2015—2018年四川地區(qū)無(wú)菌體液細(xì)菌的分布及耐藥性分析

鐘敏 龍姍姍 黃湘寧 楊永長(zhǎng) 殷琳 張凱 喻華

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 610072)

近幾年隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，介入性檢查和治療手段的廣泛運(yùn)用，無(wú)菌體腔的感染越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)分離來(lái)自無(wú)菌體液的病原菌耐藥性綜合分析報(bào)道較少，細(xì)菌的耐藥性也存在地域差異和動(dòng)態(tài)變遷，為了及時(shí)監(jiān)測(cè)四川地區(qū)無(wú)菌體液細(xì)菌的分布及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，本文對(duì)2015—2018年四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)包括全省87家醫(yī)院分離的無(wú)菌體液(未包括血液)細(xì)菌數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 細(xì)菌來(lái)源

收集2015—2018年四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)所屬87家醫(yī)院臨床無(wú)菌體液標(biāo)本(不包括血液標(biāo)本)中分離的非重復(fù)細(xì)菌29754株。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)采用VITEK系統(tǒng)、API系統(tǒng)、BD100系統(tǒng)、貝克曼系統(tǒng)、迪爾系統(tǒng)、賽默飛系統(tǒng)、西門(mén)子系統(tǒng)和美華系統(tǒng)等或手工方法進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)參照2018年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical Laboratory Standard Institute,CLSI)[1]推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行，采用紙片擴(kuò)散法、E-test法或自動(dòng)化儀器法，藥敏紙片使用杭州濱和、康泰或Oxoid公司生產(chǎn)的商品。質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC25922、大腸埃希菌ATCC35218、糞腸球菌ATCC29212、金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC29213、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619和流感嗜血菌ATCC49247等。藥敏判讀標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI指南(2018版)[1]細(xì)菌藥敏折點(diǎn)進(jìn)行結(jié)果判讀，其中頭孢哌酮/舒巴坦參照頭孢哌酮折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)判讀。質(zhì)控菌株藥敏結(jié)果在控，研究菌株結(jié)果方可納入數(shù)據(jù)分析。所得結(jié)果用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析。

1.3 特殊耐藥細(xì)菌檢測(cè)復(fù)核

1.3.1 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測(cè)

經(jīng)苯唑西林紙片(含1μg)法測(cè)定抑菌圈直徑≤19mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E-test試條測(cè)定其最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration,MIC)，腦膜炎株和非腦膜炎株分別按CLSI 2018年標(biāo)準(zhǔn)判定為青霉素敏感、中介或耐藥株。

1.3.2 耐萬(wàn)古霉素腸球菌檢測(cè)

經(jīng)萬(wàn)古霉素紙片法或自動(dòng)化儀器法測(cè)定結(jié)果為不敏感株者，用萬(wàn)古霉素E-test試條測(cè)定MIC值。

1.3.3 耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌(CRE)檢測(cè)

將其定義為對(duì)亞胺培南、美羅培南、多利培南或厄他培南中任一藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌(普羅威登菌、變形菌、摩氏摩根菌對(duì)亞胺培南耐藥除外)。儀器法出現(xiàn)CRE菌株需用亞胺培南、美羅培南、多利培南或厄他培南紙片法進(jìn)行確認(rèn)。

1.3.4 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌株的檢測(cè)

按CLSI 2018推薦的紙片法篩選和儀器法檢測(cè)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中的產(chǎn)ESBL菌株。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)按CLSI 2018年標(biāo)準(zhǔn)，所有數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6軟件剔除重復(fù)株后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布及標(biāo)本來(lái)源

2015—2018年共收集無(wú)菌體液分離的細(xì)菌共29754株，其中革蘭陽(yáng)性菌11351株，占38.1%，革蘭陰性菌18403株，占61.9%。革蘭陰性菌中分離率第一位的是大腸埃希菌，占30.8%(9163/29754)，其次為肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，分別占8.7%(2587/29754)和4.9%(1459/29754)。革蘭陽(yáng)性菌中，排在前3位的依次為金黃色葡萄球菌占6.2%(1844/29754)、屎腸球菌占6.1%(1823/29754)和糞腸球菌占4.3%(1291/29754)(表1)。其中28.0%的菌株分離自腹水，其余依次分離自膽汁25.1%、胸水8.3%、腦脊液6.6%、羊水4.1%等。無(wú)菌體液標(biāo)本的細(xì)菌分布見(jiàn)表1。

