X線輔助下球囊擴(kuò)張術(shù)治療腫瘤相關(guān)的輸尿管狹窄的臨床研究

劉紅雷 谷亞明 韓陽軍 張明華 刁英智

首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院泌尿外科，北京 101500

輸尿管狹窄即輸尿管管腔因外在或內(nèi)在的原因引起的管腔縮窄，導(dǎo)致尿路梗阻，繼發(fā)腎積水及腎功能損害，如不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致不可逆的腎功能損害[1]。輸尿管狹窄多是醫(yī)源性的，作為腫瘤的有效治療方式，手術(shù)及放療在治療疾病的同時(shí)往往帶來輸尿管的損傷，如手術(shù)后的組織粘連、腫瘤的復(fù)發(fā)、以及防護(hù)欠當(dāng)?shù)姆派渲委煹韧斐舍t(yī)源性輸尿管狹窄，繼發(fā)腎功能損害，從而影響患者的遠(yuǎn)期生存率。一些腫瘤患者，特別是晚期腫瘤患者，手術(shù)耐受力差，需要一種安全、有效、創(chuàng)傷更小的治療方式解決其輸尿管狹窄的問題。2014 年10 月～ 2018 年11 月本研究收治了38 例腫瘤相關(guān)的輸尿管狹窄患者，行X 線輔助下球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后隨訪12～37 個(gè)月，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組患者共38 例，其中女31 例，男7 例；年齡43～86 歲，中位年齡62.5 歲；宮頸癌病史28 例，結(jié)腸癌病史5 例，肺癌腹腔轉(zhuǎn)移1 例，膀胱癌4 例；左側(cè)輸尿管狹窄19 例，右側(cè)輸尿管狹16 例，雙側(cè)輸尿管狹窄3 例。輸尿管狹窄的診斷借助超聲、靜脈腎盂造影或逆行尿路造影、泌尿系增強(qiáng)CT。通過超聲檢查提示在狹窄段以上輸尿管有擴(kuò)張以及腎積水[2]。腎積水分級：根據(jù)彩超檢查結(jié)果判斷，腎盂集合系統(tǒng)分離1.0～2.0cm 為輕度腎積水，分離2.1～3.5cm 為中度腎積水，分離≥3.6cm 為重度腎積水[3]。

1.2 手術(shù)方法

簡單病例：患者均采取全身麻醉，截石位，常規(guī)消毒鋪巾，使用Wolf F8/9.8 輸尿管鏡在0.035 英寸鎳鈦合金芯導(dǎo)絲（Hi-Wire COOK）引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，檢查輸尿管至狹窄段后，留置安全導(dǎo)絲，在C 型臂X 射線機(jī)（圖1B）證實(shí)導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂（圖1A），撤鏡，導(dǎo)絲鉗夾固定。再次取另一根鎳鈦合金芯導(dǎo)絲，引導(dǎo)輸尿管鏡再次進(jìn)入輸尿管，至狹窄段，將導(dǎo)絲置入腎盂，撤鏡，沿導(dǎo)絲置入輸尿管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（AUBS-6-4，即球囊擴(kuò)張導(dǎo)管可擴(kuò)張的直徑是6mm，18F，擴(kuò)張長度是4cm，最大壓力是20 個(gè)大氣壓），注入稀釋碘伏醇溶液，使集合系統(tǒng)及輸尿管顯影，X-ray 可見集合系統(tǒng)擴(kuò)張，狹窄段上方輸尿管擴(kuò)張，將輸尿管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的金屬標(biāo)記置于狹窄段上方，造影劑通過狹窄段輸尿管呈“蜂腰”征（圖1C）或“鳥嘴”征，逐步加壓至20cm H2O（1cm H2O ＝0.098kPa）持續(xù)1min。經(jīng)透視，“蜂腰”征消失，向輸尿管內(nèi)留置 F6 雙豬尾硅膠支架2 根或F8 雙豬尾硅膠支架1 根，放置過程腎盂端在X 線監(jiān)視下，可見輸尿管支架腎盂端盤圈且位于腎盂內(nèi)，膀胱端在輸尿管鏡直視下留置適當(dāng)長度。

圖1 簡單病例術(shù)中圖片

復(fù)雜病例：如輸尿管口難以辨識(shí)或被腫瘤侵犯、輸尿管嚴(yán)重狹窄、管腔迂曲、導(dǎo)絲不能通過等情況，采取斜仰臥截石位，超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺，注入造影劑證實(shí)穿刺成功，置入鎳鈦合金芯導(dǎo)絲（圖2A），X 線監(jiān)視下，利用F5 造影導(dǎo)管順行將導(dǎo)絲置入輸尿管，輸尿管鏡置于膀胱，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲后將其夾到尿道之外，沿導(dǎo)絲置入輸尿管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，狹窄段表現(xiàn)為“蜂腰”征（圖2B）行X 線輔助下球囊擴(kuò)張術(shù)，重復(fù)上述步驟，留置F8 輸尿管支架（圖2C）。

