蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的研究

史金平，俞 彤

（皖南醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，安徽蕪湖241002）

一、蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的狀況

（一）蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的背景

蕪湖市位于安徽省東南部，地處長江下游，是安徽省重要的地級城市。截至2015年底，蕪湖市下轄4區(qū)4縣，常住人口為365.4萬人。近些年來，蕪湖市在取得社會經(jīng)濟穩(wěn)步發(fā)展的同時，基本醫(yī)療保障事業(yè)也得到進一步的發(fā)展。表1是2012-2015年蕪湖市基本醫(yī)療保險參保狀況。

表1 2012-2015年蕪湖市基本醫(yī)療保險參保狀況

從表1可以看出蕪湖市已經(jīng)初步建立了覆蓋全市居民的基本醫(yī)療保障體系，人們的醫(yī)療保障需求得到了很好的解決。但同時，由于繳費水平低和統(tǒng)籌層次低的原因，基本醫(yī)療保障的程度仍然有限，尤其當(dāng)居民罹患大病重病的時候，費用負擔(dān)仍然較重，家庭在醫(yī)療費用上的支出壓力仍然很大。為了進一步減輕患病居民的費用負擔(dān)，貫徹國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》以及安徽省《關(guān)于鞏固完善城鎮(zhèn)居民大病保險制度的意見》的精神，蕪湖市政府于2014年開始，委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療補充保險，這拉開了蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的序幕。

（二）蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的運行機制

2014年3月，按照《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見》及《蕪湖市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險管理辦法》的規(guī)定，蕪湖市通過公開招標，選定人保健康蕪湖分公司承辦蕪湖市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險業(yè)務(wù)。蕪湖市人力資源和社會保障局（以下簡稱人社局）同人保健康蕪湖分公司簽訂了大病保險合同，就大病保險的繳費標準、支付范圍、報銷比例以及結(jié)算管理、盈虧率等作了明確的約定。其中，蕪湖市人社局主要負責(zé)參保宣傳和籌資職責(zé)，并對保險機構(gòu)的大病保險運營狀況進行監(jiān)督。而人保健康蕪湖市分公司對承辦大病保險收到的保費進行專賬管理，和保險公司其他業(yè)務(wù)分開核算，以確保資金安全，保證支付能力。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過保險合同約定盈利率以上的部分全部返還居民醫(yī)?；?。因居民醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損的，由居民醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)按一定比例分攤，非政策性虧損全部由保險機構(gòu)承擔(dān)。

（三）蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的運行現(xiàn)狀

自2014年合作開始，大病保險基本實現(xiàn)了對城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民大病保障的全覆蓋。2015年，共有170余萬的蕪湖市城鎮(zhèn)居民（包含在校大學(xué)生）享受到了大病醫(yī)療保險的保障，大病保險支付比例超過50%。大病保險制度與基本醫(yī)療保險制度及城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度有效銜接，互補聯(lián)動，對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障水平有了明顯的提升，避免了家庭災(zāi)難性醫(yī)療費用支出。蕪湖市人社局根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展狀況、近幾年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保大病醫(yī)療費用支付情況及醫(yī)療費用增長率等因素，確定分別從職工統(tǒng)籌醫(yī)?；鹳~戶中劃撥60元/人，從居民統(tǒng)籌醫(yī)療基金賬戶中劃撥30元/人，建立大病醫(yī)療保險基金賬戶，并實行分開管理，接受審計和社會核算。人社局還負責(zé)向保險機構(gòu)提供參保大病人員和補償數(shù)據(jù)信息，配合其理賠服務(wù)，并根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)辦水平和參保人滿意度等指標建立監(jiān)督檢查和考核評價體系。而另一方面，人保健康蕪湖分公司建立了專門的大病保險收入賬戶和支出賬戶，并和公司其他業(yè)務(wù)分開管理、獨立核算。并且建立了專業(yè)的人員隊伍分別駐扎在人社局醫(yī)保大廳和醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)辦公，同時配備具有信息采集、查詢、結(jié)算支付、統(tǒng)計分析等功能的大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理系統(tǒng)及醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行了對接，實現(xiàn)了信息交換和數(shù)據(jù)共享，使得大病保險在醫(yī)療機構(gòu)能夠即時結(jié)算。商業(yè)保險機構(gòu)承諾對獲取的參保人員信息進行保密。

蕪湖市大病醫(yī)療保險的保障對象是已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（包含在校大學(xué)生）的參保患者。當(dāng)參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用之后，先通過居民基本醫(yī)療保險進行報銷，在一個保險年度內(nèi)個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分，由大病保險給予保障。其中，人保部門和保險機構(gòu)根據(jù)蕪湖市近幾年城鎮(zhèn)居民可支配收入狀況約定起付標準為2萬元。而合規(guī)的醫(yī)療費用包括在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診慢性（特殊）病和住院醫(yī)療費用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費用；《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用等。但是，對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險起付線以下自付的部分以及非基本醫(yī)療保險保障的診療項目、服務(wù)設(shè)施及藥品費用不予保障。蕪湖市人社局每年還將與人保健康簽訂的合同情況，以及保障對象、籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況在機構(gòu)網(wǎng)站及醫(yī)保大廳向社會公開。并對大病保險制度實施進行宣傳，對社會輿論和群眾預(yù)期進行正確合理的引導(dǎo)。

二、蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的成效

自人保健康蕪湖市分公司承保蕪湖市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)以來，政府在管理成本減少的情況下，實現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平和醫(yī)療保險服務(wù)水平的雙重提高。商業(yè)保險機構(gòu)在合作過程中獲得了發(fā)展的良機，培養(yǎng)了專業(yè)人才，提升了業(yè)務(wù)服務(wù)能力，并收獲了口碑。參保人在繳費不增加的情況下保障程度明顯提高，而醫(yī)療機構(gòu)也得到了規(guī)范的發(fā)展?？梢哉f商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理達到了政府、參保人、保險公司及醫(yī)療機構(gòu)四方共贏的局面。這些成效具體體現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）政府節(jié)約管理成本，改進管理效率

蕪湖市人社局委托人保健康蕪湖分公司承辦大病醫(yī)療保險項目之后，直接利用保險機構(gòu)的服務(wù)網(wǎng)點和管理平臺，減輕政府設(shè)立辦事機構(gòu)、增加人員編制和行政經(jīng)費投入的壓力，降低了管理成本，減少了財政支出。而且，利用保險公司在風(fēng)險控制、保險理賠和審核方面的專業(yè)優(yōu)勢，大大提高了醫(yī)?；鸬墓芾硇?。

（二）商業(yè)保險公司拓展了發(fā)展空間

自從國家頒布法律明確鼓勵健康保險業(yè)的發(fā)展以來，商業(yè)健康保險抓住政策機遇獲得了快速的發(fā)展。雖然在市場份額、保費收入等方面與傳統(tǒng)的財險和壽險仍然不能相提并論，但其獲得的穩(wěn)定進步是有目共睹的。表2列出了近年來蕪湖市原保險費收入的情況：

表2 蕪湖市2011-2015年原保險費收入情況表萬元

從表2可以看出，自2014年商業(yè)健康保險機構(gòu)承辦蕪湖市大病保險業(yè)務(wù)之后，健康險保費收入比上年增長了接近一倍，可見參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務(wù)對商業(yè)保險機構(gòu)來說是個大發(fā)展的機遇。其次，承辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)以來，保險機構(gòu)獲得了大量的參保居民信息數(shù)據(jù)，比如說年齡性別特征、疾病分布狀況、保險需求等，這些積累的信息為保險機構(gòu)將來開發(fā)更符合市場需要的長期護理保險、重大疾病保險等產(chǎn)品提供了寶貴的數(shù)據(jù)庫。最后，參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務(wù)，通過提供更高質(zhì)量和便捷的服務(wù)，商業(yè)保險機構(gòu)獲得了好的口碑和社會認可度，提升了企業(yè)的社會形象和社會價值，促進了企業(yè)的發(fā)展。筆者曾在蕪湖社保大廳隨機采訪前來辦理社保的居民，許多人在未參加大病醫(yī)療保險之前只聽說過中國人壽、平安人壽等大的保險公司，對人保健康公司毫無耳聞。參加大病保險之后，通過和人保健康蕪湖分公司的業(yè)務(wù)聯(lián)系，享受其保險服務(wù)后，都對其服務(wù)表示認可和稱贊。

