我院靜脈用藥調配中心差錯分析與防范措施

沙曼琪 張 鳳 彭加兵 張治靜 嚴安定

安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院藥劑科，安徽阜陽 236000

《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》規(guī)定：“醫(yī)療機構根據臨床需要建立靜脈用藥調配中心（室），實行集中調配供應”[1]。靜脈用藥調配中心（pharmacy intravenous ad-mixture service，PIVAS），主要是為臨床提供成品輸液服務與優(yōu)質的藥學機構[2]，是依據藥物特性和GMP 標準進行設計實施的，在整個操作過程中要求專業(yè)人員嚴格依據抗生素、細胞毒性藥物、全靜脈營養(yǎng)液等在內的靜脈滴注藥物配置系統(tǒng)予以執(zhí)行[3]。

我院是2017 年7 月新開診的三級綜合性醫(yī)院，PIVAS 于2017 年7 月正式運行，由于人員限制、培訓等方面原因，PIVAS 實行間段性的開展科室，截止到目前已開展科室19 個，日均調配量約1600 袋。但是，由于PIVAS 配藥環(huán)節(jié)工序多、操作流程不規(guī)范等，易導致各環(huán)節(jié)的差錯，影響用藥質量，危及患者生命安全[4]。為降低我院PIVAS 的差錯率，對差錯進行整理，分析，并提出防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院PIVAS 2017 年7 月～2018 年6 月工作中差錯記錄本上登記的各例差錯，確保每例差錯登記內容全面、完整，統(tǒng)計差錯例數(shù)。其中，差錯登記內容主要包括：具體差錯、差錯環(huán)節(jié)、第一責任人、差錯批次、差錯原因、差錯環(huán)節(jié)改進措施、部門負責人審核等，這些差錯都是由差錯第一責任人記錄。從PIVAS 軟件中查詢、統(tǒng)計2017 年7 月～2018年6 月的每月工作量。本院PIVAS 工作人員共18名，均為藥學專業(yè)技術人員，另有3 名工勤人員。其中有1 名研究生，17 名本科生。

表1 不同時期差錯發(fā)生率

1.2 方法

建立差錯登記及獎懲制度，及時準確登記，定期匯報總結。計算和比較不同時期的差錯發(fā)生率。對67 例差錯進行分類，主要分為審方差錯、貼簽差錯、擺藥差錯、調配差錯、退藥調配、成品輸液復核與運送差錯、其他。并計算各類差錯的百分比，找出主要差錯及導致差錯的原因，制定相應的措施并進行改進。另外，將差錯分為內差和外差[5]，總結內差與外差分布情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用Excel 進行分析，以差錯率（‰）表示計數(shù)數(shù)據。

2 結果

2.1 不同時期差錯發(fā)生率

比較不同時期的差錯發(fā)生率，第二時期差錯率比第一時期降低68.603%，第三時期差錯率與第二時期相比無明顯改變，第四時期差錯率比第三時期降低51.934%，見表1。

2.2 差錯類型統(tǒng)計情況與內外差分布情況

本 院PIVAS 2017 年7 月～2018 年6 月 共調配輸液351999 組，發(fā)生差錯67 例，差錯率為0.19‰。差錯類型主要分為審方差錯、貼簽差錯、擺藥差錯、調配差錯、退藥調配、成品輸液復核與運送差錯、其他。其中調配差錯和退藥調配是主要差錯，占比分別為40.29%和26.86%，見表2。內差指在PIVAS 內部發(fā)生的，在醫(yī)囑調配過程中被及時發(fā)現(xiàn)，未出門、未產生后果的差錯。外差指差錯發(fā)生后，PIVAS 未及時發(fā)現(xiàn)，送至病房后由病區(qū)護士核對后發(fā)現(xiàn)的差錯。本院PIVAS 差錯主要為內差，占比為91.04%，見表3。

3 討論

3.1 PIVAS差錯發(fā)生率呈逐漸下降趨勢

我院PIVAS 從2017 年7 月開始運行，運行初期工作人員對工作流程不熟悉以及知識不足導致差錯發(fā)生率較高，隨著經驗的積累和知識的儲備，逐漸提出相應的防范措施并改進、實施，所以差錯發(fā)生率隨著時間的變化呈下降趨勢。

