機(jī)械取栓為主的動(dòng)脈內(nèi)多模式方法治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的效果分析

申春云 高俊杰 蔡林江 陳洪恩 梁 潔 凌亞興

廣東省湛江中心人民醫(yī)院，廣東湛江 524045

現(xiàn)階段在臨床上，腦梗死是較為常見(jiàn)的一種疾病，此類疾病具有較高的致殘率與致死率，對(duì)患者身體健康和生命安全造成了嚴(yán)重威脅。據(jù)有關(guān)資料顯示[1]，及早實(shí)施血管再通有助于改善急性期腦梗死患者的預(yù)后，發(fā)病后4.5h 內(nèi)利用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓具有顯著療效。但是，通常在發(fā)病4.5h 以內(nèi)前來(lái)就診的患者數(shù)量并不多，在腦梗死患者中占據(jù)大約10%[2]。利用最重要的靜脈溶栓實(shí)現(xiàn)血管再通的大血管閉塞性腦梗死患者僅占大約4%～32%，對(duì)于患病時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)且藥物治療效果較差的大血管閉塞來(lái)講，采取機(jī)械取栓為主的動(dòng)脈內(nèi)治療方法具有顯著效果，其已經(jīng)得到相關(guān)研究的證實(shí)[3]。本次研究主要是針對(duì)本院接收的急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者采取機(jī)械取栓為主的動(dòng)脈內(nèi)多模式方法治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2017 年1 月～2018 年8 月86 例急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者納入本次試驗(yàn)中，其中男46 例，女40 例，年齡36～ 82 歲，平均（60.1±12.4）歲。按照危險(xiǎn)因素，其中42 例有高血壓病，16 例有糖尿病，28 例有心房顫動(dòng)。按照血管分布情況，其中有72 例前循環(huán)卒中患者，臨床癥狀以偏盲、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、偏癱、偏身感覺(jué)障礙等為主；14 例后循環(huán)卒中患者，臨床癥狀包括偏癱、吞咽困難、嘔吐、眼震、眩暈、意識(shí)障礙、復(fù)視、四肢癱瘓及共濟(jì)失調(diào)等。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）與我國(guó)腦血管病缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[4]；（2）年齡18～ 85 歲；（3）術(shù)前經(jīng)過(guò)NIHSS 判定后，評(píng)分在6 分以上患者；（4）首診時(shí)間為前循環(huán)在8h 以內(nèi)或者后循環(huán)在24h 以內(nèi)的患者；（5）本次試驗(yàn)所選患者均在自愿的前提下簽署了知情研究協(xié)議書；（6）經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[5]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）入院時(shí)患者各項(xiàng)生命體征及神經(jīng)缺損改善患者；（2）存在蛛網(wǎng)膜下腔出血或者伴有腦出血患者[6]；（3）伴有靜脈溶栓過(guò)敏患者；（4）存在短暫性腦缺血、靜脈竇血栓及腦血管畸形患者；（5）存在心臟、肝、腎等嚴(yán)重器官功能不全患者[7]；（6）小血管閉塞性腦梗死患者；（7）存在心理及精神疾病患者；（8）中途選擇退出患者；（9）拒絕參與本次試驗(yàn)患者。

1.2 方法

將所有符合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入至本次研究中，接診之后，立即對(duì)患者進(jìn)行頭部CT 檢查，將出血性卒中排除。與此同時(shí)，應(yīng)用全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）對(duì)責(zé)任血管進(jìn)行明確，并對(duì)側(cè)支循環(huán)建立狀況進(jìn)行評(píng)估。部分患者先開始予以靜脈溶栓治療[8]。

給予患者局部麻醉或者全身麻醉，通過(guò)Seldinger 技術(shù)對(duì)股動(dòng)脈實(shí)施穿刺操作，將6-8F 導(dǎo)管鞘置入，首先實(shí)施全腦DSA，對(duì)責(zé)任血管進(jìn)行明確，然后對(duì)側(cè)支代償情況進(jìn)行評(píng)估。在責(zé)任動(dòng)脈中置入導(dǎo)引導(dǎo)管[9]，將1000U 肝素和500mL 等滲鹽水混合，連接引導(dǎo)管持續(xù)緩慢滴注。利用微導(dǎo)絲在責(zé)任動(dòng)脈閉塞段遠(yuǎn)端置入Rebar-18 或者Rebar-27 微導(dǎo)管，通過(guò)微導(dǎo)管在閉塞段內(nèi)置入Solitaire FR（4 or 6）mm×（20 or 30）mm 或者Solitaire AB 支架，釋放之后，靜置大約3～5min，同步回撤微導(dǎo)管與支架，在必要時(shí)，進(jìn)行多次取栓，每結(jié)束1 次取栓之后，通過(guò)造影對(duì)血管是否再通進(jìn)行復(fù)查。如果取栓后，經(jīng)過(guò)造影檢查之后，血管狹窄率在70%以上，則需要進(jìn)行球囊擴(kuò)張；如果狹窄段回縮顯著或者產(chǎn)生了夾層，則需要植入支架。釋放支架后，如果患者產(chǎn)生繼發(fā)血栓或者血管壁過(guò)于粗糙，則需要通過(guò)微導(dǎo)管將替羅非班或者尿激酶注入其中，然后再次實(shí)施造影檢查，提示閉塞動(dòng)脈通暢之后，完成手術(shù)。如果操作時(shí)間在3h 以上依舊無(wú)法實(shí)現(xiàn)血管開通，則立即停止手術(shù)。術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束后予以靜脈泵入6～8mL/h 替羅非班（H20 090174；南開允公藥業(yè)有限公司；規(guī)格：12.5mg），維持時(shí)間為24h，對(duì)頭部采用CT 進(jìn)行二次檢查，24h 后，予以100mg 阿司匹林（J20 171021；拜耳醫(yī)藥保健有限公司；規(guī)格：100mg×30s）和75mg 氯吡格雷[H20 130083；賽諾菲（杭州）制藥有限公司；規(guī)格：75mg×7s]，每日1次，經(jīng)過(guò)3 周～3 個(gè)月不等的治療后，調(diào)整藥物劑量，改為阿司匹林每日100mg 或75mg 氯吡格雷單抗；術(shù)后將患者收縮壓控制在110～140mm Hg，每日入液量控制在2000～3000mL，予以30mg 依達(dá)拉奉（國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，H20080056），每日2次，靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)治療前后NIHSS 評(píng)分、總體治療效果及安全性進(jìn)行分析，完整記錄有關(guān)數(shù)據(jù)。神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用NIHSS 評(píng)分[10]，分?jǐn)?shù)越低表示神經(jīng)功能缺損越??；應(yīng)用mRS 評(píng)分對(duì)患者術(shù)后3 個(gè)月神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行判定[11]，預(yù)后良好：mRS 評(píng)分在2 分以下，預(yù)后不良：mRS 評(píng)分在3 分以上。血管再通應(yīng)用改良腦梗死溶栓試驗(yàn)（mTICI）分級(jí)進(jìn)行判定：閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)灌注則表示0 級(jí)；僅存在少量血流通過(guò)閉塞段，極少或者無(wú)灌注則表示Ⅰ級(jí)；前向血流低于50%向下游缺血區(qū)灌注表示Ⅱa 級(jí)；前向血流超出50%向下游缺血區(qū)灌注表示Ⅱb 級(jí)；前向血流向下游缺血位置全部灌注則表示Ⅲ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0 處理本次試驗(yàn)中的計(jì)量資料（）和計(jì)數(shù)資料（%），分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者NIHSS評(píng)分比較

86 例患者治療前NIHSS 評(píng)分為（16.32±5.98）分，治療后為（10.23±6.45）分，治療后NIHSS 評(píng)分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后患者NIHSS評(píng)分比較表（，分）

表1 治療前后患者NIHSS評(píng)分比較表（，分）

2.2 患者總體治療效果分析

86 例患者中，血管再通患者75 例，占87.21%；術(shù)后3 個(gè)月隨訪后，死亡患者6 例，占6.98%；80 例存活，存活率為93.02%。

2.3 患者責(zé)任血管分布及預(yù)后情況分析

86 例患者中，有63 例患者預(yù)后良好，占比為73.26%，其中1 例椎動(dòng)脈段、15 例頸內(nèi)動(dòng)脈末端、3例大腦前動(dòng)脈、9 例基底動(dòng)脈、36 例大腦中動(dòng)脈M1段；預(yù)后不良患者17 例，占比為19.77%，其中3 例頸內(nèi)動(dòng)脈末端、3 例大腦前動(dòng)脈、2 例基底動(dòng)脈和9例大腦中動(dòng)脈M1 段；6 例患者死亡，占比為6.98%，見(jiàn)表2。

表2 責(zé)任血管分布及預(yù)后情況

2.4 多因素Logistic回歸分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析可知，預(yù)后與再通級(jí)別呈正相關(guān)，預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括閉塞部位、NIHSS 評(píng)分、開通時(shí)間及ASPECT 評(píng)分，見(jiàn)表3。