（三）參保居民享受到的保障程度和服務(wù)水平得到提高

首先，在未實行大病保險制度以前，雖然幾乎蕪湖市全部居民都覆蓋了基本醫(yī)療保險保障。但其保障程度有限，不僅起付線以下和超過起付線不到封頂線自付部分的醫(yī)療費用需要自己承擔(dān)，一旦發(fā)生大病重病，超過封頂線的高額醫(yī)療費用給參保居民和其家庭帶來了沉重的負擔(dān)，“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象時有發(fā)生。人保健康蕪湖分公司承辦蕪湖市大病醫(yī)療補充保險業(yè)務(wù)以后，對參保居民負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的部分，按比例支付，具體如表3。

表3 大病保險支付比例

一個保險年度內(nèi)辦理兩次及兩次以上的參保居民，其起付標準只計算一次。

從上表可以看出，參保居民在發(fā)生大病重病時的費用負擔(dān)將大大減輕，不會給家庭帶來災(zāi)難性打擊。

其次，通過利用人保健康分布全省的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，參保人實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)的即時結(jié)算，簡化了報銷手續(xù)，參保人享受到了更全面更便捷的服務(wù)。

（四）醫(yī)療機構(gòu)得到規(guī)范發(fā)展

在未開辦大病保險業(yè)務(wù)以來，醫(yī)療機構(gòu)的診療行為和服務(wù)質(zhì)量基本由衛(wèi)生行政部門監(jiān)管，而只要每年的醫(yī)保基金收支壓力不大，人社局對醫(yī)院的醫(yī)療費用發(fā)生狀況也不甚關(guān)心。人保健康蕪湖分公司承辦蕪湖市大病醫(yī)療補充保險業(yè)務(wù)后，由于關(guān)系到自身的利益，對醫(yī)院的不當(dāng)醫(yī)療行為管控加強。保險公司聘請資深的醫(yī)療專家組成醫(yī)療巡查隊對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行定期的巡查，對醫(yī)療服務(wù)的提供過程加強監(jiān)督。減少了不合理醫(yī)療費用支出，緩解了醫(yī)療費用的上漲壓力，既減輕了群眾的醫(yī)療費用負擔(dān)，也降低了企業(yè)經(jīng)營大病保險的風(fēng)險。而對于提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)來說，醫(yī)護人員的“道德風(fēng)險”和“誘導(dǎo)需求”得到了有效的抑制，雖然減少了短期的經(jīng)營收入，但對其長期規(guī)范健康發(fā)展是有利的。

三、蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的困境及問題探源

毋庸置疑，經(jīng)過幾年的探索實踐，商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理形成了專業(yè)規(guī)范的運營模式，構(gòu)建了高效的服務(wù)體系，制定了科學(xué)合理的業(yè)務(wù)流程，業(yè)務(wù)工作得到了政府部門的肯定，也受到了參保群眾的普遍歡迎，合作管理取得了一定的成功。但在短短幾年發(fā)展的過程中，也產(chǎn)生了一些困難，我們試著對出現(xiàn)的問題進行剖析，并對問題溯源。