表2 差錯類型統(tǒng)計情況

表3 內外差分布情況

3.2 差錯原因的分析

3.2.1 審方差錯 靜脈用藥調配中心對不適宜用藥醫(yī)囑的干預，是維護患者治療安全、合理用藥的關鍵[6]。審方人員要求要知識全面、扎實，審方過程快度、準確，我院采取全人工審核，不免會有疏忽未發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑，且審方人員藥學知識缺乏，對相關指南和文獻了解過少等會導致不合理醫(yī)囑漏攔截。如奧沙利鉑粉針應使用5%葡萄糖注射液稀釋，醫(yī)囑為0.9%氯化鈉注射液稀釋被接收。

3.2.2 貼簽差錯 本院大部分輸液采用智能貼簽機貼簽，部分采用打印標簽、手工粘貼，如不需加藥的工業(yè)化輸液以及少量新醫(yī)囑。其中，貼簽機貼簽覆蓋率約為70%，貼簽機具有識別溶媒功能。（1）溶媒規(guī)格：由于大部分貼簽依賴于貼簽機，使工作人員產生依賴性，手工貼簽時注意力不集中。（2）重復標簽：定期更換標簽紙及色帶時易導致部分標簽重復打印。另外醫(yī)生會根據患者病情更改用藥方案，審方人員會進行批次重整，導致改批重簽。如0.9%氯化鈉注射液250mL+復方苦參注射液4支，原本在第2 批次，后改為第3 批次，次日改回第2 批次，共經過3 次擺藥，故導致2 袋第2 批次的復方苦參注射液重復調配。

3.2.3 擺藥差錯（1）藥品種類：我院PIVAS 使用智能存取機進行擺藥，對每批次藥品進行匯總，并指示藥品的位置，顯示數(shù)量。智能存取機需人工補藥，藥品放錯位置會導致取藥差錯。如補藥人員將奧拉西坦粉針補到奧拉西坦注射液的位置里，導致擺藥人員取錯藥。（2）藥品數(shù)量和規(guī)格：少量下午新醫(yī)囑和夜間新醫(yī)囑，擺藥人員不按匯總數(shù)量取藥，可能導致擺藥差錯。

3.2.4 調配差錯（1）非整袋、非整支差錯：兒科用藥大部分為非整支藥品和非整袋輸液，數(shù)量較多，且有些藥品如艾迪注射液、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉等常需要非整袋溶媒稀釋，酚磺乙胺注射液、氯化鉀注射液等常用劑量為非整支，由于時間緊迫、調配量大、難度大、噪聲大、責任心不強等原因，導致差錯發(fā)生。如0.9%氯化鈉注射液150mL+頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.25g，漏抽出100mL 溶媒量。（2）操作錯誤：手法生疏及選用注射器錯誤、力道用錯，會造成活塞拔出、藥品噴灑等。如0.9%氯化鈉注射液250mL+參麥注射液50mL，用60mL 注射器抽取，用力過猛會導致活塞抽出，藥液灑出。（3）注意力不集中，調配不同藥品忘記更換注射器。（4）調配前未檢查藥品和輸液是否合格。（5）膠塞生成：針頭反復多次穿刺、進針方向及選用注射器不正確均會導致膠塞產生[7]。

3.2.5 退藥調配 由于網絡故障、網絡時間延遲以及個人原因，調配前計費掃描時，未發(fā)現(xiàn)退藥或改批次藥品，進行調配，造成浪費[8]。

3.2.6 成品輸液復核與運送差錯（1）成品輸液復核：成品輸液的復核是PIVAS 對輸液質量檢查的最后一步，必須按照《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》里的要求認真復核。0.9% 氯化鈉注射液250mL+腦蛋白水解物粉針10 支，未調配就復核，并將輸液送至病區(qū)。（2）放混科室：由于出倉時間緊迫，將輸液送錯科室。如消化內科和腫瘤科送藥箱相鄰，兩科室藥品互相放錯送藥箱。

3.2.7 其他 在PIVAS 整個工作流程中，每一個環(huán)節(jié)未按規(guī)范進行都可能會導致差錯。如復核人員從傳遞窗拿出調配好的藥品時，不小心掉在地上，丟失一部輸液，未引起注意，導致重新調配。

