持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)提高尿毒癥腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的效果分析

石明珠

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東肇慶 526060

進(jìn)行維持性腹膜透析的患者會(huì)存在較高的營養(yǎng)不良發(fā)生率，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，大約有18%～50%的腹膜透析患者存在營養(yǎng)不良，并且其中還有6%～8%為嚴(yán)重營養(yǎng)不良[1-2]。人們往往認(rèn)為營養(yǎng)不良不會(huì)造成很大危害，但是恰恰相反，營養(yǎng)不良不僅會(huì)降低腹膜透析患者的生活質(zhì)量，還會(huì)在一定程度上增加并發(fā)癥發(fā)病率和病死率，一旦發(fā)現(xiàn)，必須給予及時(shí)有效的治療[3]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原本是在20 世紀(jì)50 年代提出的一種企業(yè)管理方法，由員工親自參與設(shè)計(jì)計(jì)劃，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的效果[4]。將這種理念經(jīng)過適當(dāng)改變運(yùn)用于醫(yī)院治療和管理，具有很好的組織過程，能提供超出人們預(yù)期的高質(zhì)量服務(wù)，給腹膜透析營養(yǎng)不良患者帶來新的治療管理方法。為了加快改善患者的營養(yǎng)狀況，我院運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)加強(qiáng)管理，結(jié)合實(shí)際情況適時(shí)改進(jìn)治療方案，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016 年6 月～2017 年6 月收治的腹膜透析尿毒癥患者66 例作為本次研究對(duì)象，并采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者均存在營養(yǎng)不良的癥狀。其中男40 例，女26 例，年齡39～75 歲，平均（67.8±6.5）歲；病程2～5年，平均（3.51±0.31）年。全體患者均順利完成研究，無失訪情況。

1.2 營養(yǎng)不良評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

具有以下特征的患者可以確診為營養(yǎng)不良[5]：（1）生化指標(biāo)：血清前蛋白＜300mg/L，血清白蛋白＜35g/L；（2）男性三頭肌皮膚皺褶厚度＜6cm，女性三頭肌皮膚皺褶厚度＜12cm；（3）Kt/V ＜2；（4）主觀綜合營養(yǎng)評(píng)估（SGA）分值＞7.5 分。

1.3 方法

兩組患者由同一腹膜透析醫(yī)療小組隨訪診治，每三個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)并記錄營養(yǎng)狀況。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用常規(guī)治療，根據(jù)每次化驗(yàn)結(jié)果和病情變化狀況給予常規(guī)藥物治療，并及時(shí)調(diào)整腹膜透析處方。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理方式，具體表現(xiàn)為：（1）選擇蛋白質(zhì)含量豐富的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶等；（2）適量攝入碳水化合物；（3）選擇攝入不飽和脂肪酸含量較高的植物油，降低膽固醇以及甘油三酯；（4）對(duì)水腫、高血壓、少尿患者嚴(yán)格控制其鹽分的攝入量；（5）適當(dāng)攝入可溶性維生素、鋅，盡量減少含磷量豐富的食物攝入。并在腹膜透析之后加用α-酮酸，補(bǔ)充透析過程中丟失的氨基酸，降低蛋白質(zhì)代謝分解，維持體內(nèi)氨平衡，預(yù)防蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。（6）每三個(gè)月對(duì)患者的人體中各主要營養(yǎng)生化指標(biāo)進(jìn)行檢測，根據(jù)各患者指標(biāo)的不同合理對(duì)患者飲食進(jìn)行調(diào)整改變。（7）對(duì)患者進(jìn)行定期的宣傳工作，開展相關(guān)知識(shí)講座，還需調(diào)動(dòng)患者的積極性，對(duì)患者的飲食控制加強(qiáng)監(jiān)督。（8）對(duì)患者生活習(xí)慣等進(jìn)行觀察，對(duì)患者的平時(shí)生活習(xí)慣、飲食內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的詢問了解，對(duì)患者錯(cuò)誤的生活習(xí)慣及不良的飲食內(nèi)容進(jìn)行勸導(dǎo)，并告知其該習(xí)慣對(duì)疾病的不利影響，并正確的告知其如何樹立良好的生活習(xí)慣與飲食。

1.4 觀察指標(biāo)

分析兩組患者護(hù)理1 年后的三頭肌皮膚皺褶厚度、血清白蛋白指標(biāo)、血清前白蛋白指標(biāo)、Kt/V 指標(biāo)變化情況[6]。對(duì)比護(hù)理前后患者的SGA 分?jǐn)?shù)（主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估法）差異，分?jǐn)?shù)越高提示患者營養(yǎng)狀況越差。SGA 評(píng)分包括體重變化、胃腸道癥狀、飲食變化、皮下脂肪消耗程度、肌肉消耗程度5 個(gè)指標(biāo)。分?jǐn)?shù)＜7.5 分，表示營養(yǎng)正常；7.5 分≤分?jǐn)?shù)≤15 分，表示輕度營養(yǎng)不良；分?jǐn)?shù)＞15 分，表示重度營養(yǎng)不良[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究中全部數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理1年后患者的營養(yǎng)狀況比較

護(hù)理一年后患者營養(yǎng)狀態(tài)中各指標(biāo)觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者護(hù)理前后的SGA分?jǐn)?shù)差異比較