（一）蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的困境

1.政府對基金運行管理缺乏積極性

在我國的醫(yī)療保障制度中，政府一直是當(dāng)仁不讓的職責(zé)主體，即使在轉(zhuǎn)型期探索職能轉(zhuǎn)變和公私合作的潮流下，政府在公共服務(wù)領(lǐng)域的努力和貢獻仍是社會目標能夠?qū)崿F(xiàn)的重要保障。從社會心理和認知模式來看，政府對醫(yī)療保障體系的干預(yù)有良好的社會接受性。而商業(yè)保險機構(gòu)不成熟的發(fā)展狀況，決定了其在面對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)時的弱勢地位[1]。因此，在商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的運行過程中，政府的主導(dǎo)地位和政策支持，是公私合作能否成功的關(guān)鍵。而在實踐操作中，政府把大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險機構(gòu)承辦后，減少了機構(gòu)設(shè)置和人員配備的成本，降低了業(yè)務(wù)辦理和基金管理的工作壓力。本應(yīng)該集中精力加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦社保業(yè)務(wù)的監(jiān)管，并對其業(yè)務(wù)工作進行扶持。而在現(xiàn)實中，政府在這方面的表現(xiàn)顯得積極性有些不夠。一方面，人社部門雖然仍然承擔(dān)提供基本醫(yī)療保障的職責(zé)，但只要基本醫(yī)療保險基金的收支壓力不大，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供過程、診療規(guī)范不甚關(guān)心。即使是對一些基本醫(yī)保基金的審核報銷業(yè)務(wù)，由于涉及到大病保險起付標準以上的高額醫(yī)療費用，人社部門也會把業(yè)務(wù)工作交給商業(yè)保險機構(gòu)的工作人員。筆者在調(diào)查中曾聽到商業(yè)保險機構(gòu)的員工抱怨，他們被長期派駐在社保大廳的醫(yī)保報銷窗口，每天的工作業(yè)務(wù)就是審核醫(yī)保的報銷憑據(jù)等，而本來從事這些工作的社保機構(gòu)編制人員都從柜臺上撤了下來。而另一方面，國家在制定相關(guān)政策時明確規(guī)定允許商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)可以實現(xiàn)保本微利，但政策卻未指明商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營虧損的風(fēng)險如何處理。在蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的制度中就明確說明，非政策性的經(jīng)營虧損完全由商業(yè)保險機構(gòu)自身承擔(dān)，這至少表明大病保險基金的運營風(fēng)險政府是不承擔(dān)兜底責(zé)任的。

2.保險公司經(jīng)營風(fēng)險增加

在參與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)后，因為高效專業(yè)的服務(wù)和良好的態(tài)度，商業(yè)保險機構(gòu)獲得了政府的認可和參保者的稱贊。一方面，保險公司為得到這些付出了大量的物力、人力和時間成本。人保健康蕪湖分公司在和人社機構(gòu)簽訂承辦大病保險項目合同之后，前期投入了大量的資金和人力，打造了專業(yè)的經(jīng)辦隊伍，開發(fā)了相關(guān)的信息系統(tǒng)。公司經(jīng)營前兩年，一直處于虧損的狀態(tài)，是一種賠本賺吆喝的情形。如果虧損的局面不扭轉(zhuǎn)，不排除有退出合作的可能性。在我國其它地方商保參與社保管理的過程中，也出現(xiàn)了保險公司因為經(jīng)營社會保險業(yè)務(wù)長期虧損最后選擇退出的案例。

3.參保者道德風(fēng)險較高

在健康保險中，由于疾病的復(fù)雜性和治療方案的多樣性，再加上醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)行為，參保人的道德風(fēng)險問題突出。社會基本醫(yī)療制度中起付線、共付比例和封頂線的規(guī)定，對參保人求醫(yī)行為起到了一定的約束作用。尤其是發(fā)生高額醫(yī)療費用時，自負的部分使得參保人發(fā)生道德風(fēng)險的成本增高。推行大病保險制度之后，患者的大病保障程度得到極大的提高，但另一方面，患者由于有保險的保障，主觀上希望獲得更多更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，往往會尋求大醫(yī)院的高價服務(wù)，增加了道德風(fēng)險發(fā)生的可能性。

4.醫(yī)療機構(gòu)的不當(dāng)行為難以控制

在我國現(xiàn)有當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制中，保險公司的地位無法與醫(yī)療機構(gòu)相提并論，即使是服務(wù)付費方，保險機構(gòu)在與醫(yī)療機構(gòu)的利益博弈時仍處于弱勢地位，特別是與病源充足的大醫(yī)院的談判能力有限，很難與醫(yī)療機構(gòu)形成“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的合作機制，難以對醫(yī)院的醫(yī)療行為進行有效評估、監(jiān)測和控制[2]。另外，社會經(jīng)濟技術(shù)發(fā)展帶來的醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和新醫(yī)療手段的不斷推出，也加大了保險機構(gòu)經(jīng)營管理的風(fēng)險。人保健康蕪湖分公司承辦城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險后，為了控制醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險，設(shè)立了臨床專家醫(yī)療巡查隊，但限于成本和其他一些因素，效果并不明顯，對醫(yī)院的醫(yī)療過程和醫(yī)療費用支出的控制作用還遠遠不夠。

