成為一個真正的利益共同體。

機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的目標(biāo)之所以難以在短期內(nèi)達(dá)成，歸根結(jié)底在于所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都處在一個人事、財(cái)政、醫(yī)保和價格體制所構(gòu)成的多層級、套嵌式制度結(jié)構(gòu)之中。多種制度相互嵌入在一起，形成了一種牽一發(fā)而動全身的格局。制度嵌入性致使原制度結(jié)構(gòu)中各個體制以及相關(guān)政策具有互補(bǔ)性，而新組織和制度模式在舊的制度結(jié)構(gòu)之中左右捍格，難免運(yùn)轉(zhuǎn)不良，甚至難以維系。

在制度嵌入性所構(gòu)成的羈絆當(dāng)中，財(cái)政補(bǔ)償體制居于核心位置。既有財(cái)政補(bǔ)償體制與人事編制管理制度相互嵌入在一起，導(dǎo)致多家政府對不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥款依照機(jī)構(gòu)的行政類別和編制數(shù)量來實(shí)施。當(dāng)這些不同類別的機(jī)構(gòu)走向一體化之時，既有的財(cái)政補(bǔ)償渠道無法讓改變了行政類別的機(jī)構(gòu)獲得既有水平下的財(cái)政撥款。

浙江省政府從2017年秋就在全省范圍內(nèi)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償制度的單項(xiàng)改革，其核心內(nèi)容是引入公共治理的新理念，根據(jù)服務(wù)績效的監(jiān)測結(jié)果，向所有提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)購買服務(wù)。由此，服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政類別和編制多寡就不再成為政府財(cái)政投入的依據(jù)。這一轉(zhuǎn)型的實(shí)質(zhì)是在財(cái)政撥款或補(bǔ)償制度中走向了去行政化，具體而言就是去編制化，并引入了按績效購買服務(wù)的新市場機(jī)制。這一單項(xiàng)改革在推進(jìn)過程中與醫(yī)共體的試點(diǎn)建設(shè)發(fā)生了共振，從而使一些地方實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一的政策目標(biāo)。

可以預(yù)計(jì)，隨著改革的深入，政府對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償制度將實(shí)現(xiàn)從按編制撥款到按績效購買服務(wù)的轉(zhuǎn)型。這一轉(zhuǎn)型的范圍將不限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而是適用于各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，甚至適用于所有的事業(yè)單位。在基本衛(wèi)生保健體系中引入市場機(jī)制，這正是醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)公共治理體系創(chuàng)新的集中體現(xiàn)之一。如果在績效指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化和政府購買付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定上引入社群機(jī)制，讓醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)組織和醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會也能參與進(jìn)來，形成政府、市場、社會三方協(xié)同治理的新格局，那么醫(yī)療衛(wèi)生公共治理體系將出現(xiàn)一系列重大創(chuàng)新。一旦這一轉(zhuǎn)型到位，醫(yī)共體推進(jìn)“三統(tǒng)一”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，尤其是其首要的機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一，將變得簡單易行。