骨膜牽張技術治療糖尿病足1例并文獻復習

曾納新1，曹 政1，游 藝1，甘 萌1，徐 威1，彭新宇1，譚文甫2

(1.岳陽市一人民醫(yī)院骨科，湖南 岳陽 414000；2.南華大學附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南 衡陽 421001)

1 病例資料

患者，女，71歲。因“血糖升高20年，右足潰爛、滲出4月”于2019年5月31日入院治療。入院查體：雙下肢等長，右足第二足趾可見明顯發(fā)黑、壞死萎縮，足部皮溫低(踝34.1℃)，末梢感覺稍麻木、血運差，右足趾末梢血氧飽和度為78%。右足第五足趾內側可見1.0 cm×1.0 cm大小皮膚破潰，未見明顯膿性分泌物滲出。余足趾未見明顯畸形及外觀異常。右踝關節(jié)活動可，雙足皮溫均低，右足皮溫較左足低，雙足背動脈、脛后動脈未捫及，雙足末梢感覺稍麻木，血運一般。 入院診斷： 2型糖尿病性足壞疽；2型糖尿??；雙下肢動脈硬化閉塞；高血壓3級(高危組)。入院后繼續(xù)完善輔助檢查：抽血結果回報：2019年6月1日血常規(guī)結果示：血紅蛋白 108.0 g/L(降低)，紅細胞壓積 33.60 %(降低)，余指標正常。輸血前檢查結果無異常。肝腎功能電解質血糖：總蛋白 61.4 g/L(降低)，白蛋白 36.1 g/L(降低)，葡萄糖 10.82 mmol/L(升高)，余指標正常。凝血功能檢驗報告：活化部分凝血活酶時間23.6 s(降低)，D-二聚體750.00 ng/mL，余指標正常。心臟彩超結果報告：二、三尖瓣輕度返流左室舒張期順應性減退。 心電圖結果回報：竇性心律，大致正常心電圖。X線片結果報告：右脛骨骨質增生。右足各骨未見骨質異常，請結合臨床。心肺膈未見明顯異常，必要時進一步檢查。雙下肢動脈計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)結果回報：所示腹主動脈下段及雙側髂總動脈見多發(fā)鈣化及混合斑塊，管腔狹窄約20%～30%。雙側股動脈見多發(fā)非鈣化及混合斑塊，相應管腔狹窄約30%～40%。右側股動脈上段見局限性混合斑塊，管腔狹窄約70%～80%。雙側腘動脈、脛前脛后動脈見多發(fā)局限性鈣化及混合斑塊，相應管腔狹窄約20%～50%。右股動脈中段部分管腔間斷顯影，余無特殊?；颊邿o明顯手術禁忌，于2019年6月3日行右脛骨骨膜側方牽張術，選擇硬膜外麻醉，在脛骨內側做2 cm切口，脛骨中段內側骨膜下插入自制牽引板，結合經皮置入的螺釘組成骨膜牽張裝置(圖1)。

術后處理：術后第1至第3天為靜止期，從第4天開始，通過旋轉螺釘，每天持續(xù)地均勻增加對脛骨骨膜的牽張，一共牽引17天，術后常規(guī)進行釘?shù)雷o理、病人可自由行走，活動不受限制?；颊哂谛g后12天左右自訴患足感覺較前溫暖，查體右下肢皮溫較左下肢高。術后第15天出現(xiàn)：患肢皮溫由34.1℃升高至36.4℃，與正常相當。CTA結果證實右側小腿血管動脈網再生明顯(圖2)。足趾血氧飽和度由78%升高至96%，小腿及足部顏色外觀由發(fā)紺變?yōu)榧t潤(圖3)。靜息痛明顯緩解，疼痛評分由5分降為1分。患者自覺癥狀已明顯好轉，臨床效果滿意?；颊?019年6月17日復查X線片，結果示骨膜內有新生骨痂生長跡象。 術后第22天，患者于2019年6月25日在手術室取出骨膜牽引裝置。 術后完善雙下肢血管CTA檢查，結果：右側小腿血管動脈網再生明顯。 病檢結果回報：(右脛骨骨膜下)送檢為陳舊性血凝塊組織，灶性區(qū)域有鈣化(圖4)。患者右小腿傷口穩(wěn)定，于2019年6月27日辦理出院手續(xù)，擬出院后定期換藥、復查。

圖1 骨膜牽張技術A:選取脛骨內側2 cm切口；B，C: 骨膜下插入自制牽引板，經皮置入的螺釘組成骨膜牽張裝置

圖2 CTA顯示術后右側小腿血管動脈網再生明顯(紅色箭頭所示)

圖3 足趾血氧飽和度78%升高至96%，小腿及足部顏色外觀由發(fā)紺變?yōu)榧t潤

圖4 右脛骨骨膜下病檢結果回報送檢為陳舊性血凝塊組織，灶性區(qū)域有鈣化

2 討 論

糖尿病足是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率和低治愈率等特點，花費巨大，約85%的截肢是由糖尿病足潰瘍引起，嚴重影響患者身體健康和生活質量[1]。糖尿病足表現(xiàn)為下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部(踝關節(jié)或踝關節(jié)以下的部分)感染、潰爛和(或)深層組織破壞[2-3]。其發(fā)病主要病理基礎為下肢動脈管腔狹窄閉塞，局部血供減少，導致缺血性靜息痛和(或)間歇性跛行，肢端涼，病情進展直至足趾缺血壞死。