（二）蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的問題探源

1.體制原因，政府參與管理的“動力”不強

我國的社會醫(yī)療保障制度是典型的政府集權(quán)管理模式，在這種模式下，政府本身沒有足夠的激勵來提高制度的運行效率。從理論上講，為控制醫(yī)療服務(wù)提供方誘導(dǎo)需求和過度供給等風(fēng)險，醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)提供者建立經(jīng)濟合同關(guān)系，由醫(yī)療服務(wù)提供方為投保人提供符合質(zhì)量要求的服務(wù)，醫(yī)療保險機構(gòu)則支付對應(yīng)費用。但由于我國醫(yī)療保障制度關(guān)系錯亂，政府只扮演了醫(yī)療保障的功能，未能發(fā)揮其醫(yī)療服務(wù)第三方購買者的職能。社保部門雖然也對醫(yī)院管理制定了一些管理辦法，但出于體制機制的原因，社保機構(gòu)并不愿，甚至不敢不能對醫(yī)院實施真正的管理，制定的管理制度流于形式，只要醫(yī)療保險基金不超過當(dāng)年預(yù)算，醫(yī)保管理機構(gòu)就認為管理上很成功。并且，就算費力管好了醫(yī)院行為，資金節(jié)余了，社保機構(gòu)也不能獲得獎勵，地方政府更不能任意使用節(jié)余資金[3]。更有甚者，社保部門在長期的基本醫(yī)療保障運行過程中和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)之間建立了利益一致的穩(wěn)定關(guān)系，當(dāng)這種平衡被新加入的商業(yè)保險機構(gòu)打破時，醫(yī)療機構(gòu)甚至社保部門都對新加入者產(chǎn)生了排斥，出于政策環(huán)境，不能阻礙其發(fā)展，但要轉(zhuǎn)變觀念積極配合其工作，仍需要一個過程。

2.商業(yè)保險公司參與社保管理經(jīng)驗不足，盈利模式仍在摸索

在商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理以后經(jīng)營風(fēng)險增大的原因有以下幾個方面：

保險機構(gòu)的自身因素。保險公司在未參與社會醫(yī)療保險之前，主要經(jīng)營的是商業(yè)健康保險，通過對投保人的核保和選擇，可以降低經(jīng)營的風(fēng)險。但社會醫(yī)療保險的參保人是城鎮(zhèn)全體居民，保險公司不能對參保人進行選擇。而保險公司承辦社會保險的時間短，經(jīng)營仍處在摸索階段，缺乏數(shù)據(jù)的積累和分析，并且和社保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)之間沒有建立起有效的數(shù)據(jù)共享機制，行業(yè)沒有統(tǒng)一的疾病發(fā)生率表，風(fēng)險難以估算。并且大病保險的定價機制主要由政府確定，目前三十元每人的標準，與動輒幾千上萬的保險賠償相比，籌資水平較低。

對合作持久性的隱患。政府通過招投標，把社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險機構(gòu)，簽訂合同，并對保險機構(gòu)的經(jīng)辦水平和服務(wù)質(zhì)量進行考核和評估。如果考核不通過，很可能就終止合作關(guān)系。這對前期投入很多期望長久利益的商業(yè)保險機構(gòu)來說，是種沉重的打擊。人保健康蕪湖分公司承辦蕪湖城鎮(zhèn)大病補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的合同期限是三年，到2017年3月進行評估審核，如果不順利，政府會重新進行招投標，選擇另外的合作伙伴，這給保險公司的經(jīng)營帶來了極大的壓力。

政策支持不夠到位。商業(yè)健康保險承辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)遵循保本微利的原則，但實際經(jīng)營中虧損的風(fēng)險較大。而地方政府并未出臺相關(guān)政策對其扶助。從國外發(fā)展經(jīng)驗來看，商業(yè)健康發(fā)展較好的國家，政府往往會對保險機構(gòu)給予稅收優(yōu)惠政策支持[4]。