圖2 復(fù)雜病例術(shù)中圖片

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后第2 天復(fù)查血肌酐水平，降低或輕度升高，1 周后肌酐水平均較術(shù)前降低。2 周后復(fù)查平掃CT或超聲，與術(shù)前對照，積水程度減低或無進(jìn)展。每3個(gè)月門診復(fù)查，1 年更換輸尿管支架管。

2 結(jié)果

38 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后復(fù)查腎功能，肌酐水平均較前下降，（36/38）部分恢復(fù)正常，2 例Cr ＜200mg/μL，但肌酐水平較術(shù)前無進(jìn)展。其中1 例因嚴(yán)重血尿，1 年后行腎造瘺術(shù)。5 例患者留置輸尿管支架1 年后，拔管后復(fù)查靜脈腎盂造影無輸尿管狹窄，臨床治愈。4 例患者因腫瘤晚期死亡，余28 例患者定期更換輸尿管支架管。

3 討論

輸尿管狹窄大體分為先天性和繼發(fā)性。先天性輸尿管狹窄多由于神經(jīng)、肌肉發(fā)育不良造成，如腎盂輸尿管連接部狹窄，輸尿管膀胱連接部狹窄等。繼發(fā)性輸尿管狹窄多見于腹膜后纖維化[4]、炎癥或缺血導(dǎo)致的局部瘢痕、輸尿管周圍纖維化、原發(fā)或繼發(fā)腎盂輸尿管腫瘤、息肉[5]、盆腔脂肪增多綜合征、醫(yī)源性損傷，如泌尿系結(jié)石鈥激光碎石導(dǎo)致的熱損傷，婦產(chǎn)科手術(shù)離斷、縫扎以及術(shù)后粘連，腫瘤患者放療造成的腹膜后纖維化等[6-8]。本組38例患者均是腫瘤相關(guān)的輸尿管狹窄，腫瘤根治術(shù)術(shù)中損傷2 例，腫瘤術(shù)后放療18 例，腫瘤術(shù)后瘢痕粘連6 例，腫瘤復(fù)發(fā)侵犯輸尿管12 例。

目前治療輸尿管狹窄的方法有多種，根據(jù)狹窄段的長度可選擇不同的治療方法，如腹腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)、腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)等。腔內(nèi)擴(kuò)張主要包括球囊擴(kuò)張術(shù)、鈥激光內(nèi)切開、輸尿管鏡體擴(kuò)張等[9]。對于狹窄段＜1.5cm 者，球囊擴(kuò)張效果顯著[10-11]。彭慶等[12]提出當(dāng)輸尿管狹窄段長度＞2cm 時(shí)，不建議采取腔內(nèi)治療方式。張正龍等[13]提出，當(dāng)輸尿管存在各種原因?qū)е碌耐庠趬浩人斐傻妮斈蚬塥M窄，行球囊擴(kuò)張應(yīng)謹(jǐn)慎。王向陽等[2]提出球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管狹窄的適應(yīng)癥是：（1）在除外輸尿管閉鎖的前提下，輸尿管狹窄段＜2cm；（2）非外壓性、結(jié)核性、多發(fā)息肉導(dǎo)致的；（3）輕中度腎積水者。本組患者均是腫瘤患者，且經(jīng)造影或泌尿系增強(qiáng)CT檢查提示輸尿管狹窄段長度＜2cm，存在高齡、預(yù)期壽命＜5 年，身體條件差、多次手術(shù)、術(shù)后瘢痕粘連等不宜接受創(chuàng)傷較大的治療方案的情況。本組患者射線暴露時(shí)間短，且對敏感器官予放射防護(hù)，患者暴露次數(shù)為3～ 20 次，平均8.7 次，每次透示輻射劑量為100 微西弗（μSv），低于國際上公認(rèn)的個(gè)人安全劑量限值為2000 微西弗/ 年。輸尿管支架置入術(shù)較經(jīng)皮腎造瘺術(shù)創(chuàng)傷小，患者生活質(zhì)量較高，但輸尿管支架綜合征不可避免的出現(xiàn)。應(yīng)用α-受體阻斷劑及抗生素可有效改善癥狀[14]。

綜上所述，X 線輔助下球囊擴(kuò)張術(shù)治療腫瘤相關(guān)的輸尿管狹窄具有安全、有效、創(chuàng)傷小、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。但該術(shù)式從根本上治療輸尿管狹窄的成功率較低，本組患者僅有5 例（13.2%）達(dá)到臨床治愈。故該術(shù)式僅限于腫瘤晚期、患者一般情況較差、不能耐受手術(shù)或不愿接受其他手術(shù)方式的患者，具有一定的局限性。