3.3 改進措施

3.3.1 建立PIVAS 規(guī)章制度和工作制度 建立差錯登記本和相應的獎懲制度，準確如實登記。定期分析差錯原因，提出整改，減少差錯，應建立完善的差錯處理制度，保證差錯發(fā)生時，能有效地及時處理。按標準操作規(guī)程進行調配、不同的核對環(huán)節(jié)均要做到按照“四查十對”核對[9]。

3.3.2 加強醫(yī)務人員的培訓，提高藥師專業(yè)水平 崗前培訓應完整，有具體培訓方案，培訓內容明確，考核內容和考核方式確定。定期進行業(yè)務學習，培訓PIVAS 相關知識和藥品最新信息，了解最新動態(tài)。進行文獻閱讀，了解藥學及PIVAS 發(fā)展的相關報道，學習文獻書寫。審方人員加強審方藥師醫(yī)藥理論知識學習，由審方人員整理每月不合理醫(yī)囑，加深印象，并反饋于臨床。安排具有一定資歷和經驗的藥師上審方班，杜絕漏審、錯審。完善交接班，避免交接不當漏審、錯審。

3.3.3 優(yōu)化流程、系統(tǒng)更新及智能化設備的應用 確保擺藥時按匯總數(shù)量取藥品，若出現(xiàn)貼簽、擺藥差錯，結束時會發(fā)現(xiàn)數(shù)量不一致，及時找回差錯。向智能存取機中補藥時，要雙人監(jiān)督進行。制定調配規(guī)范，按規(guī)范進行調配，切勿忘記計費掃描，調配時先處理非整袋、非整支情況。很多醫(yī)療差錯均是在眾多環(huán)節(jié)中出現(xiàn)問題，經過對系統(tǒng)進行規(guī)范和改進，能在一定程度上減少或避免差錯的發(fā)生[10-12]。如何提高工作效率，減少工作差錯是PIVAS 面臨的一個新的難題，藥房自動化、信息化建設可有效提高藥品調配的效率和準確性[13]。通過借助自動化、信息化管理可減少差錯的發(fā)生，并提高效率[14]。人工審方避免不了有漏審、錯審，向醫(yī)院力爭引進醫(yī)囑審核系統(tǒng)。另外，確保PDA 網絡信號流暢。以及PIVAS 軟件系統(tǒng)及時升級，完善系統(tǒng)功能[15]。聯(lián)系PDA 工程師完善PDA 提示音，減少漏掃描的發(fā)生。定期維護智能貼簽機的模板，保證貼簽正確率。建議醫(yī)院采購熱敏標簽紙，不使用碳帶，更換標簽紙前后注意標簽編號。加強智能盤點機的使用，提高盤存準確性和效率。

3.3.4 加強藥品管理 PIVAS 二級庫藥品按系統(tǒng)分類，對藥品進行貨位碼編寫，可以更方便、準確找到藥品位置，減少差錯。智能存取機藥品按使用概率高低分配儲位，應定期更新，減少等待取藥的時間。高警示藥品、看似、聽似、冷藏、易混淆藥品貼上標識提示，取藥時應多觀察，以防取錯，可以提高效率，減少差錯[16-17]。對貴重藥品進行每日盤點，減少貴重藥品差錯的發(fā)生。對新到藥品和換包裝藥品，應及時通知部門人員熟知。

3.3.5 加強責任心，提高防范意識 靜脈用藥調配中心流程復雜，節(jié)奏快，調配量大，盡管每袋輸液經過多次核對，依然存在差錯的發(fā)生。要培養(yǎng)工作人員認真負責的工作態(tài)度，防止分散注意力，提高防范差錯意識，避免不必要的差錯發(fā)生[18]。

經過統(tǒng)計分析我院PIVAS 發(fā)生的差錯事故，制定出相應的防范措施，改進并實施。靜脈輸液的質量，關系著患者的用藥安全，為保證臨床用藥安全，促進臨床合理用藥，PIVAS 應建立質量控制小組，建立相應的規(guī)章制度和差錯防范體系，按照標準規(guī)范進行調配。