研究顯示觀察組護(hù)理前后SGA 分?jǐn)?shù)下降幅度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組護(hù)理1年后患者的營養(yǎng)狀況比較（）

表1 兩組護(hù)理1年后患者的營養(yǎng)狀況比較（）

表2 兩組患者護(hù)理前后的SGA分?jǐn)?shù)差異比較（）

表2 兩組患者護(hù)理前后的SGA分?jǐn)?shù)差異比較（）

2.3 兩組患者護(hù)理前后的平均體重變化比較

研究顯示兩組患者護(hù)理前后平均體重?zé)o明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后的平均體重變化比較（，n=33）

表3 兩組患者護(hù)理前后的平均體重變化比較（，n=33）

3 討論

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理在營養(yǎng)不良患者的改善上能夠起到很大的作用，導(dǎo)致腹膜透析患者營養(yǎng)代謝異常的原因有很多，腹膜透析患者營養(yǎng)和代謝異常普遍存在，導(dǎo)致這種情況的原因十分復(fù)雜，單純通過增加能量和高蛋白食物的攝入并不能得到有效糾正，而不同個(gè)體的營養(yǎng)不良原因也并不相同[8]。老年患者的生理功能日漸衰退，長期接受腹膜透析也使食欲存在不同程度的減退，更加重了患者的營養(yǎng)不良狀況[9]。如若只是單純的增加能量，維生素和蛋白質(zhì)的攝入量不能全面糾正，這種疾病也可以叫做蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良及消耗。不同的患者由于個(gè)人身體或者其他因素的影響，通常情況下都是多數(shù)原因所致，因此臨床治療上可以從病因入手，采取不同的措施逐步診治，選用最佳的透析處方，預(yù)防并發(fā)癥和其他感染疾病的產(chǎn)生，著重實(shí)施飲食指導(dǎo)，如果一段時(shí)間后效果不明顯，可以適量給予食物添加劑，如果仍舊存在困難可以進(jìn)行腸道外的營養(yǎng)支持或者增加蛋白質(zhì)的攝入。

SGA 原本是常用于胃腸道手術(shù)患者營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的一種方式，逐漸也成為了腹膜透析患者的評(píng)估方式之一[10]。這種方法便于開展，經(jīng)濟(jì)簡單，但是并沒有考慮到內(nèi)臟的蛋白質(zhì)水平，著重的還是身體評(píng)估和各種營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。本文觀察組患者采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，在經(jīng)過了一年的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，患者三頭肌皮膚皺褶厚度，血清前白蛋白水平，Kt/V 生化指標(biāo)和血清白蛋白水平均得到了明顯改善（P＜0.05），SGA主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估分值相較于護(hù)理前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本次研究采用的是SGA 改良法，患者得到的分值越高代表自身營養(yǎng)狀況越差，改良后的SGA 包括胃腸道癥狀，并發(fā)癥情況，飲食改變，體重改變，皮下脂肪消耗，脂肪儲(chǔ)備和肌肉消耗等，若最終得分超過15 分，代表重度營養(yǎng)不良：若最終得分介于7.5～15 分之間，代表輕度營養(yǎng)不良：若最終得分小于7.5 分，代表營養(yǎng)正常。有研究證實(shí)，胃腸道癥狀會(huì)明顯的影響SGA評(píng)分，還有可能出現(xiàn)和其他營養(yǎng)指標(biāo)表現(xiàn)不一致的現(xiàn)象。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)主要是根據(jù)患者各時(shí)段不同的身體癥狀、營養(yǎng)狀況進(jìn)行改變，本文中每三月對(duì)患者進(jìn)行一次營養(yǎng)指標(biāo)檢測，并根據(jù)患者的營養(yǎng)指標(biāo)情況進(jìn)行飲食調(diào)整等措施，這種方式更加具有針對(duì)性，患者其中一項(xiàng)指標(biāo)水平超過平均值，或是另外一項(xiàng)指標(biāo)平均值過低時(shí)，對(duì)患者的飲食進(jìn)行調(diào)整可在一定程度上平穩(wěn)相應(yīng)指標(biāo)的水平。本文還對(duì)患者進(jìn)行了生活習(xí)慣等監(jiān)督工作，了解患者平常的生活習(xí)慣與飲食習(xí)慣，并對(duì)患者錯(cuò)誤或是不良的生活習(xí)慣進(jìn)行了糾正，并告知其相關(guān)的危害性，這在某種程度上可改善患者的營養(yǎng)狀況，減輕患者因錯(cuò)誤的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣造成的營養(yǎng)指標(biāo)紊亂。

科學(xué)的營養(yǎng)管理會(huì)顯著提升患者的生活質(zhì)量和生存率，有效清除體內(nèi)的尿毒癥毒素，使處于終末期腎病患者的營養(yǎng)代謝恢復(fù)正常，可是由于透析不充分，蛋白質(zhì)丟失，個(gè)體差異以及一些非透析因素的影響，部分患者仍舊會(huì)存在輕微病癥[11-12]。心腦血管疾病，感染等并發(fā)癥會(huì)影響到患者的生存質(zhì)量，甚至提升腹膜透析病死率[13-14]，所以系統(tǒng)的營養(yǎng)管理是十分重要也是十分必要的[15]。

綜上所述，臨床上通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)腹膜透析尿毒癥患者進(jìn)行管理，能有效改善患者的營養(yǎng)狀況以及長期預(yù)后，有助于提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣。