平板運動實驗參數(shù)對老年冠心病人的診斷價值

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(1.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510010； 2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院老年科，廣東 廣州，510515)

平板運動實驗(treadmill exercise test, TET)是一項操作易行、費用適中、準確率高且無創(chuàng)的心血管專科檢查方法，多項研究證實其在冠心病的常規(guī)篩查上可作優(yōu)先推薦[1-2]，因此該項目在臨床中應(yīng)用廣泛。然而不是所有可疑冠心病患者均能選擇TET，臨床醫(yī)師需嚴格把握適應(yīng)癥、禁忌癥和人群篩選。由于冠心好發(fā)于中老年患者，年齡≥70歲人群，能否堅持完成TET，達到輔助診斷冠心病的目的，是本研究探討的問題。同時，哪些因素可能影響TET對≥70歲老年患者冠心病診斷的準確性，是本文的分析重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2016年12月至2018年12月心內(nèi)科門診因胸悶、胸痛、心悸等不適就診，臨床懷疑心血管疾病的年齡≥70歲老年檢查者為研究對象，嚴格遵守適應(yīng)癥及禁忌癥行TET，其中住院并行冠脈造影術(shù)(coronary angiography, CAG)的45例為研究對象[3]。其中男性31例，女性14例，年齡70～83歲，平均(72.1±2.7)歲。入選病例根據(jù)CAG結(jié)果分為：①真陽性組、假陽性組、真陰性組、假陰性組；②單支血管病變組、雙支血管病變組、三支血管病變組、無冠心病組。運動前停用硝酸酯類及β-受體阻滯劑，并進行安全宣教，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 TET方案 本檢查使用GE公司T2100運動平板設(shè)備，按照Bruce方案進行。同時顯示II、V5、V6導(dǎo)聯(lián)心電圖，于實驗前平躺休息時、運動開始時、每一階段結(jié)束前、運動終止時、休息1、2、4、6分鐘記錄心率、心電圖和測量血壓一次。終止運動實驗標準：①因嚴重癥狀(如胸痛、氣短或疲勞)；②嚴重的低血壓或高血壓；③ST段水平或下斜型壓低≥1 mm或ST段抬高；④新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常；⑦患者心率達到次級量標準(195-年齡)或所有階段均已完成。

1.2.2 觀察指標 受檢者合并心血管危險因素數(shù)數(shù)目、靜息心率、血壓，運動中最大心率，血壓、運動時間、心電圖ST段壓低最大程度等(本研究人群暫未出現(xiàn)ST段抬高者)。

1.2.3 TET陽性診斷標準 運動過程中出現(xiàn)典型心絞痛；心電圖除AVR導(dǎo)聯(lián)以外，出現(xiàn)J點后0.06s ST段水平或下斜型壓低≥1 mm或ST段水平或弓背型抬高≥1 mm，或在原來的基礎(chǔ)上進一步下降≥1 mm，持續(xù)≥2 min；惡性心律失常[3]?？梢申栃缘脑\斷標準：ST段水平或下傾斜壓低0.05 mm～0.1 mm，持續(xù)≥2 min[4]，其在冠心病診斷中具有一定價值，臨床大約占10%。為提高≥70歲老年人群冠心病檢出率，本研究將TET可疑陽性歸為陽性組內(nèi)。

1.2.4 CAG結(jié)果分析 CAG采取Judkins檢查方法。陽性診斷標準：血管內(nèi)狹窄程度≥50%以上為陽性病變，其中50%～75%為中度狹窄，75%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞[5]。本研究又根據(jù)病變累及血管數(shù)目分為單支血管病變組、雙支血管病變組和三支血管病變組。

1.3 各指標計算方法

TET對冠心病診斷意義采用：①敏感性(檢出率)=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；②特異性(真陰性率)=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%；③陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%；④陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%；⑤準確度=(真陰性+真陽性)/n×100%進行描述分析[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 老年人群冠心病TET篩查

TET對老年患者檢測的敏感性為73.91%，特異性達68.18%，準確度71.11%，陽性預(yù)測70.83%，陰性預(yù)測71.43%；真陽性人群中可疑陽性占比5.89%，假陽性人群中可疑陽性占比57.13%。

2.2 老年人群對TET結(jié)果預(yù)測的性別差異

老年女性人群行平板運動實驗的準確度、陽性預(yù)測和陰性預(yù)測高于老年男性人群，詳見表1。

表1 老年人群對TET結(jié)果預(yù)測的性別差異 (例)

2.3 TET參數(shù)與老年人群冠心病診斷準確性的關(guān)系

行TET檢查的老年人群合并心血管疾病危險因素越多，罹患冠心病的可能性越大(P<0.05)；真陽性人群行TET檢查ST段壓低幅度大于假陽性人群(P<0.05)；TET的靜息心率/血壓、高峰心率/血壓、運動時間與TET結(jié)果的準確度無關(guān)(P>0.05)，詳見表2。