3.健康風(fēng)險高，參保人的道德風(fēng)險難以控制

由于疾病的復(fù)雜性和醫(yī)療方式的多樣性，健康保險本身就比其他的保險風(fēng)險高，再加上求醫(yī)過程中的信息不對稱及醫(yī)患關(guān)系的不對等，參保人接受過度醫(yī)療服務(wù)和欺詐騙保的道德風(fēng)險發(fā)生概率高。擁有大病保險保障的患者主觀上希望獲得更好更多的醫(yī)療服務(wù)。而我國的衛(wèi)生管理體制使得醫(yī)療機構(gòu)有“創(chuàng)收”的動機，為了獲得更多的經(jīng)濟利益，傾向于給患者提供最高價的藥物、使用最新式的醫(yī)療設(shè)備、享受更長時間的醫(yī)療服務(wù)。同時被保險人的健康狀況和出險狀況需要醫(yī)療機構(gòu)確認，賠付金額也需要根據(jù)實際醫(yī)療費用確定。保險公司支付的賠付額不僅會受到被保險人疾病發(fā)生和醫(yī)療服務(wù)利用次數(shù)（保險事故發(fā)生率）等因素影響，還會受到每次醫(yī)療費用實際發(fā)生額度（保險損失程度）的影響，這導(dǎo)致保險機構(gòu)控制道德風(fēng)險發(fā)生的難度增加。

4.當(dāng)前社會實情讓醫(yī)院難以管理

現(xiàn)階段，醫(yī)療資源相對緊缺，醫(yī)療機構(gòu)、特別是以三甲醫(yī)院為代表的高級別醫(yī)療機構(gòu)并不擔(dān)心病源問題。在醫(yī)療保險關(guān)系中，雖然醫(yī)療機構(gòu)是服務(wù)提供方，保險公司是付費方，但在雙方的博弈關(guān)系中，保險公司是弱勢一方[5]。保險公司往往只能通過全面細致審核醫(yī)療費用支出、剔除不合理成分、認真調(diào)查核實疑難案件來控制風(fēng)險和賠付成本，但對醫(yī)療費用的制定缺乏話語權(quán)。另一方面，保險機構(gòu)對患者的醫(yī)療信息往往了解程度有限。

四、完善蕪湖市商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險管理的建議

隨著社會經(jīng)濟生活的不斷發(fā)展，人民群眾對健康保障的需求更加迫切，對健康保障的要求也日益提高。商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險制度的管理，既是時代的產(chǎn)物，也是轉(zhuǎn)型期的中國提高政府管理效率的有益嘗試。政府和市場的有機結(jié)合，能夠有效解決因政府職能缺失或市場服務(wù)失靈所引起的社會治理機制低效問題，擴大了單靠任何一方都無法實現(xiàn)的公共服務(wù)的有效供給，從而達到社會資源的最優(yōu)化配置。

（一）加強頂層設(shè)計，加大政策扶持力度

商業(yè)健康保險參與社會醫(yī)療保險的實踐成功離不開有力的“頂層設(shè)計”，對社商合作中各方的權(quán)責(zé)進行系統(tǒng)科學(xué)的分配，建立有效的超越部門利益的協(xié)調(diào)機制。要明確堅持政府的作用與市場作用相結(jié)合，充分利用好政府財政資源和市場機制的優(yōu)勢，努力構(gòu)建商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險相互補充、相互配合、共同發(fā)展的合作模式。這需要糾正理念上的偏差，重新界定商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的定位，商業(yè)健康保險不僅是社會基本醫(yī)療保險有限的、簡單的補充，更應(yīng)該成為我國醫(yī)療保障體系中不可缺少的重要組成部分。要完善立法，明確商業(yè)健康保險可以參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保險，排除其參與社會醫(yī)療保障管理的阻力和障礙。堅持政府在機制推動、政策制定、籌資管理、監(jiān)督引導(dǎo)等方面的主導(dǎo)作用，加強對商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社保具體業(yè)務(wù)的扶持。一是制定和中標企業(yè)的長效合作機制，保持政策的連貫性。二是推動財稅部門出臺稅收優(yōu)惠政策，考慮對經(jīng)營社會醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構(gòu)實行營業(yè)稅減免政策。三是明確可以利用基本醫(yī)療保險基金購買補充醫(yī)療保險。在目前的框架下，用基本醫(yī)療保險基金結(jié)余購買補充醫(yī)療保險的做法只在少數(shù)地區(qū)存在，且無明確的政策依據(jù)。