3 討論

對(duì)于處于急性期的腦梗死患者來(lái)講，及早實(shí)施血管再通，也就是在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者缺血性腦組織血流灌注，有助于改善患者預(yù)后，確?；颊呱踩?。相關(guān)研究表明[12]，在患者發(fā)病4.5h 以內(nèi)予以重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓可取得顯著治療效果，但是部分患者發(fā)病時(shí)間到就診時(shí)間很難控制在4.5h 以內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致患者身體受到影響[13]。就急性缺血性卒中患者來(lái)講，靜脈溶栓橋接取栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化、遠(yuǎn)期預(yù)后、病死率、血管開通率及時(shí)間窗均較單純靜脈溶栓更優(yōu)[14]。

表3 卒中患者3個(gè)月預(yù)后影響因素Logistic回歸分析

經(jīng)過(guò)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知，給予急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者機(jī)械取栓為主的動(dòng)脈內(nèi)多模式方法治療，不僅可以加快血液循環(huán)，同時(shí)有助于患者預(yù)后的改善。本次試驗(yàn)中，有75 例患者血管再通，再通率是87.21%，術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行隨訪可知，有80 例患者存活，存活率為93.02%，其中63 例預(yù)后良好，占比73.26%。由此可見(jiàn)，將機(jī)械取栓為主的動(dòng)脈內(nèi)多模式治療方法應(yīng)用于大動(dòng)脈閉塞性卒中治療中，有助于提高患者血管再通率，而且同傳統(tǒng)靜脈溶栓相比更優(yōu)，此外，具有良好的預(yù)后和較低的死亡率[15]。

除此之外，本次試驗(yàn)6 例死亡患者中，盡管其中4 例患者血管再通狀況良好，但是在治療前后NIHSS 評(píng)分方面，未見(jiàn)明顯差異，而且存在顱內(nèi)出血現(xiàn)象，閉塞血管未再通2 例；存在大面積腦梗死患者5 例，另外1 例可能是因?yàn)榛颊甙l(fā)病時(shí)間與穿刺時(shí)間間隔較長(zhǎng)，盡管血管再通但是依舊無(wú)法改善患者預(yù)后效果。血流重建之后，伴有顱內(nèi)出血現(xiàn)象導(dǎo)致患者預(yù)后受到影響，尤其是癥狀性顱內(nèi)出血[16]。開通延遲時(shí)間越長(zhǎng)，則表示腦組織梗死現(xiàn)象越嚴(yán)重，再加之血管壁通透性提高，從而增加了再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)，提升了出血轉(zhuǎn)化等不良事件發(fā)生率。

經(jīng)過(guò)本次試驗(yàn)結(jié)果可知，經(jīng)過(guò)動(dòng)脈內(nèi)多模式介入治療后，基底動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈閉塞的再通率較高。對(duì)于大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈患者來(lái)講，機(jī)械取栓為主的動(dòng)脈內(nèi)治療效果較頸內(nèi)動(dòng)脈更優(yōu)，而且頸內(nèi)動(dòng)脈血栓具有相對(duì)低的開通率，故預(yù)后相對(duì)不理想，造成該現(xiàn)象的主要因素如下：頸內(nèi)動(dòng)脈存在較大的管徑，但是Solitaire 支架有效支撐寬度只有4～ 6mm，再加之存在較長(zhǎng)的栓塞長(zhǎng)度，使得血栓負(fù)荷量增加，所以具有較大的開通難度，但是截止到目前為止，依舊缺乏明確的血栓病理研究和發(fā)病機(jī)制研究。

經(jīng)過(guò)本次試驗(yàn)結(jié)果可知，86 例患者治療后NIHSS 評(píng)分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)過(guò)多因素Logistic回歸分析可知，血管再通級(jí)別與預(yù)后呈正比；與預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括閉塞部位、NIHSS 評(píng)分、開通時(shí)間及ASPECT 評(píng)分，如ASPECT 評(píng)分在8 分以下，則表示缺血及早期壞死區(qū)域較大，進(jìn)而對(duì)預(yù)后造成了嚴(yán)重影響。通常情況下，預(yù)后不良的病例中大約有69%為低ASPECT 評(píng)分患者，而且很多區(qū)域因?yàn)槭谴笱芏氯鸬摹?/p>

總而言之，急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死治療期間，應(yīng)用機(jī)械取栓為主的動(dòng)脈內(nèi)多模式方法治療，可有效提高血管再通率，改善患者預(yù)后。與此同時(shí)，血管再通級(jí)別與患者預(yù)后呈正比，與預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括閉塞部位、NIHSS 評(píng)分、開通時(shí)間及ASPECT 評(píng)分。由于本次試驗(yàn)存在一定的局限性，包括樣本數(shù)量較少、代表性受限等；除此之外，預(yù)后影響因素較多，如僅對(duì)閉塞動(dòng)脈開通進(jìn)行研究，則會(huì)產(chǎn)生偏差現(xiàn)象，因此需要進(jìn)一步研究和探索。