對于糖尿病足，目前其治療方法包括內科治療、局部創(chuàng)面治療、介入治療和外科手術等。由于單純內科治理及局部創(chuàng)面治療效果不佳，使得人們將目光轉向了介入治療和外科手術。目前的介入方法主要有：腔內支架介入治療、球囊介入治療。介入治療具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，可以作為年老體弱患者或不能耐受血管旁路移植搭橋手術患者的首選[4]。但需要注意的是，介入治療也存在血管內膜增生、血栓形成而再度狹窄閉塞的問題，其遠期臨床療效還有待進一步觀察[5]。外科血管重建手術也是可選擇的治療手段，但對患者身體條件要求較高，需能夠耐受麻醉和手術雙重打擊，并且保證至少有1條流出血管通暢。臨床上發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者的閉塞血管除主要動脈外大部分都是末梢血管，往往已無可介入開通和搭橋重建的血管，因此臨床上實際應用收效甚微。

外科手術方面，目前還存在牽張技術刺激血管再生的方法，查閱文獻也有學者提出了骨膜牽張成骨的概念[6]。因此，2019年5月31日本院收治一名71歲女性糖尿病足患者，并對其實施脛骨骨膜牽張技術治療糖尿病足。通過搜索文獻發(fā)現(xiàn)，骨膜牽張技術目前仍只用于動物實驗，在此之前臨床尚未有報道。

1992年伊利扎洛夫最早進行了動物實驗，運用脛骨橫向骨搬運技術，2000年曲龍最早將伊利扎洛夫技術應用于臨床，在脛骨中段借助外固定架實施脛骨截骨骨塊橫向搬運，隨之在牽拉骨塊周圍形成大量新生的微血管網及新生骨組織，術后患肢皮溫明顯改善、疼痛感明顯緩解，糖尿病足創(chuàng)面周圍組織血運有明顯改善，臨床效果滿意[7]。但是，該手術的創(chuàng)傷大，操作復雜，人為造成骨折塊，醫(yī)師不易掌握，難以普及，且病人術后攜帶外固定支架系統(tǒng)舒適度差、恐懼術后發(fā)生骨折可能，通常采取臥床休息制動，且住院時間長，費用高，存在骨髓感染、骨不連的風險。本研究團隊嘗試尋找更加簡便可行、費用較低的治療方式。

隨著伊利扎洛夫技術在全世界范圍得到傳播學習，已知曉伊利扎洛夫理論的精髓是張力-成骨。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)， Choi等[8]早在2002年進行了大鼠牽拉脛骨實驗，通過透射電鏡監(jiān)測牽拉區(qū)血管變化，發(fā)現(xiàn)骨髓內血管和骨膜血管生成均增加，但骨膜血管的生成量多于骨髓內血管,另外，Schmidt等[9]、 劉亞等[10]將兔、山羊下頜骨為實驗對象, 只是將骨膜牽開，骨膜下安置牽張裝置，而不進行截骨及骨塊搬運，發(fā)現(xiàn)在牽開的骨膜下有大量成骨細胞聚集，與未行骨膜牽拉的對照組相比新生骨質明顯增加，帶動周圍血供網再生。根據(jù)這一設想，筆者所在醫(yī)院團隊前期為了將骨膜牽張技術應用于臨床實際，首先也開展了動物實驗，選擇了狗的脛骨作為實驗對象，實施骨膜牽張技術，利用自行設計的牽張裝置達到了長段脛骨骨膜牽引的效果，在骨膜牽引15天時，骨膜下成骨明顯，CTA證實周邊血管網再生豐富。建立動脈模型的基礎上，筆者團隊首次將骨膜牽張技術應用于臨床。經醫(yī)院倫理委員會的批準下，選擇了1例腘動脈有血流通過、趾端壞死、腳涼、自覺脹痛明顯的糖尿病足患者。

筆者團隊的自制骨膜牽引裝置實施脛骨骨膜牽張技術同臨床上已經成功實施的脛骨橫向骨搬運技術一樣，能達到滿意的臨床效果，能顯著促進肢端血管網再生，改善末梢血供，使得肢體的外觀變得紅潤、疼痛評分明顯下降、生活質量明顯改善。此外，運用該骨膜牽張技術治療糖尿病足較脛骨橫向骨搬運技術還具有以下優(yōu)勢：(1)操作簡便、微創(chuàng)；(2)住院時間短、花費低；(3)固定裝置簡單，易于醫(yī)生掌握，普及率高；(4)骨髓感染可能性小，無術后骨不連、骨折風險；(5)患者術后舒適性高，可下床行走，活動不受限制。

同時，本文也有不足之處，目前只治療了1例患者，隨訪時間不夠長，需要臨床進一步隨訪及評估，另外，后續(xù)需要進一步增加患者治療數(shù)量，建立一套完整的診療常規(guī)。