2.2 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

本研究中無(wú)菌體液標(biāo)本共檢出金黃色葡萄球菌株1844株和凝固酶陰性葡萄球(CNS)3443株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)平均檢出率分別為28.3%(522/1844)和63.9%(2199/3443)。MRSA和MRCNS對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)的耐藥率顯著高于MSSA和MSCNS；尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌；替加環(huán)素也未出現(xiàn)耐藥菌株。葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性見(jiàn)表2。

表1 無(wú)菌體液標(biāo)本的細(xì)菌分布Tab.1 Distribution of bacterial species from sterile body fluid specimens

2.2.2 腸球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

無(wú)菌體液標(biāo)本中分離出1823株屎腸球菌和1291株糞腸球菌，屎腸球菌對(duì)測(cè)試的抗菌藥物耐藥率顯著高于糞腸球菌，但對(duì)四環(huán)素的耐藥率低于屎腸球菌，分別為44.2%和51.2%。其中屎腸球菌中分別檢出0.5%(9株)對(duì)利奈唑胺耐藥和2.2%(40株)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株，糞腸球菌中發(fā)現(xiàn)1.7%(22株)對(duì)利奈唑胺耐藥和0.3%(4株)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株。腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表3。

2.3 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌

無(wú)菌體液標(biāo)本分離的腸桿菌科細(xì)菌排在前3位的依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌。其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL的平均檢出率(不包括同時(shí)產(chǎn)AmpC酶及碳青霉烯酶的菌株)為45.8%和25.6%。

大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率較高均在50.0%以上，僅對(duì)碳青霉烯類(lèi)、阿米卡星、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和替加環(huán)素的耐藥率低于10.0%；肺炎克雷伯菌耐藥率稍低，除了對(duì)氨芐西林和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率高于30%，第三、四代頭孢菌素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物對(duì)肺炎克雷伯菌的仍保持較高的抗菌活性；對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率略高于大腸埃希菌，耐藥率為4%～7%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌主要耐藥性見(jiàn)表4。

表2 無(wú)菌體液中葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.2 Drug resistance and susceptibility of Staphylococcus strains isolated from sterile body fluids to antimicrobial agents

表3 無(wú)菌體液中糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.3 Drug resistance and susceptibility of E.faecalis and E.faecalis strains isolated from sterile body fluids to antimicrobial agents

2.3.2 非發(fā)酵菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

表4 無(wú)菌體液中腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.4 Drug resistance and susceptibility of Enterobacteriaceae bacteria isolated from sterile body fluids to antimicrobial agents

無(wú)菌體液標(biāo)本中銅綠假單胞菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率在2%～24%，其中對(duì)阿米卡星的耐藥率最低(2%)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素(2.1%)和米諾環(huán)素(27.2%)和頭孢哌酮/舒巴坦(39.7%)的耐藥率較低；對(duì)其他測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均在49%以上。銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌主要耐藥性見(jiàn)表5。

2.4 耐藥率變遷

2.4.1 金黃色葡萄球菌耐藥率變遷

2015—2018年間無(wú)菌部位分離的金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧保持高度敏感，對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑和四環(huán)素耐藥率相對(duì)較低，呈逐年相對(duì)降低趨勢(shì)。利福平、克林霉素、紅霉素的耐藥率則變化不大，保持在較穩(wěn)定水平。2018年MRSA的檢出率較前幾年有所下降。金黃色葡萄球菌藥率變化見(jiàn)表6。

2.4.2 屎腸球菌耐藥率變遷

2015—2018年間無(wú)菌部位分離的屎腸球菌數(shù)量呈逐年增加的趨勢(shì)，耐萬(wàn)古霉素率由4%降至1.8%，而耐利奈唑胺率由1.3%降至0，對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的敏感性較高，保持在95%～99%；對(duì)氨芐西林、喹諾酮類(lèi)的耐藥率比較接近，均在65%以上，呈相對(duì)增高趨勢(shì)。其余抗菌藥物耐藥率變化不明顯。屎腸球菌藥率變化見(jiàn)表7。