2.4 TET參數(shù)與老年人群冠心病累及血管數(shù)目的關(guān)系

三支血管病變合并心血管危險因素最多(P<0.05)；單支血管病變和雙支血管病變的患者在TET中ST段壓低幅度大于無冠心病組(P<0.05)；三支血管病變患者在TET中ST段壓低幅度大于單支血管病變和雙支血管病變患者(P<0.05)；三支血管病變患者目標心率達標率低于單支血管病變、雙支血管病變、無冠心病組(P<0.05)；單支血管病變、雙支血管病變和無冠心病組目標心率達標率無差異(P>0.05)；TET的靜息心率/血壓、高峰心率/血壓、運動時間與累及血管數(shù)目無關(guān)(P>0.05)，詳見表3。

表2 TET各參數(shù)與冠心病診斷結(jié)果對比分析

與假陽性組比較，aP<0.05；與真陰性組比較，bP<0.05；與假陰性組比較，cP<0.05

表3 TET各參數(shù)與冠狀動脈病變累及血管情況對比分析

與雙支血管病變組比較，aP<0.05；與三支血管病變組比較，bP<0.05；與無冠心病組比較，cP<0.05

3 討 論

隨著社會生活水平提高，人口老齡化加劇，動脈粥樣硬化性心血管疾病已經(jīng)超過腫瘤等其他疾病，成為威脅人類生命健康的“頭號殺手”[7]。冠心病作為動脈粥樣硬化性血管疾病的主要病種，在我國的發(fā)病率逐年升高，形式嚴峻，不容忽視。CAG自1967年Judkin改良后，便成為冠心病診斷的“金標準”[8-9]，雖能直接顯示病變血管，但屬于有創(chuàng)操作，而且費用相對高昂，臨床將其作為冠心病的常規(guī)檢查開展受限。TET一直以來是門診冠心病篩查的重要手段，因受試者在運動過程中存在潛在風(fēng)險，需嚴格把握適應(yīng)癥和禁忌癥。由于≥70歲老年冠心病人群多具有運動耐力低下、動脈粥樣硬化加重和多個心血管危險因素并存等特點，因此易出現(xiàn)未知風(fēng)險和影響結(jié)果，所以TET實際開展對象多集中在年齡<70歲人群。而TET作為簡單易行、經(jīng)濟安全、重復(fù)性高的檢查方法，如何將其運用于門診初篩≥70歲老年人群冠心病和發(fā)現(xiàn)高危患者是每一個臨床醫(yī)生都關(guān)心和值得研究的問題。

本研究顯示：TET對年齡≥70歲的老年患者檢測的敏感性、特異性達、準確度、陽性預(yù)測和陰性預(yù)測值與既往文獻報道TET在年齡<70歲的人群中的冠心病診斷結(jié)果大致相符[10-11]。并且本檢查中無一人發(fā)生外傷或嚴重不可逆心血管事件，說明只要嚴格把握禁忌癥和適應(yīng)癥，嚴密監(jiān)測運動過程，TET在≥70歲老年人群中仍可作為冠心病安全、有效的常規(guī)篩查手段。本文還得出：TET可疑陽性對≥70歲老年患者冠心病診斷的準確率較低，報告為可疑陽性的患者可結(jié)合危險因素，癥狀以及ST段壓低水平和目標心率達標率等綜合因素進行合理評估；≥70歲老年女性人群行TET準確性高于≥70歲老年男性人群；檢查前合并心血管危險因素多，檢查者患有冠心病的可能性大，血管病變嚴重的患者合并危險因素多；TET中ST段壓低幅度越大，檢查者患冠心病可能性越大；本研究中≥70歲老年人群行TET檢查運動時間較短，平均5.0分，51%檢查者因疲勞終止實驗，而既往采用Bruce方案行TET者年齡多<70歲，運動時間多>6.0分鐘[12]，這提示≥70歲老年者采用Bruce方案耐力有限，檢查出現(xiàn)假陽性或假陰性比例可能相對增多。因此對于年齡≥70歲的人群，本課題如選擇改良的Bruce方案，可通過適當(dāng)增加老年人運動耐量，從而更客觀反應(yīng)檢查者的心肌耗氧情況，提高報告的準確性。雖然本文在運動時間上并未得出組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但數(shù)據(jù)顯示冠心病和無冠心病人群有區(qū)別，可能隨樣本量的加大，部分數(shù)據(jù)差異會得以顯現(xiàn)。

冠心病發(fā)展至心肌梗塞或缺血性心臟病階段具有死亡率高、存活率低、預(yù)后差的特點，如合并并發(fā)癥患者日常生活能力更加受限，給社會和家庭帶來沉重的負擔(dān)[13-14]，冠心病早期診斷和干預(yù)尤為重要。本文通過冠脈造影結(jié)果，對≥70歲老年患者選擇TET數(shù)據(jù)進行分析得出：TET報告可結(jié)合檢查者合并的心血管危險因素，目標心率達標率以及運動耐量和ST段壓低程度等多方面參數(shù)綜合分析判斷，從而進一步提高該檢查對≥70歲老年人群冠心病診斷的準確度。對于年齡≥70歲人群，還可采用改良的Bruce方案，不僅延長該人群運動時間，有利于反應(yīng)心肌耗氧情況，且更為安全。