（二）商業(yè)保險機構(gòu)加強風(fēng)險管理，改進經(jīng)營方式

商業(yè)健康保險服務(wù)社會醫(yī)療保險建設(shè)本身具有一定的優(yōu)勢性，保險公司專業(yè)的風(fēng)險管理技術(shù)和充足的人員配置能提高社會醫(yī)療保險制度運行的效率。但我國商業(yè)健康保險的發(fā)展仍處在較低水平，社商合作的很多理論和體系還不成熟。商業(yè)保險機構(gòu)進入社會醫(yī)療保險領(lǐng)域后，應(yīng)該加強自身的專業(yè)經(jīng)營能力，加強風(fēng)險管理，適應(yīng)社會醫(yī)療保險管理的特性?？梢圆扇〉拇胧┯校?/p>

建立醫(yī)療信息共享機制。沒有充足的參保人信息和科學(xué)的信息系統(tǒng)，健康管理只能是無本之木、無源之水。因此，商業(yè)保險機構(gòu)在保證參保人隱私安全的前提下，建立與社保部門、醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享鏈接，加強數(shù)據(jù)收集和積累，為科學(xué)經(jīng)營和長期發(fā)展打下堅實基礎(chǔ)。

加快推進醫(yī)療付費支付方式改革。實踐表明，合理的醫(yī)療付費方式是控制醫(yī)療費用，保證保險基金長期穩(wěn)定運行的重要前提。我國目前的醫(yī)療付費方式主要是后付制，鑒于商業(yè)保險機構(gòu)在面對醫(yī)療機構(gòu)談判時的弱勢地位，醫(yī)療費用支付方式的改革要取得實質(zhì)性的突破，必須獲得政府部門的大力支持，同政府積極配合，努力探索優(yōu)越的付費方式改革，如實行按病種付費，以此起到規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為，控制醫(yī)療費用上漲的作用。發(fā)展創(chuàng)新性的醫(yī)保合作新模式。商業(yè)健康保險機構(gòu)要建立保險提供與健康管理相結(jié)合的服務(wù)框架，引進國外管理式醫(yī)療經(jīng)驗，嘗試通過投資設(shè)立、兼并收購、戰(zhàn)略合作等方式涉足醫(yī)療機構(gòu)，增加促進保險業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的優(yōu)勢互補和共贏發(fā)展。在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策推動下，逐步向“體制內(nèi)”滲透。

（三）構(gòu)建保險消費者教育長效機制

消費者教育對于醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展來說，有幾方面的重要含義。首先，當(dāng)前我國大部分民眾對健康管理仍然停留在有病治病、無病無憂的認識，忽視疾病預(yù)防和健康體檢的作用，這無形中增加了疾病發(fā)生以及慢性病發(fā)展的概率，提高了衛(wèi)生費用成本[6]。推進消費者教育，提升其健康管理知識，可以有效降低疾病發(fā)生的概率，進而減少醫(yī)療費用。其次，消費者求醫(yī)行為中的過度醫(yī)療及誘導(dǎo)消費本源性原因是信息不對稱，加強消費者教育，用專業(yè)知識武裝消費者，提高消費者自我保護能力。最后，加強消費者教育，普及消費者保險的相關(guān)知識和原理，讓其了解作為參保人一方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，避免由于發(fā)生道德風(fēng)險而帶來的違約責(zé)任。

（四）加強醫(yī)療體制改革，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展

當(dāng)前中國正處于新醫(yī)改的大背景之下，我們可以抓住改革機遇，對醫(yī)療機構(gòu)管理體制進行改革，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。具體來說，可以采取以下措施：增加政府衛(wèi)生投入，完善醫(yī)療機構(gòu)補償機制，改變醫(yī)護人員收入激勵機制。當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)主要依靠以藥養(yǎng)醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)收費維持醫(yī)院的運行，實行創(chuàng)收歸己、自行支配的政策，直接導(dǎo)致了醫(yī)療機構(gòu)的趨利行為。醫(yī)護人員通過“誘導(dǎo)消費”，開大處方、多做檢查，來提高自己的績效工資。政府通過增加對公立醫(yī)院的投入，完善其費用補償機制，改進其收入渠道。加強政府對衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管能力的建設(shè)，同時，完善患者舉報渠道，建立健全有效的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題及時從嚴查處。堅決打擊亂收費、過度醫(yī)療等不合法、不合理的行為，讓醫(yī)療機構(gòu)回歸正規(guī)性和公益性。