2.4.3 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率變遷

表5 無(wú)菌體液中銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.5 Drug resistance and susceptibility of P.aeruginosa and A.baumannii isolated from sterile body fluids to antimicrobial agents

表6 金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.6 Drug resistance and susceptibility of S.aureus to antimicrobial agents

表7 屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.7 Drug resistance and susceptibility of E.faecalis to antimicrobial agents

大腸埃希菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率由5.85%增加到了7.6%；對(duì)碳?xì)涿瓜╊?lèi)、阿米卡星、哌拉西林/三唑巴坦、替加環(huán)素保持較高活性，耐藥率變化整體不大，保持在0.4%～4.4%之間；氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、第三代頭孢菌素、第四代頭孢菌素、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率呈相對(duì)下降趨勢(shì)，但耐藥率保持在40%以上。大腸埃希菌耐藥率變化見(jiàn)表8。

肺炎克雷伯菌對(duì)碳?xì)涿瓜╊?lèi)的耐藥率呈增加趨勢(shì)，由2.7%增加到12.1%；替加環(huán)素的耐藥率由0增加到6.6%；對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、阿米卡星的耐藥率保持較低(＜8%)，變化不大。肺炎克雷伯菌耐藥率變化見(jiàn)表9。

2.4.4 銅綠假單胞菌耐藥率變遷

銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、亞胺培南和美羅培南的耐藥變化明顯，呈逐年下降的趨勢(shì)，由最高22.7%降至12.6%；氨曲南、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)抗生素耐藥率也有所下降，其余變化不明顯。銅綠假單胞菌耐藥率變化見(jiàn)表10。

3 討論

2015—2018年間，四川地區(qū)臨床71家醫(yī)院無(wú)菌體液標(biāo)本(未包括血液)中共分離出共29754株細(xì)菌，約28.0%的菌株分離自腹水，分離自膽汁25.1%、胸水8.3%、腦脊液6.6%、羊水4.1%等，與朱任媛等[2]報(bào)道的膽汁分離細(xì)菌數(shù)最多有所不同。無(wú)菌體液中分離的革蘭陰性菌檢出率61.9%，顯著高于革蘭陽(yáng)性菌的檢出率38.1%，與2012年CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)革蘭陰性菌檢出率56.1%相比，革蘭陰性菌檢出率稍高。革蘭陰性菌中檢出率排在前3位的依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；革蘭陽(yáng)性菌中檢出率排在前3位依次是金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌；與國(guó)內(nèi)報(bào)道[3]不同的是凝固酶陰性葡萄球菌的分離比率明顯降低，可能與各醫(yī)院采集標(biāo)本無(wú)菌操作意識(shí)增強(qiáng)后標(biāo)本污染減少有關(guān)。

表8 大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.8 Drug resistance and susceptibility of E.coli to antimicrobial agents

表9 肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.9 Drug resistance and susceptibility of K.pneumoniae to antimicrobial agents

表10 銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.10 Drug resistance and susceptibility of P.aeruginosa to antimicrobial agents

本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：MRSA和MRCNS的檢出率分別為28.3%和63.7%，其結(jié)果顯示明顯低于2017年CHINET的全國(guó)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[4]。同時(shí)2018年MRSA的檢出率較前3年有所下降，這可能與近年來(lái)我省各醫(yī)院采取了相關(guān)干預(yù)措施有一定關(guān)系：一方面嚴(yán)格實(shí)施MRSA的主動(dòng)篩查，加強(qiáng)護(hù)理管理，切斷耐藥菌傳播途徑；另一方面我省大多數(shù)醫(yī)院在各病區(qū)通過(guò)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)掌握其耐藥動(dòng)態(tài)，指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。從表6結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌2015—2018年間無(wú)菌部位分離的金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺仍保持高度敏感(100%)，目前萬(wàn)古霉素仍是治療MRSA感染的一線(xiàn)用藥。

無(wú)菌體液中腸球菌其分離率在陽(yáng)性菌中僅次于金黃色葡萄球菌，其檢出率排在了第4位，從表3結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)屎腸球菌對(duì)測(cè)試的抗菌藥物耐藥率顯著高于糞腸球菌，糞腸球菌對(duì)氨芐西林仍保持較高的敏感性，耐藥率為3.9%，屎腸球菌對(duì)氨芐西林耐藥率為69.5%。利奈唑胺耐藥糞腸球菌和屎腸球菌分別占1.7%和0.5%。萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌和屎腸球菌分別占0.3%和2.2%，略高于2017年CHINET[4]水平。考慮本研究納入的醫(yī)院主要為四川地區(qū)不同等級(jí)的醫(yī)院，其結(jié)果可能會(huì)與實(shí)際情況有些偏差，需進(jìn)一步完善對(duì)二級(jí)醫(yī)院的數(shù)據(jù)研究，加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用和多重耐藥菌的防控。另外近年來(lái)萬(wàn)古霉素等糖肽類(lèi)抗菌藥物的應(yīng)用使耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)的分離率逐年增加。腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素等抗菌藥物耐藥程度不斷增加主要是轉(zhuǎn)座子、質(zhì)粒等實(shí)現(xiàn)耐藥機(jī)制累積的結(jié)果，因此對(duì)VRE的密切監(jiān)測(cè)及控制VRE的播散具有重要的臨床意義[5-6]。

監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示腸桿菌科中的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是無(wú)菌體液分離率最高的病原菌。在過(guò)去的10年中，碳青霉烯類(lèi)依然是最強(qiáng)有力的抗腸桿菌科細(xì)菌藥物，被認(rèn)為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線(xiàn)。本次監(jiān)測(cè)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、厄他培南的耐藥率分別為1.2%、1.9%、1%和4.8%、7%、4%。近4年來(lái)本地區(qū)大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥率有所降低，而肺炎克雷伯菌則呈緩慢上升趨勢(shì)，由3.6%增加到12.1%。研究表明KPC酶的產(chǎn)生是腸桿菌科細(xì)菌碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥的主要原因，該酶基因編碼序列定位在質(zhì)粒、整合子等可轉(zhuǎn)移的基因元件上，可在不同菌種間水平傳播[7]。表3結(jié)果顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)替加環(huán)素仍然保持較高的活性，目前對(duì)碳?xì)涿瓜╊?lèi)耐藥菌株仍然比較敏感，這與文獻(xiàn)[8]報(bào)道的產(chǎn)酶KPC酶腸桿菌科細(xì)菌對(duì)多黏菌素類(lèi)、替加環(huán)素仍較敏感一致。本研究厄他培南對(duì)腸桿菌科耐藥率低于亞胺培南和美羅培南，一方面由于大部分醫(yī)院使用梅里埃的Compact VETEK2儀器，針對(duì)腸桿菌科細(xì)菌該儀器設(shè)置了厄他培南中介和耐藥會(huì)被自動(dòng)屏蔽沒(méi)有上傳到數(shù)據(jù)中，需要使用其他方法進(jìn)行驗(yàn)證，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果不準(zhǔn)確；另外一方面，由于本次統(tǒng)計(jì)為四川整個(gè)地區(qū)所有耐藥監(jiān)測(cè)單位，每個(gè)醫(yī)院硬件設(shè)施不同，使用的儀器和藥敏卡片不同，有的單位藥敏試驗(yàn)中未包括厄他培南，但有亞胺培南和美羅培南，故有可能導(dǎo)致厄他培南耐藥率假性低于亞胺培南和美羅培南。

非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的耐藥率為14.5%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)包括碳青霉烯類(lèi)在內(nèi)的大多數(shù)監(jiān)測(cè)藥物耐藥率超過(guò)60.0%，但對(duì)替加環(huán)素和米諾環(huán)素仍有較好的抗菌活性。銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯的耐藥率均低2017 CHINET水平，而鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯的耐藥率與2017 CHINET水平一致[4]。鮑曼不動(dòng)桿菌在神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)和外科陰性菌中居首位，由于這些患者多存在嚴(yán)重復(fù)發(fā)病及免疫功能低下，且多數(shù)接受了侵入性操作及預(yù)防性用藥，增加了感染泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本地區(qū)無(wú)菌體液分離細(xì)菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率部分仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，尤其是碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌。非發(fā)酵菌特別是鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻。應(yīng)充分利用本地細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行感控管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。